基于“推陈致新”理论探讨仲景补泻法度及其临床应用

庞子鑫，刘朝霞

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150000）

从古至今，祖国医学百花齐放，百家争鸣，“邪去则正安”“正气亢盛则邪气自退”攻邪与扶正的轻重缓急历来是医家争论的焦点。后世对补泻之法概念边界不清，动辄补泻兼施。更有“大黄救人无功，人参害人无过”等理论，将中医药视为养生保健甚至减肥的工具，具体补泻法度不明。中医早在东汉张仲景时期，就对新陈代谢有了系统的认识，《伤寒杂病论》对补泻法度有着缜密的思路与方法。笔者以《神农本草经》“推陈致新”理论概括仲景的补泻思想，试浅析其思想对临床潜方用药的启发。

1 推陈致新理论来源

推陈致新思想最早来源于《素问·汤液醪醴论》，“平治于权衡，去菀陈莝”“……开鬼门，洁净腑，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”[1]，明确说明了通过汗吐下消等方式祛除水饮、瘀血、宿食等邪气，可以使阳气恢复，进一步涤除郁积，精可自生，形可自盛，筋骨肌肉自当和平调顺。推陈致新理论明确提出是在《神农本草经》对大黄（通利水谷道，荡涤肠胃……推陈致新）、柴胡（去肠胃中结气，寒热邪气，饮食积聚……推陈致新）、硝石（涤去蓄结饮食，除邪气……推陈致新[2]）3 味药的功效陈述，具体说明了中药可依其偏性荡涤积聚结气，从而使机体阴平阳秘，益精、轻身、安和五脏。后世理学家“流水不腐，户枢不蠹”的论述，从天人合一角度进一步阐述了新陈代谢通过气机循环运转，阳气生化输布，以维持机体生生不息的重要作用。推陈致新思想并不等同于单纯的攻邪、补虚，而是在权衡身体气血津液以及邪正盛衰之后，在顾护基本营养物质的前提下，通过因势利导帮助机体祛除病理物质或温补激发阳气以达到对机体生理功能的恢复。这里的生理功能并不等同于狭义正气，而是指身体自身在正常状态下新陈代谢的能力，如机体通过脾胃运化将水谷转化为气血津液等营养物质、或通过汗吐下等手段将病理物质排出体外的功能。当代谢机能出现问题，身体会出现“饥而不欲食”“渴而不欲饮”“无汗”“小便不利”“下利”“不大便”等一系列临床表现，从而导致机体气血津液等营养物质的堆积或缺失。究其本在病理邪气，探其根在机能代谢。仲景组方思想是在保证基本营养物质的前提下，通过“推陈”或“补虚”，以恢复机体功能代谢，从而使机体自发“推陈致新”，阴平阳秘，人即安和。

2 以症为度，静观待其自愈

人体本身即具有推陈致新的缜密生理系统，异常情况下的机体会产生多种症状，以助机体机能恢复。而这些症状正是知外揣内，辨证论治的依据。如当误服毒物或腐败食物，机体会出现呕吐、下利等症状以排出异物。当外感风寒感冒，会出现恶寒、畏风、困乏等症状，以引导机体，远离邪气，温覆卧床休息。在邪气轻微情况下，通过睡眠发汗，即可痊愈。在极度寒冷、过度劳累等骤然亡失阳气津液之时，会出现食欲旺盛，口渴等症状，需大量补充食物及水，以化气生新，储存津液，维持正常生命活动。现代医学也证明发热、疼痛等症状有助于患者疾病的恢复以及医者对疾病的认识与诊断。仲景正是深谙机体代谢系统的运转，从而见微知著，由外达内，从机体外在的症状表现来判定机体的内在病理状态及祛邪力量，望闻问切，针药并施，药到病除。在机体祛邪力量尚可的情况下，仲景以能不用药即不用药为原则，主张让身体通过“自汗”“小便利”“自下利”“自衄”“自下血”等方式自行推陈外出以生新。

“若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解” “冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也”，是在表证误下后出现外有湿郁于表而体重，血虚于内而心悸，或在误汗误下后出现内外俱虚之昏冒的情况下，使机体以自汗的方式推陈致新，以复津液。又如“火气入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日，振慄自下利者，此为欲解也” “大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”，是使机体自行通过二便推邪外出。再如“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”，是机体以出血的方式推邪外出[3]。《伤寒杂病论》中“勿治之”的应用不胜枚举，仲景均以患者的症状表现来对身体机能进行判定，并采取“不加干预”原则，使机体自发因势利导，推陈致新。

仲景言“阴阳自和者必自愈”，阴阳自和的症状把握，是临床应用之关键。仲景对“自愈”的论述散见各章节，比较杂乱。刘秋卉等[4]将“阴阳自和”的症状判定整理归纳于望闻问切4 方面，将“面色有热色”“手足温”“欲得食”“渴”“脉缓”等表现，作为机体可以自愈的标志，为我们提供了很好的思路与方法。但目前对此研究较少，仍存在总结不全面、归纳不系统、分类不合理以及脱离疾病难以应用等问题。系统的应用法度仍需在深入探究机体生理功能及病理过程的前提下，进一步探索、归纳、补充。

3 因势利导，祛邪助其生新

在身体不足以推陈外出的情况下，仲景采取用药干预，因势利导，祛除邪气。此时对于推陈致新的轻重缓急，攻伐不同邪气的先后次序以及攻邪方法的前后顺序，都有其严密的法度。在正气虚衰，腹痛身痛剧烈的情况下，仲景采取先补虚以缓急，后驱邪以致新的方法。如“下利腹胀满伴身体疼痛”应先温其里后攻其表；当“阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛”应先与小建中汤补中阳，后与小柴胡汤祛邪气。 当存在不同邪气共存的情况，仲景本以先“卒病”后“痼疾”的原则；对于血热互结膀胱而发狂证采取“先解其外”后以桃核承气汤攻其“少腹急结”；针对误下、误汗而致痞证，若表证不罢，“当先解表，乃可攻痞”；对于水饮所致心下悸同时伴有厥逆的病证则“宜先治水，却治其厥”。仲景对驱邪手法的先后次序也有其应用法度，如“酒黄疸者……其脉浮者，先吐之，沉弦者，先下之” “本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆”等，可见仲景推陈之法严明。

对于顽痰痼结，仲景则在反复确认后大胆使用峻猛之药攻邪。如使用大承气汤前先少与小承气汤微微试探，“转矢气者，有燥屎也”，方可攻之；大黄牡丹汤的使用法度为“若脉洪数者”代表脓已成，不可下，“脓未成”可下之；抵当汤的使用法度为“小便不利者，为无血也”不可下，“小便自利，其人如狂，血证谛也”方可攻之。在明确诊断后，仲景大胆使用大苦大寒药物攻逐邪气，邪去则正安，药到病除。

不同邪气推陈时机与方法的把握是仲景补泻手法的核心与灵魂。本文试从 “寒热邪气”“燥屎”“宿食”“水饮”“瘀血”等5 种常见病理邪气来探究仲景的推陈思路，以期揣摩其补泻法度，为临床应用提供参考与思路。

3.1 寒热邪气 寒热邪气指一切非实之邪蓄积体内，可为表邪内传少阳所致寒热往来，也可因误治攻下导致“紧反入里”结于心下而成痞证等。可产生如默默不欲饮食、心烦喜呕、胸胁苦满、腹中痛、心下痞硬等一系列症状，在辨证明确的前提下，仲景常使用柴胡、黄连、黄芩、大黄等驱邪药物，使三焦轻灵，气畅津舒，人即安和。

《神农本草经》明言柴胡“气味苦、平。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新……久服益精、明目、轻身”。苦平之剂，以泄以坚以祛邪为功，而得益精轻身之效，实为邪气去，正气复，推陈致新之旨也。经方家刘渡舟认为柴胡“推陈致新”的实质是推进机体的新陈代谢[5]。仲景云“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，发热汗出而解”“与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。小柴胡汤并无发汗之功，而服后却得汗出之效，此身体自身功能得以恢复自行驱邪外出之意。“以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦”。可知仲景笔下胃气即为机体运化水谷功能，即通常所说的胃将食糜转化为气血津液的能力。仲景明言小柴胡汤使“胃气因和”“汗出得解”，其推陈致新之功不言自明。又如泻心汤为治疗心气不足之吐衄血常用方剂，临床常一剂中病，疗效颇奇，仲景非但不用补气摄血之品，反以大苦大寒之大黄、黄连、黄芩“补心”其义何在？《本草衍义》答曰：“若心气独不足，则不当须吐衄也。此乃邪热，因不足而客之，故吐衄”[6]。故仲景并不急于止血补虚，而是以苦为泄，以泄为补，驱除邪气，胃气得复，心气自足而血自止矣。

余顺顺等[7]等发现小柴胡汤在缓解胆囊炎患者症状的同时对患者增厚的胆囊壁有明显的改善作用，总有效率达98.57%。杨错等[8]通过动物实验发现，柴胡的有效成分可以促进肝部分切除术后小鼠的肝再生，还可增加小鼠胆汁分泌量，再一次印证了柴胡的致新功效。药理实验研究[9]表明小柴胡汤具有调节免疫、抗炎、调节内分泌功能，三者与机体“新陈代谢”“清除外邪”“排异识己”以维持身体健康的功能密切相关，与中医推陈致新理论有异曲同工之妙。

当寒热邪气内传，弥漫三焦而致病时，面对默默不欲饮食、胸满、心烦、喜呕、口渴、腹痛、甚至抑郁情绪、失眠、乏力、出血等诸多症状，我们不可单纯“对症下药”，而应紧抓疾病主要矛盾，提纲挈领，利用柴胡、黄芩、黄连等药物祛除寒热邪气，邪气得除，诸症自解。

3.2 燥屎 燥屎又称宿便，指食物已基本消化吸收，在肠道内伤津化燥，粪质干结，变为燥屎。燥屎结在肠中，会产生潮热、谵语、腹痛、腹满、大便不通、下利等一系列症状，《伤寒论》中多采用大黄类方攻下燥屎。

《神农本草经》言“大黄主下瘀血，血闭……荡涤肠胃，通利水谷，调中化食，推陈致新，安和五脏”，指出大黄通过荡涤肠胃，安和五脏的功效。“发热汗多者，急下之，宜大承气汤” “口燥咽干，自利清水者，宜大承气汤”“产后七八日，少腹坚痛……宜大承气汤主之。”大承气汤的应用，历来争议不绝。争议焦点在于除外阳明腑实，在津液极亏、少阴危证、下利清水、产后气血俱虚的情况下，大承气汤大苦大寒之品的急下到底损益何如，后世医家以急下存阴、通因通用来解释仲景的用药，并发展出燥热之邪等一系列理论，且临床应用甚少。笔者认为此以推陈致新理论解释甚佳，仲景用药的根本目的是身体机能的恢复，在营养物质尚可的情况下，明确邪气性质以及攻邪手段，果断用药，燥屎得解，气机得通，胃气因和，津液自生，危证自解。再如“若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气”“不恶寒，但热者……当和胃气，与调胃承气汤”。调胃承气汤与小承气汤并无补益之效，仲景均明言其和胃气之功，推陈致新思想跃然纸上。

3.3 宿食 食物未经腐熟消化，停滞胃肠，称为宿食。常产生恶心、呕吐、腹胀、嗳腐吞酸、食欲减退等症状。《金匮要略》中有专门论述宿食的篇章，在宿食的治疗上，仲景采用因势利导的原则。宿食在上脘以瓜蒂散吐之，在下者以大承气汤下之。相比后世保和丸、枳实消痞丸等消食方剂，组方思路有显著差异，究其根本，仲景旨在宿食得清后，胃气得复，自行消导食物，而未用山楂、神曲、陈皮、莱菔子、人参、山药等消导、理气、补益之品其义在此。同时仲景并非一味消导，承气剂方后注中均明言得利则止，可见仲景中病即止，无伤正气的思想。据《名医类案》统计，使用涌吐法的医家达22人，采用涌吐法治疗的病案为52例，治疗病种达24 种[10]。足见古代医家对涌吐法的重视。金代名医张子和认为“不补之中，真补存焉”，提出“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌”，大量的涌吐案例，收效颇奇，为后世涌吐法的使用提供了思路方法，极具借鉴价值。

栀子豉汤类方方后均注有“得吐者，止后服”字样，栀子豉汤无涌吐药物，为何得吐？此为服药后，机体新陈代谢得以恢复，郁热因势以吐法宣泄发越的一种表现形式[11]。乌头桂枝汤方后注曰“其知者，如醉状，得吐者，为中病”，多数医家认为此吐为药物推动正气与邪气斗争，欲将病邪以涌吐方式排出体外的排邪过程，即瞑眩状态[12]。可见仲景吐法绝不仅仅局限于排除宿食毒物，更是机体生理机能恢复的祛邪途径。由此，《伤寒论》中大量难以以药物功效阐释的服药反应均可得解，乃机体因机能恢复而因势利导之祛邪表现耳。系统的药后反应及机体祛邪途径之秘仍需进一步总结归纳。

3.4 水饮 仲景的水饮观遍及肝心脾肺肾各个系统，涉及筋骨肉肌皮等各个领域，今以“水走肠间，沥沥有声”之痰饮病为例加以论述。水饮停于心下胃脘部，可造成以胸胁、心下坚满，肠鸣、呕吐、下利、悸眩等诸多症状。十三五《金匮要略》教材将苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散、小半夏加茯苓汤、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸6 首方剂归为痰饮范畴，六方除肾气丸附于苓桂术甘汤之后因波及下焦肾气补泻并施，其余均以大队利水剂为主。《伤寒论》论述甘遂半夏汤证：“其人欲自利，利反快……此为留饮欲去故也。”张仲景认为水饮病患者若出现下利的症状，是留饮欲去之故，是机体自行排除水饮的方式，故因势采取下法攻邪逐水。己椒苈黄丸为利水峻剂，用以治疗肠间有水气，腹满，口舌干燥。仲景不言其伤及津液，方后注却云：“三服，少增，口中有津液。”此非推陈致新之铁证耳？

吴中平等[13]从生理学的角度分析，认为泻下方剂在治疗水饮病过程中，可以促使肠道大量分泌肠液，一方面可以减轻机体内的水液潴留，同时可以使排泄物快速通过肠道并排出体外，避免大肠从排泄物中吸收水分。同时配合一些具有肠道吸附作用的药物（如芒硝、矾石、赤石脂等），可有效将机体产生有毒物质排出体外。李海雷等[14]临床以己椒苈黄丸加减治疗肝硬化腹水、不完全性肠梗阻、幽门梗阻、便秘等疾病疗效显著。由此可见，在明确水饮病机的前提下，我们应谨守仲景法度，果断用药，水毒得除，津液自当得复。

3.5 瘀血 仲景治疗瘀血方剂分布在血痹虚劳、妇人3 篇等多个章节，产生“腹痛”“经水不利”“不大便”“虚极羸瘦”“便血”“食欲不振”等多种症状，若无扎实辨证功底，极易使用滋阴、补气、止血等药物，反关门留寇，碍邪外出。《素问·阴阳应象大论》云：“血实宜决之。”仲景采取大黄、赤芍、丹皮、桃仁、干地黄等活血祛瘀药物进行治疗，并明言大黄蛰虫丸“缓中补虚”，既无补药，何言补虚？盖瘀血渐去，饮食得安，胃气得复，机体机能逐渐恢复，岂非补虚？唐容川[15]《血证论》云“凡离经之瘀血、未离经已动之血不能加入好血，而反阻碍新血之化机”“则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣”。瘀血不除，新血难生，此以泄为补思想值得进一步思考应用。

黄韶辉等[16]发现失笑散合丹参饮加味联合四联疗法治疗在缓解瘀血阻络型消化性溃疡患者临床症状的同时，还有助于胃、十二指肠黏膜损伤恢复，提高Hp根除率，证实了活血祛瘀药物的祛瘀生新作用。对于瘀血病所致的羸瘦、腹满、便秘等虚实夹杂症状，应在辨证明确前提下以祛瘀生新为要，瘀血得除诸症自解，此为中医异病同治之大计，中医整体观之高瞻远瞩实乃妙不可言。不可只从症状入手，一味见虚补虚，见血止血，动辄健脾滋阴补气，徒有中医之形而失中医之神。

4 温阳化气，补虚和其阴阳

4.1 温阳化气，阳盛阴复 在机体确有虚衰，不可受攻之时仲景以补虚之法恢复机体机能，仲景补虚亦有其法度。刘永瑞等[17]通过数据挖掘仲景用药规律，发现使用频次较高的药物均为阳药，如桂枝、生姜等辛散发阳药，干姜、炙甘草等温阳药。阳药实为助机体新陈代谢之药，有行阳以推陈致新之功。对于阳气大伤、气血骤失的患者，仲景先用补阳固阳药物峻补以温阳化气恢复机体代谢机能，胃气得复，阴液自回。后根据患者虚实状况合理使用滋阴药物以善后。如太阳病误汗而致津液大伤，出现厥逆、烦躁、咽干等危象。仲景明言“先与甘草干姜汤，以复其阳”“夜半阳气还，厥当愈，两足当热”，阳气复则生理机能恢复，胃气盛，何惧阴液不足？若津液难以速回，“胫尚微拘急”，仲景以芍药甘草汤补阴，还不忘配以承气汤消邪以“和胃气”，可见仲景补泻法度条理清晰，法度严谨。干姜附子汤、四逆汤类、建中汤类皆以温补脾肾阳气为法，以恢复机体机能。在此类方剂的应用中，仲景多采用顿服，中病即止，以防补益太过。用药同时还密切关注患者症状表现，及时加减用药以防止关门留寇。如黄芪建中汤方后注云：“气短胸满加生姜、腹满去枣加茯苓，肺虚损不足者加半夏。”以症为度，理气、化水、祛痰。可见仲景在补虚同时谨防病理邪气堆积，反碍推陈致新之力的大局观思想。

4.2 阴阳并补，阴平阳秘 对于久病大病，气血俱损之虚劳病患者，阴液损伤过多，生理代谢机能难以速愈。仲景则主次分明，多采用丸剂缓补，阴阳并补之法，以期在维持患者基本营养物质的同时逐渐恢复患者代谢。如薯蓣丸、竹皮大丸、理中丸等。方后注多配以热粥、衣被等手段，实为身体过衰，不受峻攻峻补，故以健脾增强胃气，食补护理为要，益气养血滋阴，以缓图正气恢复。

5 讨论

现代某些中医治疗疾病，攻邪同时惟恐伤及阴精，无论疾病虚实，多配伍滋阴、补血，益气药物，具体补泻法度不明。查仲景之方，对于“寒热邪气”“燥屎”“宿食”“水饮”“瘀血”等病理邪气，主张机体自行推邪外出。在机体正气难以驱邪情况下，果断用药，因势利导，驱邪以生新，推陈以致新。确有峻猛药物，恐伤正气时，驱邪同时多配合生姜、甘草、大枣、粳米、蜜、小麦等食补手段，顾护津液正气，中病即止。并通过药后调护手法使气血津液得以恢复。确切的虚性疾病，难受攻法，多采用温阳和中之品以恢复机体生理机能为纲，养血滋阴补气为辅。究其本，无论是攻邪还是补益，仲景善用药物偏性助机体抗邪或是通过助阳补虚以恢复机体生理机能，使机体自行推邪外出而达到补虚生新之最终目的，并非单纯引导机体汗吐下，亦或单纯补益，这也是因势利导的理论来源，体现了仲景的中医理学思想以及天人合一的观念。从补泻角度入手，细揣仲景用方思路，探索、总结、补充仲景补泻时机与方法，不失为学习经典的新思路新方法，对于中医经典更好地指导临床实践，具有实用价值。