急性胃肠损伤的中西医治疗进展*

张天译 高万朋 王 邈 刘 倩

急性胃肠功能损伤(Acute gastrointestinal functioninjury,AGI)是一种胃肠道急性病理改变,常继发创伤、烧伤、休克和其他全身性病变,以胃肠道黏膜损害、运动及屏障功能障碍为主要特点。此病作为多器官功能障碍(Multipleorgan dysfunctionsyndrome,MODS)的一部分,可导致呕吐、胃潴留、腹泻、消化道出血、喂养不耐受、肠梗阻,甚至引发腹腔间隔室综合征等[1]。2012年欧洲重症监护医学学会(ESICM)腹部问题工作组(WGAP)对危重症患者的AGI 进行了定义和分级[2]。该病是危重症患者的常见并发症,多项临床研究证实,超过60%的危重症患者会发生胃肠道损伤[3]。并且通过临床研究还认识到胃肠道不仅是脓毒症、多器官功能障碍综合征的靶器官,也是损伤的激发器官[4]。因此,AGI在危重疾病诊治中越来越受到重视,成为许多重症医学研究者的研究方向,是预防和治疗脓毒症、MODS的关键环节之一。结合中西医对于AGI的诊治方法总结如下。

1 西医诊疗概况

1.1 临床表现AGI主要的临床症状包括呕吐、反流等腹内高压,胃潴留,腹泻,消化道出血,下消化道麻痹,肠管扩张以及食物不耐受综合征等。

1.2 急性胃肠损伤的生物学标志物介于对胃肠功能损伤及治疗的研究,需要寻找生物学标志物来作为评价指标。

二胺氧化酶(DAO)主要分布于小肠黏膜绒毛尖端,是组胺代谢的主要酶,是反应小肠黏膜完整性和成熟度的指标,可用于评估炎症性肠疾病的小肠损伤及急性的肠系膜缺血[5-7]。另一项研究中,DAO水平在重症胰腺炎中明显上升,与胃肠道功能障碍及疾病严重程度相关,可作为评估胃肠道黏膜屏障功能的指标[8]。

瓜氨酸主要在小肠上皮细胞合成,受肠谷氨酰胺代谢的终产物产生的一种氨基酸,目前研究认为,瓜氨酸水平能够根据肠道功能的状态而改变,在肠黏膜萎缩的情况下,其浓度与肠功能状态有关,因此可以作为胃肠道功能的良好指标[9-11]。

肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)主要存在于肠道绒毛顶端的成熟细胞胞质中,在肠道发生缺血、缺氧等损伤时,IFABP经毛细血管及淋巴管释放入血,能够反映肠道缺血及黏膜损伤的指标[12]。

D-乳酸是细菌发酵的代谢产物,能够反映肠黏膜的通透性。因人体内不具有对D-乳酸快速代谢的酶系统,因此,肠道黏膜损伤时,早期血浆中D-乳酸即可升高[12]。

内毒素在正常人群体内含量较低,可自行排出体外,但在胃肠道黏膜缺血、坏死,黏膜屏障被破坏时,大量内毒素可释放入血,能够反映患者胃肠功能损伤的严重程度,因此检测内毒素水平对临床治疗和预后评估有一定意义[13]。此外还有一些血清标志物如三叶因子家族、紧密连接蛋白、谷胱甘肽S转移酶等也有相关研究,与胃肠功能损伤有相关性。虽然研究的标志物较多,在胃肠道功能损伤也都能捕捉到标志物的相应变化,但因胃肠道损伤机制十分复杂,与肠外器官功能之间影响较多,缺乏明确、有效、可靠的评判指标,寻找有效、灵敏的检测指标意义重大。

1.3 发病机制供血供氧不足导致的胃肠黏膜损伤。在机体缺血的情况下,为保持心、脑等重要脏器的血供,内脏包括胃肠道黏膜毛细血管收缩,肠黏膜长时间处于低灌注状态而受损[14]。再灌注时,刺激强烈的全身炎症反应加剧损伤,组织微循环坏死、凋亡[15]。脓毒血症中胃肠道血管床的横断面积会增加,导致黏膜表面缺氧,上皮细胞坏死。

肠黏膜通透性增高[16]。机体受到过度炎症反应、应激、自主神经功能紊乱等会造成胃肠道神经功能减弱、蠕动紊乱、消化吸收功能不良,致胃黏膜通透性增加,加重胃肠黏膜损伤。机体在病理状态下产生的乳酸堆积、肿瘤坏死因子、血小板激活因子、内毒素、白介素、一氧化氮等代谢产物或炎症因子的异常均可使黏膜通透性增高[17-19]。

胃肠黏膜上皮再生能力下降。长期禁食状态或营养不足,缺少食物和消化道激素的刺激,肠绒毛失用性萎缩,黏膜更新和修复能力降低。同时胃酸、胆汁、蛋白酶及溶菌酶分泌减少,肠液杀菌力减弱,致病菌繁殖增强,可导致细菌易位[15,20]。

1.4 治疗主要是纠正原发疾病,控制感染,祛除胃肠道的梗阻、麻痹及其他诱因,同时根据胃肠道功能损伤的不同特点和表现给予针对性处理[21]。

2012年欧洲重症监护医学学会急性胃肠损伤共识将AGI分4级,并分别给予相应处理方案[2]。Ⅰ级:有发生胃肠功能障碍或衰竭的风险(指胃肠道功能部分受损)。治疗:全身情况在逐渐改善,给予静脉补液,尽早给予肠内营养,减少应用损伤胃肠动力的药物,不需给予针对胃肠道的治疗。Ⅱ级:胃肠功能不全(胃肠道的消化吸收功能紊乱,导致营养不足,但还没有影响到全身)。治疗:给予促胃肠动力药物、肠内营养、减轻腹腔内高压等措施。Ⅲ级:胃肠功能衰竭(经干预治疗后仍不能恢复,全身情况不能得到改善)。治疗:排除未诊断的其他腹腔疾病如胆囊炎、腹膜炎等,给予监测和治疗腹腔内高压;停用可导致胃肠道麻痹的药物;避免早期肠外营养,以防止增加院内感染率;可试探性少量给予肠内营养。Ⅳ级:胃肠功能衰竭,并严重影响其他脏器功能(发展为危及生命的因素,伴有多脏器功能不全和休克)。治疗:此阶段保守治疗无效,需剖腹探查手术或其他急救处理(如应用结肠镜行结肠减压)。

2 中医诊疗概况

2.1 病名病位中医学中尚无“急性胃肠损伤”的病名,但根据此病的临床表现及特点可归属于“痞满、腹胀、反胃、肠痹、便血”等胃肠病证范畴[21,22]。病位主要在脾胃,与心、肝、肺、肾、大肠、小肠关系密切。

2.2 病因病机此病病因主要为脾胃虚弱,暴病伤脾。此病病机较复杂,汪晓奕[22]认为此病由气机逆乱、热毒蕴结、久病体虚、外邪损伤等因素造成,初期以“热毒、血瘀”的邪实为主;中后期以“脾胃气虚”的本虚为主。高天野等[21]认为病机主要为脾胃升降失常,与肝失疏泄,肾失关约相关。高薇薇等[23]同样认为病机主要是气机逆乱、脾胃功能失调。方晓磊等[24]认为急性胃肠损伤多表现为阳气受损,以气虚、血瘀、阳虚为多。总体来说,基本病机一致,均为脾胃升降失常、气机逆乱,本质是本虚标实。

脾胃为“后天之本,气血生化之源”。脾主运化,胃主受纳,若脾胃功能减退,则无以运化水谷精微,导致小肠泌清别浊和大肠通降的功能异常,可出现食欲不振、痞满、腹胀、便溏等,以致乏力懒言、消瘦等症。脾主升清,脾气升,则水谷精微得以输布,胃主降浊,胃气降,则水谷及糟粕得以下行,《临证指南医案》云:“脾宜升则健,胃宜降则和”。若脾胃功能异常,升降失衡,水谷无以运化,气血生化无源,可出现乏力、消瘦、眩晕等症状。脾主统血,统摄血液循行于脉中,不至溢于脉外,若脾胃功能减退,则可出现便血、尿血等各种出血类病症。从中医学角度能很好地解释胃肠功能损伤后出现的诸症,并应用调理脾胃的方法恢复胃肠功能,改善临床症状,从而为改善患者状态,为原发疾病的治疗及恢复打基础。《脾胃论》云:“胃为谷之海,饮食入胃,而先输脾归肺……以养周身”“脾胃既和,谷气上升,春夏令行,故其人寿……脾胃不和,谷气下流,收藏之令行,故其人夭。脾胃和则健,不和则夭”。充分说明了脾胃功能正常则可令水谷精微运输到全身以维持机体正常生理功能,脾胃功能失调则影响气血化生,从而影响健康甚至生命。

2.3 辨证分型赵胜等[25]认为急性胃肠功能衰竭可分为热毒型、血瘀型、湿热型、气虚型等几种常见类型。王益斐等[26]将166例严重脓毒症AGI患者参照中医诊断学辨证为气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱、湿热内蕴4型。其中以脾胃虚弱型最多,其次为气机阻滞、湿热内蕴和气滞血瘀等证型。

2.4 治疗

2.4.1 中药汤剂治疗许多学者认为AGI为脾胃气机失调、脏腑内结,故予宣畅气机、通腑泄热之法[27,28]。黄封黎等[29]运用宣脾通腑方治疗危重症患者出现的急性胃肠损伤,补气与理气药同用,令补而不滞、理而不虚,从而改善胃肠道功能。张志光[30]在中西医结合治疗重症患者胃肠功能损伤的对照研究中表明,大承气汤配合西药治疗有明显优势,能降低MODS发生率,改善其临床症状及预后。其他研究也证实大承气汤可以加快胃肠道蠕动,使胃肠黏膜加快修复,从而恢复黏膜屏障功能,提升机体免疫调节功能,降低胃出血及腹胀发生几率[31]。但方晓磊等[24]认为危重证患者阳气受损,以虚证和虚实夹杂证为主,一概使用通腑泻热法,可能伤及正气,加重病情,当使用温下法,代表方剂有:温脾汤、大黄附子汤和三物备急丸。夏国莲等[32]运用益气健脾法治疗脾胃虚弱型危重症患者的急性胃肠损伤,能降低APACHE-Ⅱ评分及AGI评分,降低炎症指标(如白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原),改善胃肠黏膜屏障功能指标(如二胺氧化酶、D-乳酸),提高临床疗效。汪霞[33]运用四君子汤加减治疗功能性胃肠疾病临床疗效显著,有助于加快临床症状的改善。牛素平等[34]通过对照试验表明,四君子汤能改善持续性炎症-免疫抑制分解代谢综合征(PICS)脾虚型患者的临床症状。药理学家利用药理模型发现四君子汤能从整体上调节胃肠道功能,具有调节胃肠活动、调节激素水平和对抗黏膜损伤的药理作用[35-37]。

2.4.2 针灸治疗针刺治疗可以刺激经络腧穴,调和脏腑阴阳,疏通气机。现代研究表明,针刺腧穴可以改变脑肠肽(BGP)水平,BGP可通过控制炎症、修复胃肠黏膜、调节胃肠动力,达到改善胃肠道症状的效果。且针刺治疗操作简单,对于不能进食、吞咽困难、呕吐等口服药物困难的危重症患者更加方便易行[38]。

2.4.3 穴位贴敷治疗陈红等[39]认为脓毒症胃肠功能障碍的病机为脾阳虚,应用肉桂粉穴位贴敷,温运脾胃、助阳益气,使中焦气机调畅,小肠分清泌浊,大肠传导正常,从而改善胃肠功能障碍的症状。穴位贴敷主要通过经络穴位和生物波两大效应发挥作用,控制炎症反应,降低MODS发生率。

2.4.4 中药灌肠治疗高薇薇等[40]认为急性胃肠功能障碍患者以气阴两虚为主,气虚无以传导糟粕,停于体内,瘀久化热,耗损阴液,选用增液通腑逐瘀方,通过“通腑攻下”之法,可养阴增液、润肠通便,配合清热解毒、活血通络。攻下类药物具有促进胃肠道蠕动、清除内毒素、调节胃肠道激素水平、改善肠道血液循环等作用,能减轻肠内营养不耐受,控制炎症反应,改善临床症状。同时对于腹痛呕吐、持续胃肠减压、禁食或术后不宜口服药物等危重症患者,中药灌肠更易执行。

3 讨论

AGI在危重症的发展过程中占有重要地位。目前研究认为,胃肠功能损伤与脓毒症、多发伤等危重症关系密切,既可以作为全身炎症反应综合征的始动器官,导致脓毒症,又是危重症损伤的受累器官。如胃肠道可以通过肠道机械屏障损伤,引起细菌易位,同时激活免疫屏障,形成大量炎症因子,最终引起脓毒症、MODS等。而脓毒症可以通过炎症反应、缺血缺氧、营养不足等导致肠黏膜损伤、胃肠道功能障碍。因此急性胃肠功能损伤的发生,往往提示病情加重或预后不良,需要尽快的干预治疗,提高临床重视[41,42]。

中西医方面均十分重视胃肠道的临床功能及损伤的影响,中医认为脾胃为后天之本,“得胃气则生,失胃气则死”,脾胃功能失调对人体五脏六腑、气血津液均会产生很大的影响,延迟疾病恢复或导致疾病进展,因此,治疗胃肠功能损伤、恢复胃肠道正常功能十分重要。综上所述,中西医的治疗虽方式用药不同,但有其共同特点,西医治疗保证胃肠道的通畅,改善胃肠环境,恢复胃肠功能,与中医调畅气机同理,因此,中西医治疗方式可取长补短,结合应用,如肠外营养支持可保证患者基础能量供应,而中药汤剂可改善胃肠功能,针对危重症患者各阶段不同情况,采取适当的手段,共同应对急性胃肠功能损伤,尽快改善以逆转病情。虽然中西医都开始重视危重患者胃肠功能损伤的诊治,但实际的治疗效果还存在不足,胃肠功能损伤的生物学标志物还在不断探索发现中,需要可靠的生物学标志能清晰地对胃肠功能损伤情况进行评价和分级。中医药的疗效尚缺乏评价标准,作用机制和靶点也不明确,但中医药独特的理论体系,对胃肠功能改善效果毋庸置疑,且治疗手段多样,值得进一步深入研究。