高龄新冠病毒感染（重型）合并基础肺病1 例

董立硕，李修洋，孙阿茹，张亚洁，薛崇祥，郭杏林，朱 蔚，马骏骐*

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.新疆医科大学附属中医医院，乌鲁木齐 830000；4.北京中医药大学，北京 100029；5.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；6.中国人民解放军联勤保障部队第九四二医院，银川 750004）

新型冠状病毒流行病学调查显示，所有人群对新型冠状病毒均易感，老年人免疫功能弱，为新型冠状病毒感染（以下简称新冠感染）的高危人群，同时重型患者以老年人居多[1]。一旦发展为重型或危重型，救治难度显著增加，死亡风险也明显升高。呼吸道病毒感染是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）急性加重的重要诱因，防治新型冠状病毒，对治疗COPD 具有积极作用[2]。COPD 和支气管哮喘作为人群最常见的慢性气道炎症性疾病，流行病学调查表明新冠感染合并慢性气道炎症性疾病，患者预后较差[3]。对于合并基础肺病的老年患者，在西医学抗感染、对症治疗的基础上，中医学方面根据临床表现和发病特点辨疫病的分期，结合体质和地域差异因素，辨证施治，提高机体的抗病能力，祛邪外出。本病例在常规西医治疗的基础上，以寒湿疫为指导，采用宣肺化痰、益气养阴、滋补肝肾法，治疗高龄新冠感染合并基础肺病，取得较好疗效，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，93 岁，2022 年11 月3 日初诊。主诉：咳痰喘反复发作30 余年，加重伴发热11 日。患者及家属诉反复咳嗽、咳痰，伴或不伴气喘30 余年，每逢冬春交替或外感而发，曾多次在当地医院就诊，门诊予以对症处理（具体不详）后，症状可好转，故未予重视。此后以上病情间断反复，曾多次于当地医院住院治疗，明确诊断为COPD，予以对症治疗后好转出院，出院后长期家庭氧疗，间断吸入“噻托溴铵喷雾剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂”治疗，病情控制尚可。患者于2022年10月24日出现发热，体温38℃，气喘气憋。10 月29 日社区新冠核酸筛查提示核酸阳性，患者气喘气憋明显，痰不易咳出。11 月3 日收治新疆某定点医院。患者既往有肺结核，社区获得性肺炎，心律失常，阵发性房颤病史1 年，曾服用利伐沙班片、美托洛尔缓释片抗血栓、抗心律失常。刻下症见：神志清，精神欠振，咳嗽、咳痰，咽痛，发热，体温38.1℃，气喘气憋，食欲下降，恶心呕吐，周身乏力，双下肢尤甚，纳少，夜寐欠安，小便频，大便偏干。舌质红，苔微腻，脉细数。

实验室检查：血红蛋白（Hb）90 g/L，白细胞计数（WBC）8.72×109/L，中性粒细胞绝对值（N）5.52×109/L，淋巴细胞百分比（L）2.1×109/L。C 反应蛋白（CRP）：169.5 mg/L；降钙素原（PCT）0.19 ng/mL；白介素-6（IL-6）117.5 pg/mL。动脉血气分析：二氧化碳分压（PCO2）32.8 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），氧分压（PO2）108 mm Hg，动脉血红蛋白浓度（ctHB）10.5 g/dL。胸部CT 结果示：双肺符合新冠感染，符合慢支伴右肺上叶纤维病变，双侧胸膜增厚，双肺部分间质纤维化改变，双肺多发纤维结节，右肺动脉干增宽，主动脉硬化。入院西医诊断为慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重；新型冠状病毒感染（中型）；心律失常、心房颤动。给予间断俯卧位通气，面罩吸氧8 ～10 L/min（SpO2：92%～95%）；基础病治疗：利伐沙班片20 mg每晚1 次口服，琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg 每日1次早餐前口服，阿托伐他汀钙片20 mg 每晚1 次口服，氟替美维吸入粉雾剂每日1 次吸入；抗感染治疗：盐酸莫西沙星0.4 g 静脉滴注；布地奈德混悬液1 mg+异丙托溴铵溶液500 ug 每日1 次雾化吸入、盐酸氨溴索口服液10 mL 每日3 次口服化痰，布洛芬混悬液口服退热。中医诊断为肺胀-气阴两虚证、疫病-气阴两虚证。

2022 年11 月10 日二诊。11 月9 日胸部CT 与前对照示：双肺上叶、下叶渗出较前增多，较前明显进展大于50%，符合新冠感染重型肺部影像学表现。西医诊断为新冠感染（重型），考虑存在细菌感染，于次日给予头孢哌酮钠舒巴坦钠1 g，每8 h 1 次静脉滴注抗感染治疗。刻下症见：神志清，精神欠振，咳嗽、咳痰，咽痛，发热缓解，气喘气憋，食欲下降，恶心呕吐，周身乏力，纳少，夜寐欠安，小便频，大便偏干，舌质红，苔微腻，脉细数。中医诊断：疫病（气阴两虚证）；治法：益气养阴，化痰除湿，故予以参麦宁肺（I号方），处方：太子参9 g，山麦冬9 g，醋五味子15 g，炒栀子9 g，黄芩9 g，北柴胡6 g，防风9 g，炒白扁豆9 g，广霍香6 g。5 剂，每日1 剂，水煎分早晚2 次温服。

2022 年11 月15 日三诊。11 月15 日胸部CT 与前对照示：双肺散在渗出较前吸收，部分伴实变，余同前相仿。新冠病毒核酸阳性。刻下症见：神志清，精神欠佳，咳嗽、咳痰，发热缓解，气喘气憋间作，食欲下降，恶心呕吐，全身乏力较前好转，双下肢尤甚，纳少，夜寐欠安，小便频，解稀绿色便3 d，最多达每日10 次。舌质红，少苔，脉细数。考虑患者为老年男性肝肾亏虚，结合舌脉，辨证为疫毒闭肺，气阴两虚证，治以宣肺化痰，益气养阴。方药组成如下：西洋参片30 g，山麦冬30 g，醋五味子15 g，醋龟板30 g，醋鳖甲30 g，葶苈子15 g，地龙15 g，黄连片6 g，生姜9 g，焦三仙各6 g，山茱萸15 g。共5 剂 ，每日1 剂，水煎早晚各1 次温服。

2022 年11 月18 日四诊。11 月17 日停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，新冠病毒核酸检测阴性。刻下症见：神志清，精神欠佳，咳嗽、咳痰，发热缓解，气喘气憋间作，食欲下降改善，恶心呕吐好转，全身乏力较前好转，双下肢明显，纳少，夜寐欠安，小便频，腹泻缓解。患者目前病情平稳，经治疗新冠病毒核酸转阴，不适症状好转。

2 讨论

本病乃属中医“疫”病范畴，随着寒湿疫毒的深入，加之素体虚弱，邪气入肺，酿湿成痰，湿痰瘀热交阻，气体交换有效面积骤减，导致疫毒闭肺。辨本病的临床表现和发病特点，认为其属寒湿疫“闭”阶段。寒湿疫“闭”阶段，戾气闭阻于肺，症见发热咳嗽，喘憋气促，痰黏难出，乏力倦怠。肺气闭阻胃肠亦多不通，兼见纳差食欲不振，大便不畅等症。《素问·遗篇刺法论》中记载：“疫疠乃天之邪气，若吾身正气内固，则邪不可干，故不相染”。人到九十岁时，机体脏腑功能低下，肾气衰竭，其他脏腑经脉俱已空虚，肝肾亏虚、气阴两虚是老年人的主要生理、病理基础。患者年老体弱，心肺功能低下，以咳痰喘为主症，气喘气憋明显，前期发热十余天，此为寒湿疫毒深入太阴，肺脾虚弱，气阴两虚，邪毒闭肺，加之肝肾之阴大伤，阻滞三焦，极易发展至危重型。寒湿疫毒袭表，郁闭内陷，则见发热；寒湿阻肺则肺失宣发肃降，症见咳痰喘；寒湿碍脾，则症见食欲下降、恶心呕吐；寒湿入里，化燥伤阴，则见大便干结；舌质红，少苔，乃肝肾之阴大亏之象。故辨为寒湿疫毒闭肺，气阴两虚证，兼肝肾阴虚。仝小林院士指出寒湿疫，“闭”阶段，肝肾之阴大伤，宜滋阴之法，甘寒以养肺胃之阴，麦冬、天花粉之属，咸寒以补肝肾阴，龟板、鳖甲、生牡蛎之属。从改善人体内环境入手，使疫毒难以生存，调动机体内在抗病能力，扶正祛邪，发挥“体内自有大药”之效。

二诊给予参麦宁肺（I 号方）方，以生脉饮为基础方进行化裁。方中太子参味甘、性平，功可补气健脾，生津润肺；山麦冬味甘、微寒，归胃、肺、心经，功可养阴生津，治肺中伏火，火清则益气；二者合用甘寒以养肺胃之阴，共奏益气养阴之功。炒栀子苦寒，归心、肺、三焦经，清泻三焦火热之邪，炒则易先入血分而后走气分，泻肺中伏火。黄芩苦寒，归肺经，善清泻肺中之火及上焦实热，消痰利气，定喘咳；柴胡苦辛微寒，归肝胆经，其性升散，功可祛邪解表，二者一清一散，解半表半里之邪，合太子参取其扶正以祛邪，益气以御邪内传，正气旺盛则邪无向内之机。广藿香辛微温，归脾胃、肺经，芳香解表，辟秽化浊，和中止呕。防风辛甘、性温，归脾经，可祛风解表；炒白扁豆味甘、性微温，归脾胃经，补气健脾，药性温和，升清降浊，补而不滞，以其“味轻气薄，单用无功，必须同补气之药共用为佳”（《本草新编》），故佐太子参、山麦冬共用，以增补气健脾养阴之功。

三诊考虑随着机体内环境的改善，胸部CT 示双肺散在渗出较前吸收，发热缓解，故在前方的基础上进行化裁。方中西洋参片甘苦、性凉，补气养阴生津之力强于太子参，合山麦冬甘寒养肺胃阴，合五味子酸甘化阴，三者合用益气生津，使气津复生，脉道充盈。地龙咸寒，清肺通络，降气平喘，防止已病传变为肺痹、肺闭、肺衰之证，为寒湿疫闭阶段之要药。葶苈子苦寒，归肺、膀胱经，功专苦降，泻肺气以行痰，与地龙配伍增强泻肺平喘，祛痰止咳之力。加醋龟板、醋鳖甲咸寒之品，为滋补肝肾之阴的佳品，山茱萸味酸，收敛固涩，补益肝肾，加大补肝肾阴的力度。黄连片清热解毒，调节肠道菌群，抗病毒同时治疗腹泻，配伍生姜，以防过于苦寒伤阳；焦三仙健脾运胃，运化中焦，“中央健则四旁通”，使邪无所恋，全方配伍共奏宣肺化痰、益气养阴，滋补肝肾之效。

本病例早期为高龄新冠感染（中型）合并基础肺病，但由于未能及时发挥中医药保健康、防重症的优势，进展为新冠感染（重型），而后加以中医辨证治疗，病情有所缓解，并在寒湿疫理论的指导下，辨寒湿疫“闭”阶段肝肾之阴大伤的治疗方法，发挥“体内自有大药”疗效，抗疫毒外出，具有显著疗效，为临床诊疗提供参考。