经会阴前列腺靶向联合系统活检的并发症分析

周训荣, 贲春生, 武 程, 姚宏伟, 常平安, 王力冬, 夏安乐

(江苏省东台市人民医院 泌尿外科, 江苏 盐城, 224200)

2020年,前列腺癌在全球癌症发病率中高居第4位[1]。近年来,中国前列腺癌的发病率也在逐渐升高[2]。前列腺活检仍是确诊前列腺癌最重要的手段。前列腺多参数核磁共振(mpMRI)是诊断前列腺癌最主要的影像学方法。PRECISE随机对照研究[3]证实了基于mpMRI的靶向活检在前列腺活检中的价值,同时也指出系统活检并不能被靶向活检替代,这一结论在中国人群中[4-5]也得到了证实。在前列腺影像报告和数据系统(PI-RADS)评分≥3分的可疑前列腺癌患者中,靶向联合系统活检成为常用的活检策略。靶向活检一般2～4针,且是针对局部区域进行多次穿刺,在总体上也增加了活检针数,而在常规系统活检的基础上是否会增加活检后的并发症,目前报道较少。本研究拟收集本中心的前列腺活检患者,分析靶向联合系统活检在前列腺癌检出率以及活检相关并发症中的应用价值,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019年1月—2022年5月在江苏省东台市人民医院泌尿外科行经会阴前列腺活检患者的临床资料。纳入标准: ① 存在前列腺活检指征者[6]; ② 活检前1个月内行前列腺mpMRI并按照V2.1标准评分者[7]。排除标准: ① 存在活检禁忌证者[6]; ② 既往诊断前列腺癌者; ③ 活检前未行前列腺mpMRI或距离活检时间大于1个月者; ④ 活检前口服抗凝药物或留置尿管者; ⑤临床资料缺失或出院后失访者。

1.2 操作过程

活检前准备: 患者取截石位,直肠指诊,在定位器固定下置入直肠超声探头后,常规消毒、铺巾,会阴部皮下局部浸润麻醉联合前列腺周围神经阻滞(PNB)。

经会阴认知融合下前列腺靶向活检: 对前列腺mpMRI提示PI-RADS评分≥3分的患者,首先确定可疑病灶位置,根据前列腺精囊、尿道等解剖标志定位病灶位置,移动超声探头,在超声图像下利用同样的解剖标志定位病灶,确定靶向活检部位,而后在超声引导下利用18 G活检针经会阴行靶向活检,每个可疑部位穿刺2～4针。

经会阴前列腺系统活检: 在mpMRI上测量前列腺各径线长度,并计算体积。将前列腺分为11个区,根据前列腺大小、形态及影像学表现决定每个区活检的针数,每个区穿刺 1～2针[8-9]; 术后会阴区压迫5 min, 消毒包扎。

所有前列腺穿刺活检均由同一组具有前列腺活检经验丰富的泌尿外科医师操作。所有活检组织分区送检,形成单独的检查报告,所有病理结果均由同一位经验丰富的病理医师评估, Gleason评分≥6分诊断为前列腺癌。同时,根据PI-RADSA[7]和Epstein标准[10-11]中的定义[12], 将临床显著性前列腺癌(csPCa)定义为: ① Gleason评分为7分; ② 肿瘤体积≥0.5 cm3; ③ 包膜侵犯或精囊浸润。

1.3 并发症评估及处理

经会阴前列腺活检的主要并发症包括感染、血尿、会阴部血肿、尿潴留、下尿路症状(LUTS)、迷走神经反射[13]。

1.3.1 出血: 利用比色卡评估血尿存在情况及程度[14], 将血尿分为轻度、中度和重度。在穿刺后患者首次排尿时收集尿液200 mL, 再利用比色卡评估,出现血尿时嘱多饮水,若出现严重血尿,则留置导尿管,持续膀胱冲洗,必要时行急诊手术处理。记录血便、血精等情况,记录血便、血精程度及持续时间,根据具体情况予以对症处理。

1.3.2 会阴部血肿: 血肿范围局限于穿刺区为轻度血肿,超出穿刺区但未累及阴囊为中度,累及阴囊为重度[13]。

1.3.3 感染: 穿刺后3 d内出现体温大于38 ℃, 伴或不伴寒战。若出现感染,则予以静脉输注抗生素抗感染、血细胞分析、血尿培养、对症支持治疗等处理。

1.3.4 尿潴留: 活检后首次排尿时出现急性尿潴留,则予以留置导尿管并口服α受体阻滞剂, 1周后尝试拔除尿管。

1.3.5 迷走神经反射: 主要表现为头晕、出汗、面色苍白、四肢发凉、恶心呕吐、心动过缓、血压下降等情况,出现后立刻停止操作,并将患者调整为头低脚高位,给予心电监护、静脉补液等对症处理。

1.4 观察指标

依据PI-RADS评分将患者分为系统活检组(PI-RADS评分<3分)和靶向联合系统活检组(PI-RADS评分≥3)。收集患者的一般临床资料,包括年龄、前列腺特异性抗原(PSA)、体质量指数(BMI)、前列腺体积、前列腺特异性抗原密度(PSAD)、PI-RADS评分、活检针数、病理结果等,同时收集患者经会阴前列腺活检术后并发症的发生情况。比较2组患者的一般临床资料、活检病理结果、术后并发症发生情况,分析靶向活检对活检后相关并发症的影响。对于靶向联合系统活检组,进一步统计靶向活检核心、系统活检核心和总核心的阳性率及csPCa检出率。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 一般临床资料

本研究共纳入432例患者,其中靶向联合系统活检组292例,系统活检组140例。靶向联合系统活检组的年龄、PSA、PSAD及BMI高于系统活检组,前列腺体积小于系统活检组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

2.2 2组患者活检结果比较

靶向联合系统活检组活检针数为(15.6±1.1)针,多于系统活检组的(13.2±0.8)针,差异有统计学意义(P<0.01)。432例患者总体活检阳性率为46.5%(201/432), csPCa率为38.0%(164/432)。靶向联合系统活检组阳性率、csPCa率依次为59.6%(174/292)、52.4%(153/292), 高于系统活检组的19.3%(27/140)、7.9%(11/140), 差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 2组患者活检相关并发症分析

在血尿及其严重程度、血精、感染、尿潴留及迷走神经反射等并发症方面,靶向联合系统活检组的发生率均高于系统活检组,但差异无统计学意义(P>0.05); 靶向联合系统活检组会阴部血肿总发生率为21.57%, 系统活检组为17.14%, 差异无统计学意义(P>0.05), 但靶向联合系统活检组的中度及重度会阴部血肿发生率高于系统活检组,差异有统计学意义(P<0.01), 见表2。经观察发现保守治疗后血肿吸收,未出现Clavien分级>Ⅰ级的手术并发症。

表2 靶向联合系统活检组与系统活检组穿刺后并发症比较[n(%)]

3 讨 论

mpMRI作为前列腺癌诊断中最有效的影像学检查,对于前列腺癌检测有较高的敏感性和特异性。为简化和标准化mpMRI报告,欧洲泌尿生殖放射学学会制定了PI-RADS并进行了更新,根据不同的影像学表现进行 PI-RADS评分,评分为1～5分,随着PI-RADS评分的升高, csPCa的可能性也越大[15]。

PI-RADA评分≥3分提示在mpMRI上可见可疑病灶区域,而针对可疑病灶进行活检可以提高活检的阳性率,因此以mpMRI为基础的靶向活检成为一种高效的活检方式。靶向活检的方式包括MRI实时融合、MRI/TRUS软件融合、认知融合,前2种融合方式对于器械有一定的要求,费用较高,不易推广; 认知融合对器械要求较低,但对术者的经验以及MRI和超声图像的阅片能力有一定的要求。研究[14-15]表明,这3种融合方式在前列腺癌的检出率方面无显著差异,但靶向联合系统活检的阳性率及csPCa检出率显著高于单一的靶向活检、系统活检。本研究中,靶向联合系统活检组阳性率、csPCa率显著高于系统活检组。对mpMRI存在可疑病灶的患者而言,各大指南推荐采用联合活检的方式进行; 对于PI-RADS评分<3分的患者,存在活检指征时,仍需要进行前列腺穿刺,由于没有明显的可疑病灶,系统活检是活检的主要策略。

前列腺活检作为一项有创操作,术后也会出现一些并发症。血尿作为一种最为常见的并发症,可能是在活检过程中活检针刺入膀胱或尿道所致。本研究2组患者血尿发生率分别为34.93%和27.86%, 与既往研究结果[14, 18]相似,且以轻度血尿为主; 靶向联合系统活检血尿的发生率以及中度、重度血尿的发生率高于系统活检组,但组间差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中, 2组血精、感染、尿潴留、迷走神经反射的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。在血肿程度方面,本研究的靶向联合系统活检组的中度及重度血肿的发生率高于系统活检组,差异有统计学意义(P<0.01)。与系统活检相比,靶向联合系统活检对可疑区域进行2～4针的穿刺,这并不是简单的增加活检针数,而是对可疑病灶区域进行密集的前列腺穿刺活检。局部密集的活检可能会导致血肿局部皮肤破坏严重,皮下出血较多且容易在皮下积聚,导致术后患者血肿范围较大,因而中重度的会阴部血肿发生比率较高。本研究采用的活检入路为经会阴入路,术后无直肠出血,同时术后感染的发生率也低于经直肠入路[19], 因此经会阴前列腺活检是一种安全的活检入路。

本研究也存在不足: ① 本研究为回顾性研究,缺乏前瞻性的研究设计,需要更进一步的研究来证实; ② 本研究纳入的病例相对较少,需要积累更多的病例来证实本研究相关结论。

综上所述,靶向联合系统活检提高了活检的准确性,虽然其增加了中重度血肿的发生率,但仍是一种安全的活检方式。