肺栓塞患者256层螺旋CT肺动脉造影特征及其对预后的预测价值分析

赵琳琳 王 健 韩晓凤

河南科技大学第一附属医院 (河南 洛阳 471003)

肺栓塞(PE)在临床上较为常见，患者肺动脉及其分支受到各种外源性、内源性栓子堵塞，造成肺部循环障碍，多数患者无特异性表现，部分患者可出现呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，若不及时采取诊疗措施，患者可能发生休克甚至猝死[1]。胸部X线平片、超声心动图等检查方法的诊断价值有限，难以向临床诊断PE提供足够的有效信息[2]。而被视为PE诊断金标准的肺动脉造影检查，会对患者机体造成创伤，且检查费用相对昂贵[3]。随着CT技术的不断发展，256层螺旋CT肺动脉造影(CTPA)因具有快捷、无创、图像清晰等优势，已经成为肺动脉造影的替代检查方法，可准确显示患者肺动脉腔内情况，帮助医师直观评估PE范围和程度[4]。本研究对47例PE患者进行回顾性分析，旨在探讨256层螺旋CTPA特征及其对预后的预测价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2021年8月至2022年7月收治的47例PE患者的临床资料，其中男性25例，女性22例，年龄56～79岁，平均年龄(69.63±5.12)岁，临床表现：呼吸困难32例、咳嗽咳痰25例、心悸14例、胸痛16例、咯血6例。

纳入标准：符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》[5]中的诊断标准；首次发病；临床资料完整。排除标准：研究开展前6个月内接受过抗凝、溶栓、β1受体阻滞剂治疗者；合并原发性心、肝、肾功能不全者；合并其他肺部疾病者；存在256层螺旋CTPA禁忌证者。

1.2 方法(1)256层螺旋CTPA检查：将患者调整至仰卧位，以肺部作为重点扫描范围，调整GE Revolution 256排CT机参数，设置检查宽度为128mm×0.625mm，旋转时间为0.33s，螺距为0.99mm，层间距为0.45mm，管电流为250mA，管电压为120kV；采用双筒高压注射器向患者肘静脉注入碘普罗胺注射液(规格：100mL：76.89g碘)，注射剂量为70mL，注射速度为5mL/s，之后再注入30mL氯化钠注射液(河南科伦药业有限公司，国药准字H41023828，规格：50mL：0.45g)；对患者肺部进行容积扫描，扫描触发阈值150HU，则实施5s延迟扫描，采用曲面重建(CRP)、多平面重建(MPR)、容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)等技术处理扫描数据，完成重建；由2名经验丰富的放射科医师阅片，观察直接征象和间接征象，对于存在异议的部分，以讨论后得到的最终结果为准。(2)定量参数测定：在轴位CT图像上测量患者肺动脉直径(dPA)、右心室短轴最大径(RVSAMD)、左心室短轴最大径(LVSAMD)等CTPA定量参数，并按照“肺动脉管腔阻塞评分/155×100.00%”的公式计算CT肺动脉阻塞指数(CTPAOI)。

1.3 观察指标比较存活与死亡患者dPA、RVSAMD、LVSAMD、CTPAOI，分析预测价值。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件，计量资料以()描述，行t检验，计数资料用百分率(%)描述，行χ2检验，采用单因素与Logistic多因素回归分析，预测价值采用受试者工作特征(ROC)曲线评估，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺动脉造影特征分析47例PE患者经256层螺旋CTPA检查后，共发现受累肺动脉352支，其中134支(38.07%)位于左肺，218支(61.93%)位于右肺。对受累肺动脉的直接征象进行分析，共发现完全性闭塞95处，充盈缺损257处(中心型138处、附壁型63处、偏心型56处)。完全性闭塞表现为肺动脉完全充盈缺损，管腔内呈现低密度影，未见对比剂的高密度影(见图1)；中心型充盈缺损表现为肺动脉中心充盈缺损，管腔中心呈现低密度影，周围可见高密度对比剂(见图2)；附壁型充盈缺损表现为肺动脉中心为高密度对比剂，周围环绕充盈缺损，呈低密度影(见图3)；偏心型充盈缺损表现为肺动脉管腔一侧充盈缺损，呈低密度影，另一侧可见高密度对比剂(见图4)。对间接征象进行分析，共发现polo币征46处，肺动脉高压征22处，肺梗死灶30处，轨道征41处，马赛克征53处，肺纹理稀少32处，胸腔积液27处。polo币征表现为斑点状低密度血栓分布于充盈的高密度血管腔内(见图5)；肺动脉高压征表现为中心肺动脉的管径增宽，且与外围肺动脉不对称(见图6)；肺梗死灶表现为肺实质内边缘模糊的三角形、斑片状或大片状实变影，且增强扫描时梗死部位不会被强化(见图7)；轨道征表现为当扫描或重建层面与血栓层面平行时，可见条状血栓影分布在充盈的高密度管腔内(见图8)；马赛克征表现为透光度高的栓塞区、透光度低的非栓塞区相互嵌合，即不同密度的片状影互相镶嵌(见图9)；肺纹理稀少表现为肺部血管纹理稀疏、变细或减少，肺叶透亮度增高(见图10)；胸腔积液表现为胸腔内液体密度影像(见图11)。

图1 完全性闭塞， 图2 中心型充盈缺损，图3 附壁型充盈缺损，图4 偏心型充盈缺损，图5 polo币征， 图6 肺动脉高压征， 图7 肺梗死灶，图8 轨道征，图9 马赛克征， 图10 肺纹理稀少， 图11 胸腔积液

2.2 不同预后患者256层螺旋CTPA定量参数比较47例PE患者中，存活40例(85.11%)，死亡7例(14.89%)；与存活组比较，死亡组CTPAOI、dPA、RVSAMD更高(P＜0.05)；两组LVSAMD比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 不同预后患者256层螺旋CTPA定量参数比较

2.3 PE患者预后影响因素分析建立Logistic多因素回归模型，发现CTPAOI(OR=1.629)、dPA(OR=1.334)、RVSAMD(OR=1.475)是影响PE患者预后的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表2 PE患者预后影响因素分析

2.4 PE患者预后预测模型的构建及预测价值分析以CTPAOI为X1，dPA为X2，RVSAMD为X3，构建PE患者预后预测模型，利用ROC曲线进行内部验证，结果显示，模型预测预后的曲线下面积为0.807(95%CI：0.675～0.894)，灵敏度为0.857，特异度为0.733。

3 讨论

PE的致残率和致死率均较高，且具有预后凶险的特点，该病多由静脉系统或右心血栓引起，患者静脉中的血栓发生脱落，并随血流循环转移到肺部血管，继而阻碍肺循环功能，威胁患者生命安全[6-7]。PE主要累及肺脏，大面积栓塞可诱发右心衰竭、肺组织坏死等并发症，加PE的临床表现多样，在对患者进行诊断时，易与其他心脏或肺部基础疾病混淆，存在漏诊、误诊风险，会延误患者治疗时机，影响其预后情况[8-9]。

临床上用于诊断PE的检查方法包括胸部X光片、肺动脉造影、超声检查等，但均存在一定局限性，难以较好地满足临床需求[10]。随着CT技术的发展，人们将CTPA检查应用到PE诊断中，经静脉向患者血管内注入对比剂，对比剂可借助血液循环流入患者肺动脉及其分支，再使用CT扫描成像，能够直观反映患者肺动脉栓塞情况[11-12]。相较于传统64排螺旋CT，256层螺旋CT具有更高的时间、空间、密度分辨率，将其用于CTPA检查，可减少伪影干扰，提高图像质量[13]。对256层螺旋CTPA检查得到的数据进行重建处理，可帮助医师从多方位、多角度了解患者肺动脉栓塞及病变情况，提高诊断准确性[14]。

本研究结果显示，47例PE患者共发现受累肺动脉352支，其中134支位于左肺(38.07%)，218支位于右肺(61.93%)，直接征象显示完全性闭塞95处，充盈缺损257处(中心型138处、附壁型63处、偏心型56处)。提示256层螺旋CTPA能够清晰反映患者PE类型，帮助医师了解血管腔内充盈缺损情况，及时准确地作出诊断。本研究中，共发现间接征象251处，其中polo币征46处，肺动脉高压征22处，肺梗死灶30处，轨道征41处，马赛克征53处，肺纹理稀少32处，胸腔积液27处。提示256层螺旋CTPA能够清晰显示患者肺内血流灌注情况，帮助医师发现肺梗死灶、肺动脉高压征等征象，且可反映患者肺动脉内栓子的形态、大小、密度等，使其以polo币征、轨道征等征象呈现，为PE诊断提供更多参考[15]。

蒲先智等[16]对200例中心PE患者进行回顾性分析，发现住院期间死亡患者的CTPAOI、dPA、RVSAMD相较于存活患者更大，上述指标增加是中心PE患者死亡的危险因素。本研究结果显示，47例PE患者中存活40例(85.11%)，死亡7例(14.89%)，死亡组CTPAOI、dPA、RVSAMD与存活组比较，前者更高；Logistic多因素分析结果显示，CTPAOI(OR=1.629)、dPA(OR=1.334)、RVSAMD(OR=1.475)是影响PE患者预后的独立危险因素，这与既往研究结果基本一致。CTPAOI越高，提示PE患者肺动脉栓塞程度越严重，会对肺循环产生更大影响，严重危害患者肺功能，升高其死亡风险[17]；dPA增大，提示PE患者存在肺动脉高压，可累及心脏、肺血管等部位，甚至危害全身各个系统，严重影响患者预后[18]；RVSAMD增大，提示PE患者的病情已经累及右心功能，会影响全身血流灌注，不利于患者良好预后。此外，模型预测预后的曲线下面积为0.807(95%CI：0.675～0.894)，提示上述指标能够准确预测PE患者预后情况，可辅助医师筛查高危风险患者，以便于及时采取相应措施。

综上所述，256层螺旋CTPA可清晰显示PE患者的直接征象和间接征象，对CTPAOI、dPA、RVSAMD等CTPA定量参数进行测量，构建模型能够为患者预后情况提供重要预测价值。