家庭医生签约对农村老年人基本公共卫生服务利用的影响研究*

刘春光 徐兴美 代 震 崔丽伟 于贞杰 郑文贵 胡善菊 井 淇

潍坊医学院管理学院 “健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心(261053)

【提 要】 目的 评估家庭医生签约对农村老年人基本公共卫生服务利用的影响,丰富家庭医生签约和基本公共卫生服务的理论研究,为老年人家庭医生签约政策的完善提供参考依据。方法 利用调查数据,采用Probit 模型和倾向得分匹配(PSM)方法进行分析。结果 Probit模型和倾向得分匹配ATT结果显示家庭医生签约对农村老年人基本公共卫生服务利用起正向促进作用,亚组分析结果显示家庭医生签约对没有患慢性病的农村老年人基本公共卫生服务利用促进情况更为明显。结论 应进一步推进家庭医生签约的有效覆盖、探索实施定制化家庭医生签约服务、推动签约服务与基本公共卫生服务协同发展。

根据第七次全国人口普查数据,我国60岁及以上人口数量为26402万,占总人数的18.70%,对比2010年60岁及以上人口占比上升了5.44%,人口老龄化程度进一步加深。家庭医生签约服务整合了基本医疗服务和基本公共卫生服务,以签约促使居民与家庭医生形成良好互动,是一种积极应对人口老龄化,促进老年人健康的重要方式[1]。在此形势下家庭医生签约服务的实施效果亟待研究。目前已有学者[2-3]评估了家庭医生签约对基本医疗服务利用的影响,基本公共卫生服务与基本医疗卫生服务同为家庭医生签约的服务内容,家庭医生签约对基本公共卫生服务利用的影响研究极少,尚需加强。本研究运用Probit模型和倾向得分匹配(PSM),评估家庭医生签约对农村老年人基本公共卫生服务利用的影响,丰富基本公共卫生服务和家庭医生签约的理论研究,为老年人家庭医生签约政策的完善提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源

本研究运用分层随机抽样在山东省内随机抽取了潍坊市、淄博市和济宁市3地市,每地市随机抽3县,每县抽3乡镇、每乡镇抽3村进行调查,每村调查约30～40户家庭。调查内容有性别等基本信息及基本公共卫生服务利用和家庭医生签约情况等。回收年龄为60岁及以上老年人问卷,共1984份,其中有效问卷1966份,有效率为99.09%。

2.方法

(1)Probit 模型

由于本研究中涉及的因变量为二值变量,所以选择构建 Probit 模型来探寻家庭医生签约与农村老年人基本公共卫生服务利用情况之间的关系[4]。本研究选择基本公共卫生服务利用情况为因变量,涉及的指标包括健康档案更新情况、健康教育利用情况和老年人健康管理利用情况。选择家庭医生签约情况为核心自变量。另外根据文献的梳理与总结[5-7],本研究需要识别出其他影响基本公共卫生服务利用的自变量(以下称为协变量),以便下一步倾向得分匹配时进行控制,需要识别的协变量除选取性别、年龄、婚姻状况和文化程度这些基本人口学变量外,还选择了是否参加医疗保险、是否患有慢性病、身体不适首选医疗机构和人均年总收入。研究利用Probit模型验证选出的协变量是否影响基本公共卫生利用,有影响的变量进入下一步匹配进行控制,构建的基本模型如下:

P(depenij=1|Xi)=α+βindepeni+δcovariatei+εi

(1)

式(1)中depenij为样本i利用第j种基本公共卫生服务的情况,j取1为健康档案,j取2为健康教育,j取3为健康管理,depenij为二值变量,取1时为样本i利用了第j种基本公共卫生服务,取0时为样本i未利用第j种基本公共卫生服务。Xi为可观测到的影响样本i利用基本公共卫生服务的变量,包括indepeni以及covariatei。indepeni为家庭医生签约情况,为二值变量,取1时,为样本i签约家庭医生,取0时,为样本i没有签约家庭医生。covariatei为协变量。εi为模型的残差项。

(2)倾向得分匹配

本研究采用倾向得分匹配法(PSM)解决研究中可能存在的自选择偏倚等问题[8]。倾向评分匹配,简称PSM,是使用观测性数据进行干预效应分析的一类统计方法[9],本研究使用最近邻匹配、半径匹配和核匹配三种匹配方法进行匹配,通过寻找与处理组(签约家庭医生)相似的反事实控制组(未签约家庭医生),将非随机数据近似随机,然后将Probit模型验证对基本公共卫生服务有影响的多个协变量降维成一维变量,以匹配成功后的控制组结果作为处理组的反事实结果,然后得到家庭医生签约对农村老年人基本公共卫生服务利用影响的平均处理效应ATT。此外农村老年人由于自身健康状况的不同,在签约家庭医生后对基本公共卫生服务利用会存在一定差异,因而本研究进一步对是否患有慢性病的农村老年人进行了亚组分析。

3.统计分析

本研究使用stata 14.0软件进行统计学分析,一般资料以频数、百分比等描述。家庭医生签约与农村老年人基本公共卫生服务利用之间的关系采用Probit 模型和倾向得分匹配法(PSM)进行分析,检验水准α=0.05。

结 果

1.描述性分析

本研究总样本量为1966,从研究对象基本公共卫生服务利用情况来看,更新过健康档案1351人(68.72%),利用过健康教育1701人(86.52%),利用过老年人健康管理1494人(75.99%)。从研究对象家庭医生签约情况来看,已签约家庭医生1709人(86.93%)。从研究对象基本状况来看,男性1061人(86.93%),女性905人(46.03%)。年龄为60～64岁419人(21.31%),65～69岁557人(28.33%),70～74岁485人(24.67%),75～79岁255人(12.97%),≥80岁250人(12.72%)。患有慢性病942人(47.91%),其他协变量的描述性分析见表1。

表1 变量描述

2.Probit模型结果

由表2可知,是否签约家庭医生与健康档案更新情况、健康教育利用情况和健康管理利用情况之间的系数均显著为正(P<0.05),三个系数对应的边际效应分别为0.087、0.100和0.110。说明相比未签约家庭医生的农村老年人,签约家庭医生对健康档案更新、健康教育利用和健康管理利用的概率显著高出8.7%、10%和11%。Probit模型结果显示,家庭医生签约对农村老年人基本公共卫生服务利用起正向促进作用,性别、年龄、婚姻状况、文化程度、是否参加医疗保险、是否患有慢性病、身体不适首选医疗机构和人均年总收入都会影响基本公共卫生服务的利用,下一步进行匹配时需要进一步控制这些变量。

表2 Probit模型结果

3.倾向得分匹配结果

除最近邻匹配之外,本研究另选择半径匹配和核匹配共三种样本匹配策略来保证匹配的稳健性。需要注意的是样本在进行匹配后可能会损失少量样本,以核匹配为例,核匹配后的样本总量为1954,共损失12例样本,其中匹配后处理组和控制组的样本量分别为1700和254。由表3可知,家庭医生签约对农村老年人更新健康档案影响的平均处理效应为0.253～0.331,对农村老年人健康教育利用影响的平均处理效应为0.076～0.104,对农村老年人利用健康管理影响的平均处理效应为0.071～0.141。三种匹配最终计算出的平均处理效应有出入,但总体在可接受范围内。结果显示家庭医生签约对农村老年人基本公共卫生服务利用起正向促进作用。

表3 倾向得分匹配结果

4.组间均衡性检验

为保证匹配结果的可靠性,需要对组间均衡性进行检验。本文以核匹配来阐述匹配结果。对于匹配结果标准化偏差越小代表匹配成效越好[10]。图1反映了倾向得分匹配后得到的平衡性检验结果。匹配前处理组和控制组标准化偏差多在10%以上,匹配后标准化差距均已控制在10%以下,匹配结果较好地平衡了数据。

图1 平衡性检验结果

此外,为了使处理组与控制组具有相似个体,本文通过核密度函数进行共同支撑假设检验,由核密度曲线(图2)可以看出,匹配前两者核密度分布部分重合,匹配后两者基本重合,可以认为匹配满足共同支撑假设[11]。

图2 核密度曲线

5.亚组分析

由表4可以看出家庭医生签约对不同慢性病情况农村老年人基本公共卫生服务利用的影响存在差异,家庭医生签约对没有患慢性病农村老年人基本公共卫生服务利用促进情况更为明显。具体来看家庭医生签约对患慢性病农村老年人更新健康档案影响的平均处理效应为0.154,对健康教育利用和健康管理利用的影响无统计学意义(P>0.05)。家庭医生签约对没有患慢性病农村老年人更新健康档案、利用健康教育和利用健康管理的平均处理效应分别为0.307、0.126和0.253。

表4 亚组分析结果

讨论与建议

本研究以调研数据为基础,利用Probit模型和倾向得分匹配实证分析了家庭医生签约对农村老年人基本公共卫生服务利用的影响。Probit模型结果显示家庭医生签约与农村老年人基本公共卫生服务利用显著正相关。在控制其他对结果有影响的变量后,倾向得分匹配结果显示家庭医生签约对农村老年人基本公共卫生服务利用起正向促进作用。具体来看,家庭医生签约能够在一定程度上增加农村老年人健康档案更新率,小幅提升农村老年人健康教育利用率和健康管理利用率。亚组分析发现,家庭医生签约对没有患慢性病农村老年人基本公共卫生服务利用促进情况更为明显。

以上研究结论启示应采取措施进一步完善家庭医生签约制度促进老年人基本公共卫生服务的利用,进而改善老年人健康。建议如下:一是多渠道宣传家庭医生签约,推进家庭医生签约的有效覆盖。要充分利用广播、电视等农村老年人关注的传统媒体投放签约服务公益广告,也可以通过短视频、微信群聊等新型媒介进行宣传[12]。线下基层医疗卫生机构可以利用健康讲座、免费问诊等形式进行宣传[13],全面传播家庭医生签约促进健康的理念。二是针对不同人群差异,探索实施定制化家庭医生签约服务。基层医疗卫生机构要认真分析不同健康状况人群服务需求,在家庭医生签约顶层设计上,应重点考虑本地区慢病人群,借鉴欧美国家老年人健康管理经验,通过整合照料等探索老年人长期照护制度[14]。三是建立整合型卫生服务体系,推动家庭医生签约与基本公共卫生服务协同发展。如签约医生在对农村老年慢性病患者进行体征值监测和免费查体的同时,可通过开长处方的权限提供慢病药物治疗,针对农村老年人查体结果进行病情诊断和就医指导,并通过不断总结家庭医生签约与基本公共卫生服务项目的实践经验,优化调整基本公共卫生服务项目,丰富服务内容,为家庭医生签约和基本公共卫生服务的协同发展提供支撑。