乳腺纤维瘤病样化生性癌1例

袁风菊，聂佳，刘倩，杨志蓉

德阳市人民医院 病理科，四川 德阳 618000

乳腺纤维瘤病样化生性癌是一种特殊类型的浸润性癌，因其形态学似良性病变，并且罕见，在病理诊断上容易误诊。笔者报告1例乳腺纤维瘤病样化生性癌，从形态学、免疫组织化学等方面进行阐述，旨在提高对该病的认识和鉴别诊断。

1 病例资料

患者，女，57岁，诉“自觉左乳瘢痕处硬结增大1个月”入院，约“蚕豆”大小，无疼痛、红肿、瘙痒、溃烂，乳头无溢液，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛及气紧、呼吸困难等不适。入院前8个月于当地医院行左乳包块切除术，术后病理结果具体描述不清；入院前2 个月患者无意间扪及左乳原瘢痕处有硬结，无疼痛，以为瘢痕形成，未重视。超声提示左乳11点到12点钟方位距乳头约3 cm处、10点钟方位距乳头约3 cm处腺体层查见24.7 mm×27.6 mm、 16.8 mm×13.1 mm低回声团块，边缘光整，形态欠规则，周边可见高回声晕；彩色多普勒血流显像示11点到12点钟方位距乳头约3 cm处测及较丰富血流信号；11点到12点钟方位距乳头约3cm处实性团块，血供较丰富，乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system, BI-RADS）分类为4C类；10点钟方位距乳头约3 cm处实性团块BI-RADS分类为4B类。完善相关检查后进行手术治疗，术中见肿块位于左乳上象限腺体层，约20 mm× 30 mm、30 m×40 mm，边界清、形状规则、质地硬、切面灰白色。

肉眼检查：乳腺组织一块，大小9 cm×8.5 cm× 3.5 cm，切面见结节2个：小者2 cm×2 cm×2 cm，切面灰白实性质中、界清；大者3.5 cm×3.5 cm× 2.6 cm，切面灰白灰红实性质中、界清，余乳腺切面灰黄实性质软（见图1）。镜检：2个结节镜下病变周界均清楚，部分区域呈浸润性生长（见图2A），肿瘤细胞呈长梭形及短梭形，细胞形态无明显异型性，胞浆红染，细胞核无异型性，核分裂罕见，细胞排列成束状、编织状及不规则形状（见图2B），中央区域胶原化明显（见图2C），部分区域玻璃样变性，肿瘤细胞间偶见残留腺体。免疫表型：肿瘤细胞呈CK、Vimentin（见图3A）、CK5/6（见图3B）、P63阳性表达，β-catenin、SMA弱阳性表达，ER、PR、Her2、 STAT6、S-100、Desmin、Caldesmon、Actin、CD99、Bcl-2、CD34及ALK-1阴性表达，Ki-67增殖指数10%。病理诊断： （左乳肿块）纤维瘤病样化生性癌。

图1 左乳肿块大体所见

图2 HE染色结果

图3 免疫组化检测结果

2 讨论

乳腺化生性癌是一种特殊类型的浸润性乳腺癌，其特征为肿瘤上皮分化为鳞状细胞和（或）间充质样细胞，包括但不限于梭形细胞、软骨样细胞和骨细胞[1-2]。化生性癌少见，占乳腺浸润性癌的0.2%～1%[1]，乳腺化生性癌包括几种亚型：低级别腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌及具有异质性间充质分化的化生性癌。其中纤维瘤病样化生性癌罕见，约占所有乳腺恶性肿瘤的0.5%[3]，且因其形态学无明显异型性，诊断非常困难，穿刺活检或者冰冻切片常误诊为良性病变。本例最开始进行粗针穿刺活检，倾向于诊断良性病变；之后进行术中冰冻切片检查，诊断为梭形细胞肿瘤，考虑叶状肿瘤、化生性癌、纤维瘤病。术后蜡块广泛取材并做免疫组化才最终确诊。

文献报道，乳腺纤维瘤病样化生性癌好发于40～85 岁中老年女性，肿块常位于左乳外上象 限[3]，多为单发，偶见多发[5]，肿瘤最大径为1.6～6 cm，多为无痛性肿块[6]，少数有压痛。镜下由梭形细胞组成，细胞呈成纤维细胞样，形态无明显异型性，胞浆红染，细胞核轻度异型性或无异型性，偶尔可见小核仁，罕见核分裂，这些细胞至少占肿瘤的95%，组织学上类似于其他部位的纤维瘤病[2，7]。 部分区域可见胶原化，局灶可见鳞状细胞团[8]，并可见残存的腺体。肿瘤界清，局灶呈“指状”浸润周围组织[9]。免疫组化示梭形细胞及残存的腺体均表达上皮标记PCK，而梭形细胞还表达Vimentin及CK5/6、P63，ER、PR及Her2阴性。

乳腺纤维瘤病样化生性癌需要与其他良、恶性病变进行鉴别。①纤维瘤病：纤维瘤病和纤维瘤病样化生性癌组织学形态非常相似，仅通过形态学很难判断，但免疫组化有助于鉴别诊断，纤维瘤病常为β-catenin核阳性表达，且CK5/6、P63阴性表达；近年研究表明，CTNNBl突变和细胞核β-catenin阳性在纤维瘤病诊断中具有重要地位[6]。②梭形细胞癌：两者同为乳腺化生性癌的亚型，梭形细胞癌的肿瘤细胞异型明显，具有中-重度异型性，核分裂像易见，免疫组化表达情况两者类似。③结节性筋膜炎：多发生于皮下浅筋膜，很少发生于乳腺实质，当发生于乳腺实质时与其他部位结节性筋膜炎特点一样[10]；镜下由短束状排列的梭形细胞构成，间质疏松、黏液样，常可见红细胞外渗；免疫组化SMA阳性表达，CK、CK5/6、P63阴性表达。④炎性肌纤维母细胞瘤：肿瘤界清或多结节状，由梭形肌纤维母细胞、纤维母细胞和炎细胞构成；梭形细胞Vimentin、desmin和Alk阳性，CK灶状阳性，P63多阴性表达[11]。⑤假血管瘤样间质增生：偶然发现或形成界清的结节，由裂隙状假血管腔组成，胶原纤维分隔，内衬扁平梭形细胞，免疫组化示Vimentin、CD34阳性，而CK5/6阴性[6]。⑥叶状肿 瘤：界清，常见典型的裂隙或分叶状结构，腺上皮下为梭形细胞性间质，梭形间质细胞CK等上皮标志物阴性[11]。乳腺纤维瘤病样化生性癌罕见，对其生物学行为认识较局限，因此治疗上未达成共识。鉴于倾向局部复发，需广泛切除或单纯乳房切除[11-12]。 虽然乳腺纤维瘤病样化生性癌为低度恶性肿瘤，但仍有文献报道有复发及远处转移病例[4]。本例患者手术切除后随访22个月未发现复发和转移。