达原饮、三消饮辨证治疗新冠病毒感染经验刍议

周 凌，余汉先，肖明中，薛崇祥，田传玺，赵林华，李修洋*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.武汉紫荆医院，武汉 430000；3.湖北省中医院，武汉 430061；4.北京中医药大学中药学院，北京 100029）

新冠病毒感染所引发的疫情已持续3 年，归入乙类乙管后，仍表现出爆发趋势，自2023 年初起已出现多次新冠病毒疫情，席卷全国，起病势急，传染迅速，戾气深重符合“一方受之谓之疫”的描述。“五疫之至，皆相染易”，温疫不具有六淫致病的特点，而是天地间一种特殊的异气，此气至人，触之即病，自口鼻侵袭人体后可舍于伏脊之内，此即《针经》中所述的横连膜原。仝小林院士认为新冠病毒感染性属寒湿，易伏于膜原，疠气侵袭并盘踞于膜原后，根据患者体质、气候特点等不同，以膜原为出发点，攻击患者全身薄弱之处，形成《温疫论》所述之“九传”，主要可分为邪伏膜原、传表、传里3 种证型，与伤寒病有较大不同。吴又可认为达原饮及三消饮可作为温疫初起及三阳变证的首方，运用透达膜原理论指导治疗，以达原饮及三消饮辨证治疗新冠病毒感染疗效显著。现将临床应用两方的经验整理、总结，以飨同道。

1 戾嗜寒湿，紧扣病机

仝小林院士基于“四维定性”将新冠病毒感染定义为“寒湿疫”，即为夹杂“秽浊”的一类特殊的寒性疫病[1]。新冠病毒感染疫情表现出寒湿郁肺、碍脾、束表的核心证候，发病地区气候寒湿，病毒嗜好低温环境，易波及心、肺、脾等阴脏的四维特性。其以寒湿戾气为病因，早期位在皮肤、呼吸道黏膜、消化道黏膜等三表[2]，而疫病皆相染易，但毒力有强弱、禀赋有厚薄，虽染同一戾气，但传变转归必然不同，加之戾嗜寒湿，故首犯三表后易伏于膜原而变化迭起，需揭开表象、去伪存真，抓住新冠病毒感染属寒湿疫毒闭肺困脾的病证核心，治宜散寒除湿、避秽化浊、疏达膜原，并兼顾传变迭生[2]。

2 膜原实质，寒湿易伏

现代研究认为“膜原”与解剖学中的疏松结缔组织相关，是涉及人体黏膜、系膜、网膜、筋膜等膜组织的系统网络结构，广泛分布于全身。“膜原”在半表半里之间，是广泛存在于脏腑与经络之间的缝隙，其部位较深，外达肌表，内及脏腑，与三焦密切相关，亦是邪卫相争的战场。仝小林院士认为膜原是喜嗜潮湿环境的戾气最易侵犯的部位，因其在表与里之间，戾气外可出表，而出现表证；内可入里，累及脏腑。膜原源于《黄帝内经》，有“募原”“膜原”2种表述。《灵枢·百病始生》与《温热经纬》均指出募原内着于胃肠，外连于缓筋肌肉，即是指出膜原是脏腑与经络间的要塞，也在半表半里之间，位置较深。《读医随笔·伏邪皆在膜原》诉：“膜原者，夹缝之处”，可由皮毛入，由呼吸入者，或中于胃。指出膜原本质是广泛存在的缝隙，而皮肤、呼吸道、消化道侵入的邪气可伏于膜原，存于五脏六腑肉理间的膜性组织和空隙处，此为正邪交争的战场，与《黄帝内经太素》提到五脏皆有膜原相符[3]。

从现代医学角度诠释膜原，即一种布于人身内外上下的膜状组织或结缔组织。邵学鸿认为膜原与解剖学中的腹腔结缔组织相近，二者在形态、分布及与胃肠的关系上对应[4]。疏松结缔组织填充于器官组织间隙间，起关联、支持、充养、保护、防御和创伤修复等作用，与古籍中描述的膜原位置及功能相似。

3 温疫九传，明晰表里

吴又可在《温疫论》开篇针对传染病特性总结出温疫有9 种传变，其不出乎表里之间，是治疫的紧要。戾气从口鼻而入，邪伏膜原后出现的9种传变途径，“有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九传，其病一也”[5]，其中表而再表、里而再里、表里分传再分传的根本原因是膜原余邪留恋，深伏巢穴，与正气长期拉锯所致[6]。膜原为病，半表半里，故不可解表，亦不可通里，而宜疏透膜原，疫邪“自内膜中以达表”，后诸证向愈。

4 治疫之代表方

达原饮和三消饮源于《温疫论》，乃吴又可分别为温疫初起及温疫三阳现证者创立。达原饮由槟榔、厚朴、草果、黄芩、芍药、知母、甘草等7 味药物组成，可消半表半里、不内外之秽浊。而三消饮则在此基础上加消里之大黄、消阳明表之葛根、消太阳表之羌活、消少阳表之柴胡[7]。二方常用于感受疫气后的早、中期。达原饮用于温疫初得之二三日，以槟榔为君，厚朴、草果为臣，三药气味辛香浓烈，可直达膜原，使邪速溃，逐邪外出。佐以白芍、知母和血滋阴，黄芩清热燥湿，并防诸辛燥药耗阴伤津之弊。使以生甘草，清热解毒，调和诸药。诸药合用，共奏开达膜原，辟秽化浊，祛湿解毒之功，使秽浊得化，湿毒得清，阴津得复，故名“达原饮”。温疫邪渐入胃，有三阳现证，可用达原饮三阳加法，有里证，复加大黄，而名三消饮。三消为消内、消外、消不内外。适用于毒邪表里分传，膜原尚有余结者。

5 临床分证

疫病九传乃疫邪自口鼻而入后，客伏膜原，难以外透所致。其虽病情反复、变证层出，但总不出表里之间，故传变虽多，分析其病机本质，临床中主要可分为邪伏膜原证，疫伏膜原、分而传表证，疫伏膜原、分而传里证3 类。

5.1 邪伏膜原 膜原外不在经络，附近于胃，位在表里之分界，疫邪侵入人体，伏于膜原，里外隔绝，表气不能通里，里气亦不能达表，临证可见凛凛畏寒、日晡及晚间发热或发无定时、头身疼痛、胸闷脘痞、烦躁呕恶等症状，以发热（非高热，以日晡发热为主），舌质紫或暗，舌边深红，舌苔垢腻，或白厚如积粉，脉不浮不沉而数。以舌苔白厚腻、或如积粉为辨证要点。疫邪伏踞膜原证是新冠病毒感染的首要证型，以透达膜原为治法，达原饮原方为主方。

吴又可特别强调：“仲景虽有《伤寒论》，然其法始自太阳，或传阳明，或传少阳，或三阳竟自传胃。盖为外感风寒而设，故其传法与温疫自是迥别……其于温疫证则甚略之”[5]。疫病与伤寒迥异，医者以伤寒法治温疫可谓南辕北辙、指鹿为马，今也有医者用伤寒法治疗新冠病毒感染，而未详解先生之言，因此常不得其效。

5.2 传表与传里 据“九传”理论，疫邪侵袭人体，初藏于膜原，进一步出现表里分传。传表，则出于经络；传里，则内传于胃。疫邪藏于膜原，向表或向里分传之证是当前新冠病毒感染最常见、最典型的证型。临证可见热势不盛（体温大多38 ～39 ℃）、昼夜发热，日晡犹盛、脘痞腹胀、大便成形、咳嗽、憋气等症状，舌质紫或暗，苔黄或黄白相间，而非单纯白苔。以透达膜原、表里分解为治法。

5.2.1 传表 传表即其邪在经，以发热为主症，常壮热面赤、汗出恶热。但见舌苔黄白相间、发热，即可辨为疫伏膜原，分而传表证。

5.2.1.1 发热治疗要点 三消饮是治疗疫伏膜原、表里分传的专方，针对此类患者，一般服1 ～2 剂即见热退身凉。用药首当关注大便情况，对于大便成形者，可应用三消饮原方治疗；若便不成形、泄泻，需予三消饮去大黄加藿香、木瓜，则发热、泄泻同时可痊。

此类发热患者不能用伤寒或一般温病治法，疫邪从膜原传表入经，可传太阳经、阳明经、少阳经。传经后即见发热。故发热即是疫邪传表的特征，无需分经辨证。虽为传表，但治疗上也需用大黄，取表解里自通，里通表自解之意，通过清里的作用，使热易退，表易解。

5.2.1.2 热退后用药要点 服三消饮退热后，往往出现2 种情况：一是热退后见苔黄，可立即使用达原饮加大黄治疗。二见舌苔白腻，提示邪伏膜原尚未完全透发，则应用达原饮原方治疗。

部分疫邪传表患者会在热退后出现愈后复热的问题，此多非食复之故，而是病邪再传，即为表里分传后又复表里分传的表现，仍可使用三消饮辨治。

5.2.2 传里 传里即邪传入胃，症见舌紫或暗，舌苔黄腻、脘腹痞满、口渴烦躁、大便干结。邪在膜原即是郁，郁而化热即见舌苔黄腻，因此，疫伏膜原，分而传里之证，以苔黄为主症。

疫伏膜原，分而传里证治以疏达膜原、清泻里热，予达原饮加大黄。吴又可强调“客邪贵乎早逐，逐邪勿拘于结粪”，但见舌苔黄染，即可应用达原饮加大黄，而不拘泥于大便情况。此时应用大黄，大便秽浊稀溏，邪浊从下而消，患者病情好转，倍感舒畅，因此下法宜早。此下法非为通便，而为逐邪，即开门驱贼。

邪热在里，见苔黄，发热、或热不甚，烦躁口苦，即以达原饮加大黄15 g 治疗，身体强壮者用30 g，可见大便每日2 ～3 次，持续2 ～3 d，即使大便通畅仍需继续服用。服后便不出，或泻下不多者可在服药基础上用生大黄粉15 g，中药汤剂泡服。服后患者一般可见大便每日2 ～3 次，辅以稀粥养胃为佳。吴又可指出“急证急攻”“因证数攻”[7]，治时应速下，速下非妄下、盲下。苔黄则用大黄，如舌苔已有芒刺或发黑，则选用三承气汤，此为“有病则病受之”。胃中有热，大黄可排毒、清热、驱邪，使用时毋需顾虑，及时应用可利于疾病向愈，截断病情向重症发展的趋势，减少后遗症或复发的概率。

5.3 达原饮与三消饮应用要点总结 一言概之，新冠病毒感染三证辨别重在舌苔。邪伏膜原证，即郁邪盘踞膜原，舌苔白厚腻、或如积粉，可用达原饮透达膜原。疫伏膜原，分而传表证，舌苔黄白相间，以发热为主症，大便成形者应用三消饮，以透达膜原，解表通里；大便稀者，应用三消饮去大黄，加藿香、木瓜论治。疫伏膜原，分而传里证，见苔黄，以达原饮加大黄疏达膜原，清泻里热。综前所述，临证以3 种舌苔为分辨要点：苔白厚腻、或如积粉，苔黄白相间，苔黄。新冠病毒感染患者见喉咙痛者，应用三消饮合升降散论治，有助患者痊愈，据经验，核酸常于服药后3 d转阴，5 ～6 d 即可恢复正常生活。

6 病案举例

患者，女，67 岁，2020 年2 月9 日初诊。于14天前出现发热，最高体温38.6 ℃，伴疲乏、畏寒、纳差、呕吐，便意频繁但难排出，9 天前患者无明显诱因出现水样便，每日3 ～4 次，头晕、疲乏、右侧胸痛、伴咳嗽咳痰、呼吸困难，厌油腻，胸CT 示肺部感染，诊为新冠肺炎（重型）。症见精神萎靡，疲乏无力，食欲不佳，眠可，水样便，每日3 ～4 次，小便可。入院后予西医对症支持治疗，发热反复，遂加中医治疗。刻下症见：乏力，偶胸闷，轻度咳嗽咳痰，纳少厌油腻，眠可，大便溏，小便调。舌红苔薄黄，脉数。诊断：疫伏膜原证，治宜开达膜原，处方：厚朴10 g，槟榔10 g，草果6 g，黄芩10 g，白芍10 g，知母10 g，甘草3 g，半夏6 g，川贝母10 g，藿香6 g，5 剂，日1 剂，水煎口服。

2020 年2 月13 日复诊：2 月11 日患者纳可，呕吐止，大便2 日未行，舌淡红，苔薄白，泡服大黄6 g。2 月12 日患者咳嗽咳痰减轻，口干，大便日行2 次。2 月13 日夜间发热，体温39 ℃，畏寒，舌质红，苔薄黄黏腻，调方处以三消饮加减，上方去半夏、川贝母、藿香，加羌活6 g，葛根6 g，柴胡6 g，大黄6 g，生姜3 g。服法同上。

转归：2 月14 日畏寒加重，腹泻，舌红苔黄滑黑。2月15日畏寒、疲乏等症明显改善，便不成形，舌淡红，苔薄黄白相间，继服上方。2月20日咳嗽咳痰明显好转，大便成形，每日2 次，体力可，纳寐可，小便略频。2月21 日胸CT 示肺部渗出较前吸收[8]。按：本例为新型冠状病毒肺炎（重型）病案。患者中老年女性，本有气虚基础，初诊症见头晕乏力，精神不振，大便稀溏，提示患者染疫后有脾失健运，湿邪结聚之病机，舌红、苔薄黄、脉数则提示疫毒湿邪久郁，已有化热趋势。湿性缠绵，又伏膜原，位在半表半里，正邪交争剧烈，故发热反复。湿性重浊黏滞，湿重于热，故虽有发热，但体温不高。脾虚失运，可见纳差、厌油腻。湿邪流注肠间，故见便溏；脾虚湿阻，肺金失养，气机升降不畅，故见胸闷。因患者为邪踞膜原、湿郁化热，故宜寒热并调、清热祛湿、透达膜原，予达原饮加减，加半夏燥湿化痰，川贝母清化热痰，藿香芳香化浊，佐以知母防热盛及燥湿药伤阴，并可润肺止咳。复诊时，大便久未解，加之渐有发热反复、畏寒、舌红苔薄黄黏腻等症，提示湿邪疫毒已达表、半表半里，故以消内消外消不内外之三消饮加减治疗。加生大黄粉泡服，清热通里、速逐其邪，葛根发表解肌、解热生津，羌活解表祛湿，柴胡清解少阳。后诸症减轻，舌由红变淡红，苔由黄黏腻转为薄黄白相间，湿热渐除，病邪外出，病情向愈[7]。