三联疗法治疗面肌痉挛验案

2023-11-30钱冰依王全灵胡春玲

光明中医 2023年21期

钱冰依王全灵胡春玲

面肌痉挛是指单侧或双侧面肌反复发作的短暂性、阵发性、局限性不自主和强烈收缩为主要临床表现的脑神经疾病[1],主要表现为下眼睑至上唇部跳动,涉及眼轮匝肌、鼻肌、颊肌和大、小颧肌、上唇肌、提口角肌和降口角肌等。此病好发于中老年人,但近年来发病具有年轻化趋势。面肌痉挛的诊断主要依赖于特征性表现,此外还可结合电生理学、影像学表现、卡马西平治疗试验等明确诊断。目前,现代医学普遍治疗方法有口服抗癫痫类或镇静类药物、局部注射A型肉毒素等药物、射频消融术及微血管解压术等;中医学常采用中药、针灸、推拿等治疗方法。上述治疗方式普遍存在疗效不定、易反复发作、出现听力障碍等并发症、面肌麻痹、药物毒副作用等问题。

王全灵,枣庄市中医医院疼痛科主任,山东中医药大学硕士研究生导师,先后从事运动医学、全科医学、骨伤科学、疼痛医学30余年,理论及实践功底扎实,擅长治疗运动损伤、骨伤、风湿免疫等方面疾病以及一些疑难复杂疼痛性疾病。王师在总结前人经验的基础上摸索出可以在临床当中运用低浓度酒精注射、星状神经节埋线、火针治疗相结合的方法治疗面肌痉挛,并称之为三联疗法。该法见效快、疗效稳定、安全性高、复发率低、价格低廉、易被患者接受,并已成功治疗数名患者,现取其中1案,分析如下。

1 典型医案

夏某,男,67岁。于2019年4月9日就诊。主诉:左侧面部不自主抽动1年余。现病史:患者1年前无明显诱因出现左侧面部不自主抽动,当时就诊于当地医院,行MRI示左侧小脑下动脉骑跨面神经,诊断为面肌痉挛,因要求保守治疗,故予中药汤剂、针灸治疗,但未见明显缓解。后为继续保守治疗,遂来疼痛科门诊就诊。现症见:左侧下眼睑、鼻翼、面颊、上嘴角处肌肉跳动,每次持续4 s左右,每隔数十分钟即发作,幅度时大时小,情绪激动、焦虑状况下发作频繁。患者面色晦暗,汗出恶风,肩背酸楚不适,口干不欲饮,纳可,眠稍差,二便调。舌质暗,边有齿痕,苔白微腻,脉弦滑。否认其他慢性病史、手术史、外伤史、过敏史。查体:神志清,精神可,左侧下眼睑、鼻翼、面颊、上嘴角处肌肉时有跳动,Albert分级为3级,Penn分级为2级,味觉减退(-),听觉过敏(-),双侧霍夫曼征(-),双侧巴宾斯基征(-)。中医诊断:面风(风痰阻络);西医诊断:面肌痉挛。中医治法:祛风、化痰、通络为主;西医治法:调节神经传导功能。

治疗方法:①酒精注射治疗:患者取右侧卧位,用记号笔在左侧面部耳屏前下颌骨下方0.5 cm处做标记点,用碘伏进行局部消毒,对穿刺部位注射1 ml 1%利多卡因进行局部麻醉,等待数分钟后,用5 ml 5号针头注射器抽取1 ml医用酒精(浓度75%)+1 ml生理盐水,进行穿刺,进针回抽无血、无脑积液后缓慢推入浓度约37.5%的酒精,注射完毕拔出针头,按压针孔数分钟,防止出血。②星状神经节埋线治疗:患者持仰卧位,先观察喉结下方颈横纹,此纹约平第六颈椎椎体,再向下方约1.5 cm即为第七颈椎椎体,在第七颈椎椎体旁开约2 cm处用笔做好标记,用左手食指、中指下压把胸锁乳突肌及颈内动静脉压向外侧。沿食指、中指之间插入埋线用套管针,插入约2.5 cm即可触及第七颈椎横突,横突前方即为星状神经节,拔出针芯,回抽无血无气,把3.0 cm可吸收缝线剪成约1.5 cm长的2节,把截取的可吸收缝合线放入套管针中,用针芯把可吸收缝合线段顶入星状神经节处,同时抽出套管和针芯,术毕,按压针孔数分钟,防止出血。同法进行另一侧埋线。③火针治疗:患者持右侧卧位,在眼轮匝肌下部、鼻肌、颊肌和大、小颧肌、上唇肌、提口角肌和降口角肌处予以火针治疗,取与面神经分支走向稍垂直的3～5个部位针刺,用4～5根烧红、烧透的火针快速点刺,刺入2～3 mm,术毕,按压施术部位数分钟,防止出血。④疗程:每周按先酒精注射再星状神经节埋线最后火针的治疗方法治疗1次,3周为1个疗程。每周治疗结束后嘱患者休息,保持心情愉悦,待评估患者病情变化后进行下次治疗。

首次治疗后,患者自觉有紧张或焦虑情况下左侧面部肌肉虽仍有跳动,但频率、幅度、次数均明显减少,患者Albert分级为2级,Penn分级为2级;1周后患者诉眼睑、鼻翼、面部、上嘴角肌肉跳动症状较前基本消失,有诱因时仍有轻微跳动,但其发作频率、幅度、次数较前明显减少,患者Albert分级为1级,Penn分级为1级;第3周患者就诊时自诉期间未有发作,面肌运动正常,患者Albert分级为0级,Penn分级为0级。随访至今,患者未再复发。

按语:本案患者年近70岁,而男子八八五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,易犯阳明,脾胃之气亏虚而失于运化,故水湿内停,湿聚则易生痰,痰盛则易动风,风痰相搏,上扰于头面,气血运行不利,使颜面部脉络闭阻;又有“汗出恶风、肩背部酸楚不适”等症,感受风寒湿邪,“高颠之上,惟风可到”,风邪侵袭头面,使肌肉筋脉失养,故二者相合,发为此病。所以祛风、化痰、通络是治疗此病的关键。从现代医学角度认为本案MRI提示小脑下动脉压迫面神经,病因为血管压迫神经,诊断明确,故可通过调节神经传导功能的方法治疗此病。结合临床分析,王全灵导师在治疗上采用低浓度酒精注射、星状神经节埋线、火针三种治疗方法相结合的方法。

2 讨论

现代医学认为,面肌痉挛的病因病机尚无定论,临床常考虑与血管、占位等因素有关,多由过劳、焦虑、紧张等情绪或面部肌肉运动等诱发,发病机制目前主要有“周围学说”[2]和“中枢学说”[3]2种观点。王全灵导师认为由于各种原因产生的异位冲动,兴奋性增加,经过面神经传导扩散,迫使肌肉随意运动,故在治疗中应当注重调节神经传导功能。

面肌痉挛在中医学中没有明确的病名记载,但可根据其发病特点将其归属于“面风、瘈疭、肉瞤”范畴。《伤寒名理论·卷中·瘈疭》曰:“瘈者筋脉急也,疭者筋脉缓也,急者则引而缩,缓者则纵而伸,或缩或伸,动而不止者,名曰瘈疭”,《灵枢·经筋》曰:“颊筋有寒,则引颊移口”。说明此病发病时常表现为肌肉收缩。面肌痉挛发病多与风有关,《素问》曰:“风者,百病之始也”“风为百病之长”“风胜则动”,《诸病源候论·诸风门》曰:“体虚弱,若中风寒,随邪所中之筋则挛急”“凡筋中于风热则弛纵,中于风冷则挛急” ,这些都说明了风邪与面肌痉挛的联系。《证治准绳·杂病·诸风门》认为肌肉的颤动多由于“筋脉约束不住,而莫能任持,风之象也”。风善行而数变,风性动摇而上,故易袭头面部,故此病病位在头面。风有内风和外风之分,外风常常会引动内风,内风又易夹杂外风。《素问·太阴阳明论》曰:“伤于风者,上先受之”,面肌痉挛发病还与肝脾有关,《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,《血证论·呕血》曰:“盖肝木之气,主于疏泄脾土,而少阳春生之气,又寄在胃中以升清降浊,为荣卫之转枢”。面肌痉挛患者必定有风邪存于体内,两风相引,则风动痰升,痰瘀互结,阻滞经络,气血不畅,在颜面部则表现为肌肉瞤动。肝为风木之脏,又因肝失疏泄导致气机运行不畅,或脾失于运化,水液停滞,聚湿生痰,痰饮性浊,上扰清窍,气机不通、痰湿阻络则头面经络运行不畅;又因气为血之帅,气滞日久,血行不畅导致血瘀,瘀血阻滞经络则筋骨肌肉失荣,可致肌肉瞤动。痰瘀既是面肌痉挛的病理产物,又是病机基础,所以在治疗过程中应当重视祛风、化痰、通络。

酒精注射位置在耳屏前下颌骨下方0.5 cm,面神经运动支出腮腺,面神经干处。《神经病学》[4]中指出用50%酒精注射时易产生较为剧烈的疼痛,并且如果使用剂量过大可导致永久性面瘫,故采用1 ml浓度约37.5%的酒精少量多次注射的方式进行治疗,且该浓度下的酒精主要功能是使神经脱髓鞘发生改变,尤其是针对神经纤维,但是并不会影响到轴索的功能和结构。酒精作为一种强蛋白凝固剂,可以透过细胞膜进入细胞内,且由于它存在挥发性,可吸收细胞里的蛋白质水分,使其脱水,使蛋白质凝固,进行化学神经溶解,可诱导更多神经细胞的热损伤和凋亡[5],从而抑制神经冲动传导,起效快于A型肉毒毒素。酒精能阻断钠离子通道和钾离子通道,具有麻醉作用,可降低患者对面部抽动的感知。同时还可引起血管内皮损伤和血小板粘连,降低局部压力,减少对神经的刺激。此外酒精还可以诱导神经胶质产生IL-6[6],促进机体进行免疫应答,清除体内病原体;IL-6能与IL-1协调促进T细胞的产生,T细胞活性增强,从而刺激巨噬细胞的杀伤功能,从而起到消除面神经局部炎症的作用。因此,注射少量低浓度的酒精可以在达到治疗目的的同时,规避面瘫和疼痛风险,且相较于其他治疗更为安全、价格低廉,易被患者接受。

星状神经节埋线疗法是将埋线与调节星状神经节相结合的复合性治疗方法,该法通过多种刺激的同时、同步作用,来调节植物神经系统、内分泌系统和免疫系统。星状神经节是颈部交感神经节的一部分,主要支配眼睑肌等,交感神经对紧张状态下的机体活动具有重要影响作用,暂时通过埋线来抑制交感神经可松弛血管平滑肌、扩张血管、消除神经性水肿压迫,有助于改善神经功能性病变,同时还能改善患者紧张、焦虑状态,保持心情愉悦,消除诱发面肌痉挛的因素。埋线则源于“深纳而久留之,以治顽疾”,它是针刺作用的放大,在增强针感的同时可延长刺激,还可调控相关神经的相关炎性因子及神经递质[7],通过提高机体应激能力,疏通经络,促进头部血液循环,抑制肌肉紧张,加速对发病部位炎症的吸收[8]。两者结合,能长时间兴奋或抑制其节前、节后神经纤维及所支配区域交感神经、副交感神经,对机体产生非特异性刺激冲动,以提高机体的神经-内分泌-免疫防御能力,从而保护面神经;该法还可缓解和治愈小血管痉挛和堵塞,减少血管对面神经的压迫;还能抑制脊髓背角内节段性的各种感觉信号,使信号上传至中枢,刺激中枢神经释放中枢递质,这些递质可提高患者耐力,还会影响大脑皮层下行控制机制,降低感觉敏感度;此外还会导致T细胞计数增加,增强T细胞活性,自然杀伤细胞活性受到抑制,从而起到保护神经元的作用。最终达到减少此病诱发因素、起效快、疗效佳且稳定持久的目的。

星状神经节所处的部位位于中医学所说的人迎穴处,归属于阳明经,多气多血,而面肌痉挛的主要部位恰好为阳明经所处的面部肌肉。“足阳明根入于人迎、丰隆也”,患者脾胃之气亏虚,生化不足,而人迎穴为阳明之气血输注于头面部的要穴,故通过埋线可长时间刺激人迎,调节阳明经的气血流注,推动颜面部气血运动,使颜面部气血充足,面部肌肉得到濡养而改善症状。

火针具有活血行气、通脉止痉的功效,在痉挛肌肉抽动部位给予火针治疗,上眼睑抽动扎眼轮匝肌上部、下眼睑抽动扎眼轮匝肌下部、上嘴唇抽动扎提上唇肌、下嘴唇抽动扎降下唇肌、口角抽动扎提口角肌和降口角肌、鼻翼抽动扎鼻肌、面颊抽动扎颊肌和大、小颧肌,该法旨在通络止痉。从中医学角度,面肌痉挛是因风致病,故在治疗中可借鉴“治风先治血,血行风自灭”的思想,《针灸聚英》曰:“盖火针大开其孔,不塞其门,风邪从此而出”,通过火针可祛风散邪、活血通络,达到通畅气机、推动颜面部气血运行的目的,从而使面部肌肉得以濡养从而缓解面部抽搐。从现代医学角度,火针是将针的刺激与高温刺激相结合,可提高肌肉、神经兴奋性,这2种刺激所形成的兴奋性的强度可超过面肌抽动时兴奋的强度,使得患者的注意力集中于治疗本身,降低对面部抽动的感受。在火针刺激作用下,还可以破坏、消除病变局部组织的水肿、粘连、挛缩等病理变化,促进抗体生成,提高机体免疫力,从而改善血液循环,促进慢性炎症吸收,改善局部代谢功能,同时还可以激活信号通路,激发神经元再生与修复的能力,改善神经再生微环境加速面神经自我修复、降低面瘫发生率和面肌痉挛复发率等营养颜面部肌肉。此外,术后的瘢痕组织还可以改变局部张力,减轻或解除面神经所受压迫,调节神经传导功能。

上述各种方法虽然对治疗面肌痉挛都能起到一定的疗效,但临床上长期观察发现单一治法或病情仍迁延反复,或疗效不佳,日久可严重影响患者情绪,大大降低其生活质量。王全灵导师总结面肌痉挛的患者临床症状表现,分析病因病机认为,患者或外感风邪,或肝风内动,或肝失疏泄,脾虚失运,生湿生痰,或素体痰盛,多种原因致使痰盛而动风,风痰相搏,上扰于头面部,使颜面部络脉闭阻发为面部痉挛。因此王全灵导师在临床中采用酒精注射结合星状神经节埋线、火针的方法来治疗面肌痉挛患者,并称该法为三联疗法,旨在祛风、化痰、通络的同时调节神经传导,寻求中西医结合治疗以求达到令人满意的疗效,从而改善患者生活。该法通过刺激星状神经节调节患者情绪,改善患者紧张、焦虑状态,可从根本上减少疾病发生率,去除诱发因素,《黄帝内经》记载:“上守神者,守人之血气有余而不足”,只有神定,才能达到气血合而百病不生。其次,低浓度酒精注射、火针与星状神经节埋线均可通过不同的机制,或是抑制神经冲动的传导,或是提高治疗时神经、肌肉的兴奋性来降低患者对面部抽动的感觉,从而最大程度上减轻对患者生产、生活的负面影响。而通过埋线长时间刺激星状神经节(人迎穴),可以更好地补气养血,再加以火针局部温热刺激,推动颜面部气血运行,驱风散邪、化痰通络、活血化瘀,气血运行通畅而肌肉得以濡养,从而改善临床症状。此外,三法合用还可以加速对发病部位的炎症吸收,消除局部炎症,改善神经传导功能,达到在短期内治愈的目的。