胰尾部囊状水瘤1例

米金龙 许 茜 时高峰

河北医科大学第四医院放射科 (河北 石家庄 050000)

1 病例资料

患者女性，52岁，因体检发现腹腔肿物8天而就诊，外院腹部超声示左肾与脾脏之间大小约14×10×6cm囊性包块，形态欠规则，边界清楚，内可见较多分隔。后患者寻求进一步诊治就诊于我院，门诊以“腹腔肿物”收住院。腹部查体：未见任何异常。既往“高血压病”史3年，最高180/100mmHg，口服“尼群地平片 1片/日”血压控制可。实验室检查：癌胚抗原、甲胎蛋白、铁蛋白和糖类抗原19-9均在正常范围。CT检查示胰尾部囊性密度肿块，大小约11.0×8.4×7.9cm，边缘清晰，密度均匀，CT值为5HU(图1)。MRI检查示：胰尾部巨大T1WI低信号长T2WI高信号影，边缘清楚，增强扫描无强化，DWI序列上呈低信号(图2)；MRI诊断：脾尾囊性肿物，可疑胰腺假性囊肿。手术探查所见：肿物位于胰尾与脾门间，约15×10×10cm，呈囊性，囊液清亮。打开后腹膜，将肿物充分游离，见囊肿底部与胰腺尾部融为一体，考虑囊肿来源于胰腺，脾门部存在多个囊腔，脾动、静脉穿行其间。由于肿物性质不明，不能完全除外恶性可能性，故行胰尾+脾切除术。病理大体见囊壁样组织一块，内容物已流失(图3)；镜下见囊肿壁为纤维性囊壁被覆扁平上皮(图4)，考虑囊状水瘤。脾组织未见明显异常。免疫组化：CD34(+)、Vim(+)、D2-40(+/-)，CK(-)。结合多方检查，临床最后给出诊断：胰尾部囊状水瘤。术后1个月复查，未见残留。

图1 CT轴位平扫示胰尾部囊状肿物，边界清楚，呈均匀水样密度，与胰尾关系密切。图2A-图2F MRI显示胰尾部的囊状肿物(长箭示)。图2A为轴位T1WI图像，可见肿物呈均匀低信号；图2B为轴位T2WI图像，肿物呈高信号，内可见低信号分隔；图2C为冠状位T2WI图像，清楚显示肿物位于左上腹；图2D、E分别为轴位增强动脉期及静脉期图像，可见肿物无强化，脾门一血管影(短箭示)，被肿物部分包绕；图2F为DWI图像，b=1200，肿物呈低信号。

图3 病理镜下可见囊状间隙，囊内容物已流失，纤维性囊壁被覆扁平上皮。(HE×100)图4 手术切除的肿块，内容物已流失，呈囊壁样组织一块，大小8cm×5cm×1.5cm，壁厚0.1-0.3cm。

2 讨论

囊状水瘤，又称囊状淋巴管瘤，是淋巴管瘤的一种。淋巴管瘤是一种罕见的淋巴管良性病变，常由淋巴组织的先天畸形或继发性损伤引起。根据淋巴管瘤内淋巴管扩张程度的不同，将其分为三种类型：单纯型(毛细管型)淋巴管瘤；海绵状淋巴管瘤；囊状淋巴管瘤(囊状水瘤)。其中囊状淋巴管瘤最多见，由较大的淋巴管腔隙组成，囊壁有扁平的内皮。有文献报道，囊状淋巴管瘤多见于一些疏松结缔组织内，如颈部、腋窝、腹腔及盆腔等，有利于组织结构的不断扩大、延伸，这也决定了它常生长巨大，并沿组织间隙爬行生长[1]。淋巴管瘤最常见的部位是头颈部(75%)，其次是腋窝(20%)，发生于腹部的淋巴管瘤非常罕见。腹部淋巴管瘤多数位于肠系膜区域，仅有少数发生于腹部器官。胰腺的囊状淋巴管瘤非常罕见，仅占淋巴管瘤的不到1%，仅占胰腺病变的0.2%[2]。胰腺淋巴管瘤女性多见，原因部分可能与口服避孕药对淋巴管瘤生长的促进作用有关[3]。淋巴管瘤临床上以手术切除为主，切除后复发率极低，大概只有7%[4]。术前超声、CT、MRI等影像学检查可以帮助我们诊断该病，MRI是首选的检查方法。它主要表现为体积较大囊性肿块，边界清楚，形态不规则，呈塑型性生长，囊壁菲薄，肿块内多见纤细分隔，可以位于胰腺内或胰腺外，胰体尾部多见，增强扫描无强化。

胰腺囊性淋巴管瘤在影像学上缺乏特异性，难以和胰腺的其他囊性病变鉴别开。需要鉴别的囊性病变包括胰腺真性囊肿(TPC)、假性囊肿(PP)、浆液性囊腺瘤(SCN)、粘液性囊腺瘤(MCN)、导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)等[5]。TPC呈单个囊，壁薄，无实性成分，增强扫描无强化；PP呈单房状，囊液含有蛋白和坏死碎屑等成分，密度或信号不均匀，慢性期囊壁较厚，增强扫描呈轻度延迟强化，患者常有胰腺炎、胰腺手术或外伤的病史；SCN囊肿数量常＞6枚，囊体积较小，囊肿壁相互靠近形成放射状瘢痕，常伴钙化，增强扫描时瘢痕及囊壁呈轻度延迟强化；MCN常体积较大，囊壁及分隔较厚，并伴有壁结节,增强扫描囊壁及壁结节呈中度延迟强化；IPMN表现为主胰管或分支胰管扩张，伴有壁结节，胰腺实质轻度萎缩，增强扫描囊壁及壁结节呈轻度延迟强化。胰腺的囊性淋巴管瘤术前诊断十分困难，往往需要手术切除后病理才能证实。临床工作中我们在遇到胰腺囊性病变时，特别是表现为囊壁菲薄、无强化时，应将囊性淋巴管瘤列入到需要鉴别诊断的疾病中，尤其是对于偶然发现的无症状女性患者的多分隔性病变。