《伤寒杂病论》心系疾病论治用药浅析

林鼎峰,张立晶,刘 用,叶家奇,刘碧绒,李 蒙,潘 熠,牛超峰,王 璇

根据美国心脏病学会研究表明,心血管疾病负担是导致人类过早死亡及病残的首要原因,并且随着时代的发展,这种负担在进一步地加重[1]。而自古以来,心脏在我国传统医学领域中具有很高的地位,《素问·六节脏象论》称“心”为“生之本”,《灵枢·邪客》又称“心”为“五脏六腑之大主”,《素问·灵兰秘典论》更称“心”为“君主之官”,阐述了“主明则下安”,“主不明则十二官危”的问题[2]。我国东汉著名医学家张仲景所著的《伤寒杂病论》创立了中医理法方药体系,其中记载的方剂被后世医家奉为“经方”,并广为使用。现从《伤寒杂病论》的条文出发,探究其中论治心系疾病的常用方药。

1 条文的检索及分析

《伤寒杂病论》流传至后世分为《伤寒论》《金匮要略》两本书,而实际上两者属于同一部著作。《重订伤寒杂病论(大字诵读版)》[3]一书将《伤寒论》与《金匮要略》整理合二为一,且合并重复条文,在不计算书中《辨脉法》《平脉法》《杂疗方》《禽兽鱼虫禁忌并治》《果实菜谷禁忌并治》部分的情况下共有792条条文。由于心脏居于胸中,临床症状常定位于“胸”,如“胸痹”“胸痛彻背”等。故以“心”“胸”二字检索达792条条文,其中共有188条条文谈及“心”“胸”。

其中提及“心”的条文共132条,其中67条提及“心下”,唐容川《血证论》有云:“心下为阳明之部分,乃心火宣布其化之地”[4]。且综合分析条文可知,条文中关于“心下”的论述很大一部分是描述“胃”,如诸泻心汤证的“心下痞”、旋覆代赭汤证的“心下痞硬”等。且由于当时解剖定位命名并不精准,“心下”这片区域还包括了膈肌、肝、胆等部位。同时,由于“心主神明”,条文中很多“心”是用于描述“神志感受”的,如“心烦”“心乱”“心中懊憹”等。

另外,又有92条文提及“胸”,整个胸腔内外包括很多的脏腑组织,除外其中用于描述“胸胁”“结胸”“肺系”等的条文,其中描述“心”的条文主要提及“胸痹”。

总体而言,在排除以上与“心系”疾病无关的条文,以“心”“胸”二字直接描述“心系”疾病的条文并不多。此外,结合心系症状相关的条文,如反映心律失常的葛根芩连汤证及桂枝去芍药汤证的“脉促”,如反映心力衰竭双下肢水肿及胃肠道淤血的崔氏八味丸证的“脚气上入”,以及治疗心力衰竭病见支饮的葶苈大枣泻肺汤等。

总结《伤寒杂病论》中用于治疗心系相关疾病的处方共有23首,1)与胸痹心痛相关的有瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、人参汤、桂枝生姜枳实汤、薏苡附子散、九痛丸、乌头赤石脂丸、乌梅丸;2)与心悸相关的有葛根芩连汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、炙甘草汤、桂枝甘草汤、小建中汤、真武汤、半夏麻黄丸;3)与心力衰竭相关的有木防己汤、木防己加茯苓芒硝汤、金匮肾气丸、真武汤、葶苈大枣泻肺汤。

2 《伤寒杂病论》心系方药中医观

2.1 与胸痹、心痛相关

《重订伤寒杂病论》571条有云:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”(原属《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》)。由条文可知,胸痹心痛的基本病机是“阳微阴弦”,疾病之发作与机体自身阳气不足、阴寒内生所致寒性收引相关,亦与血瘀、痰浊等阴邪内生堵塞心脉相关,又与气机不利影响心脉通畅相关。

《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》中的其他条文则论述了关于胸痹、心痛的治疗,其中共列举了11个处方。现今,这些处方在临床上也大量应用于心绞痛及心肌梗死病人的治疗[5-13],根据阳虚偏胜、寒凝偏胜或兼痰浊内阻、阳明气滞等具体选用。

胸痹心痛病的治疗原则与其病机相应,可分列为通阳散结、温阳散寒、祛痰化饮、行气解郁等。其中瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤均可通阳散结、祛痰化饮,瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝又能行气解郁。茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤则均能行气化饮。人参汤、桂枝生姜枳实汤、薏苡附子散、九痛丸、乌头赤石脂丸、乌梅丸均能温阳散寒,但是程度不同,配伍有别,人参汤、桂枝生姜枳实汤用干姜、桂枝等,治在太阴;薏苡附子散方有附子,治在少阴;而九痛丸、乌头赤石脂丸、乌梅丸等除了有干姜、附子等,还有蜀椒、吴茱萸等,治在厥阴。

《重订伤寒杂病论》599条:“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”(原属《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》)。《神农本草经》称薏苡仁“主筋急拘挛,不可屈伸,风湿痹,下气”[14]。胸痹心痛实乃心脏冠状动脉的病变所致,而冠状动脉血管平滑肌的拘急也可以通过薏苡仁缓解,与附子合方共同起效。且散剂便于取用,在胸痹发作时立刻服用从而起缓解作用,这类似于如今心绞痛发作时马上含服速效救心丸或硝酸甘油等药。

《重订伤寒杂病论》622条(原《伤寒论》326条)厥阴病脉证提纲中提及的“厥阴之为病……气上撞心,心中疼热”,正是心绞痛的表现。从“厥阴病欲解时”来看,临床中很多后半夜发作的疾病都属于厥阴病,常使用乌梅丸来治疗[15-17]。而在夜间休息时间发作的心绞痛在临床上属于不稳定型心绞痛的范畴,乌梅丸对于这种不稳定型心绞痛具有良好治疗效果[18]。

2.2 与心悸相关

《说文解字》有云:“悸,心动也。”甚者为怔忡,明显心中悸动,且伴有担忧、恐惧感。《重订伤寒杂病论》132条有云:“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸”(原属《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》)。寸口脉中,左寸候心,“弱则为悸”,心悸多是心阳不足所导致的,《伤寒杂病论》中有桂枝甘草汤、炙甘草汤主之。《重订伤寒杂病论》133条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”(原《伤寒论》64条)。《重订伤寒杂病论》119条:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”(原《伤寒论》177条)。其中,桂枝甘草汤仅用桂枝、甘草两药,桂枝辛温,甘草甘缓,合而辛甘化阳,治其疾病新感——发汗后出现心下悸、虚处喜按的表现;而炙甘草汤治其痼疾,组方配伍全面,在桂枝、甘草两药的基础上还用了人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、生姜、大枣等中药,其中用了诸多补虚之药,且重用了炙甘草。

另外,《伤寒杂病论》有些处方方后有对于伴有“悸”的加减用药,如四逆散证方后的“悸者,加桂枝五分”,三黄汤证方后的“三黄汤证,悸加牡蛎三分”,理中丸证方后的“悸者,加茯苓二两”。临床上,以茯苓为主的复方(如归脾汤、安神定志丸等)就常用于治疗心悸,《神农本草经》亦称茯苓“主忧恚惊邪恐悸”[14]。心主神明,正所谓“心中悸动不安”,心悸常伴有心中恐惧不安的心理表现,临床症见烦躁属心者,《伤寒杂病论》常加龙骨、牡蛎二药,如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。

心阳根源于肾阳,肾阳虚则心阳失养,肾之阴水上溢、凌心射肺,亦可导致心悸、怔忡。《伤寒杂病论》中的真武汤可温阳利水以治疗“心悸”一病,而今也被广泛应用于心律失常的治疗[19-20]。

而葛根芩连汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤证的“脉促”与半夏麻黄丸所治“心下悸”从中医理论较难理解,但是临床上这些处方也被广泛用于心律失常的治疗。

2.3 与心力衰竭相关

心力衰竭是各种慢性心系疾病反复发生、发展的最终归宿,症状较轻者可仅仅表现为不耐劳累、气短等症,而较重者可见喘息、心悸,甚至不能平卧,或伴咳吐痰涎、尿少、肢肿等。心力衰竭是个症候群,其症状表现较多,《伤寒杂病论》中对其论述较少,只有一条“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”是直接以心水之病命名的,其他均是以其症状表现出现。《重订伤寒杂病论》417条(原属《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》)谈论四饮证,其对于支饮的描述是“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,正与心力衰竭的临床表现相合。

衰者,微也。心力衰竭一病的发生多与心系疾病日久使得心脏无法供应机体所需相关,其治疗需补其不足而减其负担。木防己汤、木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤、葶苈大枣泻肺汤、金匮肾气丸、真武汤等方均以此为原则,益气温阳以扶其本,峻下利水以治其标。

木防己汤方由防己、人参、桂枝、石膏组成,其中人参、桂枝温阳益气,防己利水消肿。而金匮肾气丸由桂枝、附子、山茱萸、山药、地黄、泽泻、丹皮、茯苓组成,桂枝、附子、山茱萸、山药温阳益气,泽泻、茯苓利水。均合“病痰饮者,当以温药合之”的思想,以温阳益气之品配合利水消肿之品。真武汤亦是如此,金匮肾气丸与真武汤相比,真武汤偏温,而金匮肾气丸偏补,在临床上可根据疾病的缓急使用。

木防己汤及其加减方用人参、桂枝,温心阳、益心气为主,而心阳根于肾阳,对于肾阳不足的,需用真武汤、金匮肾气丸,其中方用附子温肾阳。

心力衰竭之病本在心系疾病日久,心系虚损,虚实错杂,在缓解心力衰竭急症之后,当以调其心系痼疾为主,是为“治病求本”。

3 《伤寒杂病论》心系方药的现代医学研究

3.1 与胸痹、心痛相关

《伤寒杂病论》中所载用于治疗胸痹心痛的11首处方中,所用药物包括桂枝、附子、人参、干姜、生姜、枳实、薤白、瓜蒌、蜀椒、薏苡仁、白术、厚朴、黄连、茯苓、半夏、杏仁、吴茱萸、生狼牙、巴豆、乌头、赤石脂、乌梅、细辛、黄柏、当归、白酒。在以上11首处方中出现频率≥3次的药物有桂枝、附子、人参、干姜、枳实、瓜蒌、薤白。

有学者研究发现,桂枝、附子、枳实能够扩张冠状动脉,增加冠状动脉血流[21-22];薤白能够通过抗血液凝集、降脂稳斑、抗炎抗氧化、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)等多个方面治疗冠心病[23];瓜蒌能够降低血液中的总胆固醇及低密度脂蛋白,并起抗氧化、抑制炎症反应、改善血管内皮功能等作用[24];陈皮、生姜的提取物对于急性心肌梗死模型大鼠具有心肌保护作用,能够提升心肌细胞耐缺氧的能力,并且能够促进血液循环、预防血栓、改善心脏顺应性等[25];人参皂苷具有抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血、抑制心室重构等作用[26]。

薏苡仁“主筋急拘挛”,从现代医学角度来看,冠状动脉血管平滑肌亦属“筋”的范畴,对于冠状动脉血管平滑肌的拘急,薏苡仁亦能缓解,从而可以治疗冠心病。亦有研究数据表明,从脾论治胸痹时,薏苡仁、炒白术联用的使用频次最高,进一步从侧面证明了薏苡仁对冠心病有一定的治疗作用[27]。

3.2 与心悸相关

《伤寒杂病论》中所载用于治疗心悸的8首处方中,所用药物包括桂枝、甘草、大枣、芍药、生姜、胶饴、附子、葛根、黄芩、黄连、人参、生地、阿胶、麦冬、麻仁、茯苓、半夏、麻黄、清酒。在以上8首处方中出现频率≥3次的药物有桂枝、甘草、大枣、生姜。

桂枝甘草汤、炙甘草汤是《伤寒杂病论》治疗心律失常的经典用方,有研究发现,桂枝、甘草两药的提取成分对于各种心律失常的发作具有拮抗作用,能够缩短心律失常的发生时间以及减少其发作频率[28-29]。另外,炙甘草汤中的人参与麦冬是后世常用于治疗心律失常的生脉饮[30]的主要组成部分,且有药理研究表明,人参、麦冬单药也有良好的抗心律失常作用[31-32]。还有基于58位国医大师临床经验的数据研究表明,麦冬、茯苓、甘草、生地、半夏、当归等中药是临床治疗快速性心律失常的高频使用药物[33]。

《伤寒杂病论》中葛根芩连汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤证条文中的“脉促”属于快速性心律失常的表现。临床上,病毒性心肌炎常由呼吸道病毒或肠道病毒所引起,条文中的“脉促胸满”“脉促、利下不止”与病毒性心肌炎的表现相符。且有学者研究表明,葛根芩连汤与桂枝汤的加减也被用于病毒性心肌炎的治疗[34],临床疗效明显,心电图、心肌酶学指标均明显改善[35]。在单药研究中,葛根、黄连、桂枝等中药都具有良好的抗心律失常作用[22]。

《重订伤寒杂病论》442条:“心下悸者,半夏麻黄丸主之”(原属《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》)。方中半夏具有显著的抗心律失常作用,能够使得肾上腺素所致的室性心动过速迅速转为窦性节律,且具有拮抗室性期前收缩的作用[36]。而麻黄其主要有效成分为麻黄碱、伪麻黄碱、次麻黄碱等,具有拟肾上腺素样作用,能够增快心率,在使用不当时还可引起心律失常[37],所以《伤寒杂病论》麻黄汤煎服法中提及“先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药”,如此可以尽量避免引起心悸发作的情况。而麻黄增快心率的作用若使用得当,在临床上可以用于治疗缓慢性心律失常[38]。半夏麻黄丸中,麻黄增快心率,半夏拮抗室性心动过速,而病态窦房结综合征中的慢-快综合征正是由于窦性心动过缓伴发短暂性阵发性室性心动过速,半夏、麻黄两药组合恰与病机相合。郭维琴教授还在半夏麻黄丸的基础上创制了复窦合剂,临床上对于病态窦房结综合征的疗效显著[39]。

从现代研究角度来看,半夏麻黄丸、葛根芩连汤对于心律失常的治疗机制更为清晰。可见,很多难以理解的中医经验具有其严密的逻辑基础,随着现代医学的发展,能够得以展露,从而更好地应用于临床。

3.3 与心力衰竭相关

《伤寒杂病论》中所载用于治疗心力衰竭的5首处方中,所用药物包括桂枝、芍药、生姜、附子、人参、生地、防己、石膏、芒硝、茯苓、半夏、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、白术、葶苈子、大枣。在以上5首处方中出现频率≥2次的药物有桂枝、茯苓、附子、人参、防己。

以上处方治疗心力衰竭分为扶助心系正气与减轻心系负担两方面,处方的功效体现于用药上。有药理研究表明,人参具有强心作用,能够增强心肌的收缩力,同时增加冠状动脉血流,拮抗心肌缺血、心律失常等情况,并且对血压具有双向调节作用;桂枝能够改善心脏血供,改善心脏功能,且具有明显的利尿作用[22]。从现代药理研究来看,桂枝不但能温通心阳以助正气,同时还能利尿以减轻心脏负荷,现代医学的研究同样能够进一步扩展中医理论的应用。

此外,有药理研究发现,茯苓能利尿,且能增加心肌收缩力[22];防己能够拮抗高血压,降低心脏后负荷,还能够利水消肿,降低心脏前负荷,并且能够抑制瘢痕形成,防治心室的重构[40];葶苈子具有明显的利尿作用,能减轻心脏前负荷;附子具有明显的强心作用,且能够拮抗RAAS,多方面发挥治疗心力衰竭的作用[41]。附子在心力衰竭的应用很广,在中医看来,有附子无姜不温之说,附子可配伍干姜;且阳与气关系密切,附子可配伍人参来使用。有学者研究证实,附子配干姜或人参均能够增强其强心作用[42-43]。这些处方及用药在临床心力衰竭的治疗中广泛应用,但多是用于心力衰竭急证为主。而有研究发现金匮肾气丸能逆转心力衰竭小鼠的心室重构[44],且在临床应用中对于慢性心力衰竭有良好的疗效[45]。

3.4 以中医理论为基础

现代中药药理学的发展是中医借助现代科学的进步,为未来更精准的选方用药奠定基础。但是,在使用中药药理学理论知识时,需建立在中医理论的基础之上,否则就会有失偏颇,同时也违背了中医辨证论治的思想。如桂枝、附子、枳实皆能扩张冠状动脉,改善冠状动脉血供,但是在临床上不应有冠状动脉供血不足就都选用。桂枝入心经,心阳虚用之,附子入肾经,肾阳虚用之。心阳根于肾阳,若心阳虚严重,可桂枝、附子合用。而枳实入胃经,胸痹兼阳明气滞者宜用之。

4 小 结

《伤寒杂病论》中常用于治疗冠心病的处方共有瓜蒌薤白白酒汤等11首,常用药物有附子、薤白、桂枝、人参、枳实、干姜、瓜蒌等;常用于治疗心律失常的处方有桂枝甘草汤等8首处方,常用药物有桂枝、甘草、人参、麦冬、茯苓等,但也应根据辨病、辨证选用;作为慢性心系疾病最终归属的心力衰竭,书中所载常用处方共有5首,常用药物有桂枝、茯苓、防己、人参、附子等。以上这些处方药物的疗效已经中医数千年临床的反复验证,并经现代医学研究的多方面佐证。《伤寒杂病论》至今已经有近2000年的历史,而事物是不断发展的,随着医学的不断进步,后世也发展及涌现出了诸多其他对于对胸痹心痛、心悸、心力衰竭有着良好疗效的药物,这些药物同样可以相互配合使用。

另外,中医讲究“谨察阴阳以调之”,对于《伤寒杂病论》中心系疾病常用药物及其他后世发展出现的药物,在临床上需要权衡疾病、证型、症状,来共同组方选药,而非将具有治疗该病疗效的药物简单拼凑。合理应用《伤寒杂病论》中心脏处方用药所总结的规律,对临床中心系疾病的治疗有指导意义。