《女科证治准绳》辨治妇人癥瘕用药规律探析❋

杨 磊,韩 桢,迟浩然,刘红梅,刘寨华△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;2.青岛市妇女儿童医院,山东青岛 266011)

妇人癥瘕为中医病证名,是以妇女下腹部有结块,或有疼痛,或胀或满,甚或阴道出血为主要表现的疾病[1]。其病证表现类似于现代医学的女性生殖系统肿瘤、盆腔炎性包块、卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)等引起的盆腔肿块[2]。妇人癥瘕的概念界定在古代文献中并不明确,常与积聚、肠覃、石瘕、食癥、痃、癖、疝、血瘕等一并出现,涵义并非专指妇科肿瘤。而《女科证治准绳·卷之三》曰“若夫七癥八瘕,则妇人居多”[3]211。癥瘕多用于女子的说法首见于《女科证治准绳》[4],之后的《医读》《景岳全书》《苍生司命》等均认同[5]。《女科证治准绳》为明代王肯堂撰写的一部妇科专著,内容汇集明以前的妇科学术成就。对书中用药规律进行分析总结,对研究古代辨治妇人癥瘕具有一定的临床价值及参考意义。

《女科证治准绳》中关于妇人癥瘕的论述主要在卷之三、卷之四和卷之五三部分。其方剂记载完备,内容论述较为翔实。本文以《女科证治准绳》中收录的55首妇人癥瘕方剂为主要研究内容,运用频数统计、关联规则和聚类分析等数据挖掘方法,对其中治疗妇人癥瘕的方药进行规律分析,以期为临床妇科肿瘤的治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

《女科证治准绳》中收录的妇人癥瘕方剂。

1.2 纳入标准

《女科证治准绳·卷之三·杂证门下·积聚癥瘕》部分、《女科证治准绳·卷之四·胎前门·积聚》部分和《女科证治准绳·卷之五·产后门·积聚》部分中记载收录的方剂,选择其中主治明确且方药组成完备的方剂。

1.3 排除标准

只有方名没有药物组成的方剂;异名同方的方剂;重复收录的方剂。

1.4 方剂筛选

经筛选,《女科证治准绳》中妇人癥瘕方剂总数为55首。其中,卷之三方剂较多,主要为通治诸积方剂和七癥八瘕等方剂;卷之四内容较少,只有一首方剂;卷之五多为产后方,有方无名较多,为10首,具体方剂分布见表1。

1.5 中药规范化处理

参照《中华人民共和国药典》(2020版)、《中药学》(普通高等教育“十二五”国家级规划教材),对收录的方剂中药进行规范化处理。如京三菱规范为三棱;“鸡胵中黄膜”规范为鸡内金;乌贼鱼骨规范为海螵蛸;诃梨勒规范为诃子;棠球子规范为山楂;缩砂规范为砂仁;蘹香规范为小茴香;消石、川朴统一为芒硝;官桂、桂心、辣桂统一为肉桂等;同时剔除童便、细墨、雄雀粪、土等现代不用或少用的药物。

1.6 数据分析

运用Excel软件对规范好的方药进行信息录入与频数统计,统计《女科证治准绳》治疗妇人癥瘕的用药分类、高频中药及性味归经等基本特征;运用SPSS modeler 18.0软件进行关联规则分析;运用SPSS statistics 21.0软件对妇人癥瘕高频中药进行系统聚类分析。

2 结果

2.1 用药频次分析

在收录的55首方剂中,涉及中药109味,累计频次382次,平均每味中药使用频次大约为4次。排除用药频次4次以下的低频药物,剩余的32味高频中药见表2,频次最高为大黄,其次为肉桂、当归、三棱、桃仁、木香、莪术、干姜等。

表2 《女科证治准绳》妇人癥瘕高频用药

根据《中药学》(普通高等教育“十二五”国家级规划教材)对收录的中药进行分类,统计得19类中药。其中显示活血化瘀药最多,补虚药、温里药次之。详见表3。

表3 《女科证治准绳》妇人癥瘕用药分类

2.2 用药性味归经分析

对《女科证治准绳》中55首方剂进行性味归经频数统计,得出妇人癥瘕用药药性多温,药味多辛,归经以脾经、肝经为主。见图1,图2,图3。

图1 《女科证治准绳》妇人癥瘕药性统计

图2 《女科证治准绳》妇人癥瘕药味统计

图3 《女科证治准绳》妇人癥瘕归经统计

2.3 药物关联性分析

运用SPSS Modeler18.0软件进行关联规则分析,发现肉桂与当归、肉桂与大黄的关联性最强,三棱与莪术的关联性次之,见图4;在最大前项数2,最低支持度15%,最小置信度60%的条件下,得出36条核心药组,见表4。

图4 《女科证治准绳》妇人癥瘕药物关联网络图

表4 《女科证治准绳》妇人癥瘕药物关联规则结果

2.4 药物聚类分析

对妇人癥瘕32味高频药物进行系统聚类分析,相应树状图见图5。将其分为5类药组,具体见表5。

图5 《女科证治准绳》妇人癥瘕高频药物聚类分析树状图

表5 《女科证治准绳》妇人癥瘕高频药物聚类分析药组

3 讨论

通过对《女科证治准绳》中妇人癥瘕的用药规律进行分析,总结得出其治疗妇人癥瘕攻补兼施,主要体现在三方面:调气血,化积冷,重补虚。

3.1 调气血

明代李梴《医学入门》曰“癥瘕冷热都是瘀……善治癥瘕者,调其气而破其血”[6]。调理气血是治疗妇人癥瘕的主要治则之一。妇人癥瘕的方药统计显示,活血化瘀药和理气药频次很高,其中活血化瘀药出现频次最高,高达75次。妇人癥瘕涉及的方药中,其性味多辛、温,归经以脾、肝经为主,辛以升散,温以通行,脾生气血,肝调气血,妇人癥瘕的方药使用频次凸显了调理气血治疗妇人癥瘕的作用。

妇人癥瘕的核心病机为气机阻滞,瘀血内结。当今以见的妇科肿瘤,既已形成有形实邪,必有血瘀的病理基础,而气血相随,血瘀必兼气滞,气血阻滞是妇人癥瘕形成的核心病机。《女科证治准绳》指出“妇人痃癖癥瘕,大抵因饮食起居七情失宜,亏损脏腑,气血乖违,阴络受伤,循行失度所致”[3]212。女子多郁、多思、多怒,情志不和,或饮食起居失宜,气机乖戾,气病及血,气滞血行不畅,结滞小腹胞宫,形成癥瘕肿块。

《女科证治准绳》妇人癥瘕的聚类分析可见,C3药组(鳖甲、赤芍、当归、川芎、芫花、干漆、木香、槟榔、莪术、青皮、三棱、丁香、枳壳、肉桂、厚朴、没药、郁李仁)多破气调血,消癥化积,该药组以香棱丸为基础方破气行滞,再配以赤芍、当归、川芎、没药等调血散瘀之品,以奏调理气血,消减癥积之力。在妇人癥瘕关联规则分析中,三棱与莪术构成强有力药对。三棱、莪术功效均破血行气,消积止痛[7]。三棱更善破血中之气,莪术更专破气中之血。《医学衷中参西录》曰两者“性皆微温。为化瘀血之要药。以治男子痃癖,女子癥瘕,月闭不通,性非猛烈而建功甚速”[8]313。《本草正义》亦曰“三棱亦下气行血、破积消癖猛将,故恒与蓬术并辔而行。但产于湿地,温性较减,则与蓬术互为调济”[9]242。古方中三棱、莪术常相互配伍,以增破血行气,消癥化积之效。《女科证治准绳》中除香棱丸外,还有以三棱、莪术为君的三棱煎,可治一切积聚癥瘕。现代研究证明,三棱与莪术合用有明显的抗肿瘤作用,尤其对子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病疗效显著,它们可以通过改变子宫肌瘤的结构、调节内分泌激素紊乱、改变病理组织学、降低雌二醇和孕酮含量等防治子宫肌瘤,通过下调卵巢组织内的免疫球蛋白、肿瘤坏死因子-α含量防治卵巢囊肿[10]。

《女科证治准绳》治疗妇人癥瘕的高频用药中,频次最高为大黄。《证类本草》曰“大黄推陈致新,其效最神”[11]308“主下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚……女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结”[11]307。《女科证治准绳》大黄使用多为生用或炒用,大黄炒用可活血化瘀以致新[12],大黄生用可荡涤攻积以推陈。生用大黄多见于七癥八瘕等方剂之中。七癥八瘕之名为隋唐时期医家对癥瘕积聚类疾病的分类,但因其分类过于繁琐或命名系于偶然,至明清时期,诸多医家如陈无择、张景岳、武之望、陈素庵等提出异议。《陈素庵妇科补解》言“不必琐屑分七癥八瘕、五积六聚之名”[13]。他们认为七癥八瘕不必繁琐细分,并强调从繁至简,以气血论治[14]。后世医家逐渐摆脱这种机械划分思维,直至今日,因七癥八瘕概念于临床并无普遍指导意义,现已不用[15-16]。《女科证治准绳》妇人癥瘕关联规则分析发现,大黄与肉桂关联性最强。大黄苦寒,肉桂辛热,肉桂的辛热之性可制约大黄的苦寒之性,两者一寒一热,张锡纯曰两者并用“则寒热相济,性归和平”[8]301。陈嘉倩等[17]通过对中医方剂数据库中7 226首含大黄的古方进行文本数据挖掘,发现古方中大黄常配伍肉桂、当归等中药以发挥其逐瘀通经之效。

3.2 化积冷

在《女科证治准绳》治疗妇人癥瘕的所有方药统计中,其药性频数最高为温,药物归类中温里药与补虚药平齐,且高频药物如当归、肉桂、三棱、莪术、干姜、木香等均以温寓消、寓通。聚类分析中的C5药组(细辛、大皂角、花椒、干姜、吴茱萸)更为一派辛温之品,该药组以皂荚散为基础方,用干姜、吴茱萸加大温热之性,以行温经化痰消癥积之效。温药不仅化积冷,还可化瘀化湿,从多方面消癥化积。现代研究证实,温里药治疗肿瘤确有疗效,它们可以逐步改善肿瘤组织的缺血缺氧环境,破坏肿瘤组织赖以生存的环境,它们通过阻滞肿瘤细胞增殖周期、诱导细胞凋亡、增强机体免疫力等途径抗瘤消瘤[21]。

3.3 重补虚

《女科证治准绳》治妇人癥瘕方药中,补虚药的比例位居第二,充分体现其重视补虚的思想。如书中阐释“养正积自除,必先调养,使荣卫充实,若不消散,方可议下,但除之不以渐则必有颠覆之害”[3]212。女子以血为本[22],妇人一生中的经、孕、产、乳都离不开营血的充沛调和,而血以载气,气血荣卫充盛调和是防治妇科疾病的前提。当经孕产乳不当,房劳产育过多,或先天禀赋不足,后天乏源中虚,均会导致精血损耗,气血亏虚,虚以生邪,无虚“邪”不至,无虚“邪”不成,气血荣卫亏虚为机体后续癥瘕的形成奠定病理基础[23]。而临床上被诊断为妇科肿瘤的患者,又多有阴道出血或经血不规律的症状表现,这样更会进一步损耗血气,使得气血荣卫愈加亏虚。

《女科证治准绳》妇人癥瘕用药中补虚药当归的频次很高,且在关联规则分析中更与肉桂形成核心药对。当归补血活血,清代张山雷《本草正义·卷之五》曰“当归补血,于理最纯”“主癥瘕肠胃冷”[9]209。肉桂下通血脉,调和荣气。明代缪希雍《神农本草经疏》认为肉桂“破痃癖癥瘕,消瘀血”[24]280“得朴硝、当归,下死胎”[24]282。《女科证治准绳》中的妇人癥瘕诸多方剂均以当归肉桂合用,以行其补血、活血、下血,祛癥积之效,如穿山甲散、乌药散、调荣汤、麝香丸、葱白散、当归散、干漆散、硇砂丸、桂心丸等。当归质润,肉桂辛热,当归得肉桂辛热之性,气血鼓舞,其补血活血之力加强;肉桂得当归质润之性,可防止其辛燥伤血。现代药理证明,当归肉桂合用可以扩张周围血管,促进局部血液循环,改善微循环,有消炎和消肿作用[25]。杨祖贻等[26]通过实验证实当归肉桂配伍可提高具有增加冠状动脉血流量、抗血小板凝集、抗血栓形成等作用的阿魏酸含量的生物利用度。

综上所述,《女科证治准绳》中妇人癥瘕用药攻补兼施,主要以调气血、化积冷和重补虚为主。临证可参考先贤经验用于妇科肿瘤。整体要通调气血,以三棱、莪术为主要药对,根据气与血瘀滞的不同程度调气破血。遣方中不忘补虚,强调当归肉桂相伍可补血调血下血祛癥积。因癥瘕多为阴邪,要注意方剂整体药性偏温,可根据不同临证表现配伍适当温药以化积冷消癥积[27]。本研究基于数据挖掘方法对《女科证治准绳》中记载的妇人癥瘕方药进行分析,初步挖掘、总结其方药规律,力求为中医临床治疗本病提供一定的参考与借鉴。