温阳治消渴

张宝友

消渴是以多饮、多尿、多食、乏力、消瘦或尿有甜味等为主要症状的病证。中医认为其主要是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等导致阴虚内热,阴虚为本,燥热为标,临床上又因“三多”症状的偏重而有上、中、下消之别,传统的治疗法则均以清热润燥、养阴生津为主,遵循上消治肺、中消治胃、下消治肾的原则。但这只是辨证论治消渴的一般规律,辨证首分阴阳,凡证辨阴阳求根本治病乃中医大妙,切不可拘泥一法而不分阴阳。笔者临证常见阳虚致消渴患者,以五脏柔弱、因虚邪盛为主要病机特点,以少阴肾阳虚、太阴脾阳虚为主要病理基础:少阴肾为先天之本、生命之根,五脏六腑之气化皆赖于此;脾(胃)为后天之本、预后之宗,人身气血之生化有赖于此,脾病日久,先天失养,必致肾阳亏虚。无论何种原因,肾阳亏虚之后,则肾气不化,津液不布,致水饮内停。津气不布,不能上承,咽喉失养则口干舌燥,阴津不布,水不制火,则虚火妄动,故见口渴多饮。肾阳不足,气化不行,关门失约,故小便反多,饮一溲一。肾阳不足,火不暖土,难以正常纳化,加之津液不布,虚火妄动,则致食多易饥。精微外露,不能充养肌肤,产生正气,而见身体消瘦。脾主运化,脾气散精,脾阳亏虚,运化失职,气不化津,精微不布,津液不能上达则口渴多饮而渴不止,水津不能四布则饮多而水邪下注多尿。脾肾皆以阴为体而以阳为用,故宜在消渴诊治中一以贯之,处方用药宜时时处处温护阳气。故临床上因固守阴虚火旺之机而采用清热滋阴之法致病情加重,运用温阳法治疗阳虚为本的消渴,效果显著。

1 温阳治消渴理论依据

《黄帝内经》最早提出消渴因虚而致的观点。《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。指出先天禀赋不足,五脏虚弱是消渴病发生的内在基础。《灵枢·本脏》云:“肾脆,则善病消瘅”,指出肾虚是此病的发病原因,为后世从肾阳虚治疗消渴奠定了基础。

东汉张仲景的《金匮要略》立专篇讨论消渴,认为胃热、肾虚是消渴的主要病机,并最早提出白虎加人参汤、肾气丸、文蛤散等治疗方药,首开温阳补肾治疗消渴的先河,如《金匮要略》记载:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”。以方测证,显系肾阳虚衰,不能蒸腾津液,气虚不能化气摄水,温肾健脾以化饮,消除致渴之源。

唐代王焘《外台秘要》认为消渴因肾虚所致,“消渴者,原其发动,此责肾虚所致”“腰肾既虚冷,则不能蒸于上,谷气则尽下为小便也,故味甘不变”,最早记载了消渴病小便甜的特点。

宋代许叔微十分强调下元火力对津液输布的重要作用,喻“如釜中有水,以火暖之,其釜若以板复之,则暖气上腾,故板能润也,若无火力,水气则不能上,此板则终不能润也”。

明清时期进一步深化了脾肾在消渴中的地位,强调命门火衰不能蒸腾水气而致口渴溲多,故治多健脾益气以复阴生津,补益命门以蒸液润燥[1]。明代赵献可于《医贯·消渴论》力主“三消肾虚说”,主张“治消之法,无分上中下,先治肾为急”,宜“壮其少火,灶底加薪”。李梴[2]主张以补脾益肾为主,他在《医学入门·燥类·消渴》中说:“消渴病其本在肾,其标在肺,肾暖则气上升而肺得润泽,脾旺则津液自生,故强调补脾益肾的重要性”。

当代众多临床中医亦有治消渴心得。任继学教授[3]认为治疗消渴应提倡补气温阳之说,将温阳补气治法与养阴生津等法一样,同列为正治大法。桑景武[4]在注意到很多消渴病久施养阴润燥之品无效,多为肾阳虚衰,气化失职所致,善用真武汤,并善用附子,其用量多在20 g以上,最多用到50 g。卢崇汉教授[5]认为很多消渴为阳虚气化失职、膀胱开合失常所致,主张扶阳温肾法,善用附子等温阳。张刘河等[6]认为,老年性糖尿病大多有肾阳虚衰,气虚失运的表现,临床表现为脾肾阳虚者,用温补脾肾法治疗,方以真武汤加减。

2 温阳治消渴医案举隅

2.1 温阳化湿治消渴案李某,男,17岁。口干口渴、多食乏力2年。西医诊断为糖尿病。2年来求治于中医,以消渴论治,服药多为熟地黄、天花粉、麦冬、黄芪、山药等清热养阴、益气生津之剂,口干、口渴、多食、乏力如故。来诊时观患者形体肥胖、舌淡胖有齿痕、舌苔白厚腻稍黄,细问则诉口干口渴不欲饮、多食而身体困倦乏力、神疲嗜卧、胸膈痞满、痰涎壅盛、夜间打鼾,脉沉滑力弱。查空腹血糖10.6 mmol/L,糖化血红蛋白10.2%。证属阳虚湿盛,阻遏中焦,升降失职,三焦气化不利,津液输布失常,津不上承。治宜温阳化湿、理气消痞。方用苓桂术甘汤合半夏厚朴汤化裁,药用肉桂15 g,茯苓20 g,白术20 g,炒甘草5 g,法半夏10 g,厚朴15 g,泽泻12 g,藿香15 g,苍术15 g,山楂20 g,陈皮10 g,茵陈15 g,生姜20 g。嘱患者忌生凉、辣椒、油腻之品,控制饮食,适当运动。服药七剂,口干口渴乏力均减轻,舌淡胖,齿痕减轻,舌苔白腻,脉沉滑,遂以原方加减调至30余剂,口干口渴、神疲乏力、胸膈痞满、痰涎壅盛、夜间打鼾诸症消失,舌淡无齿痕,脉沉有力。查空腹血糖5.6 mmol/L,糖化血红蛋白5.8%。

按语:吕仁和认为消渴病为多肥贵人膏粱之疾,肥胖患者多为本虚标实,阳虚为本,多痰多湿为标,糖尿病肥胖者多有痰湿见证,其体质多是阳虚[1]。湿乃黏滞之阴邪,易阻遏气机升降,导致气机升降失司,三焦气化不利,津液输布失常,津不上承则口干口渴,液聚下流而膀胱气化失常则尿多,湿邪郁久则化热,故多表现为阳虚湿盛而有郁热之证。运用温阳化湿、通调三焦之法,恢复正常的津液输布则取效。

2.2 温阳化瘀治消渴案陈某,女,43岁。口渴多饮、多食、多尿、体质量减轻、头部阵发性刺痛5年。查空腹血糖10.2 mmol/L,尿糖(++++),颅脑CT无异常。服用二甲双胍、格列美脲及清热养阴生津中药,效果不佳。来诊时观患者体质虚胖、面色晦暗、舌暗质胖有齿痕并见散在瘀斑、舌络紫暗、舌苔薄而少津,细问则诉口渴多饮夜间甚、饮而稍止、多食、多尿、体质量减轻、四肢困倦乏力、气短、胸闷、头部阵发性刺痛、偶有头晕,脉沉弦滑。查空腹血糖10.3 mmol/L,糖化血红蛋白9.7%,尿糖(++++),总胆固醇6.5 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇5.2 mmol/L,三酰甘油3.1 mmol/L。证属脾阳虚弱、痰瘀互结。治宜温脾理气、逐瘀化痰。方用桂枝茯苓丸合补阳还五汤化裁,药用肉桂15 g,茯苓20 g,白术20 g,川芎10 g,炮附片10 g,丹参30 g,赤芍15 g,山药30 g,葛根15 g,生山楂20 g,神曲20 g,炒黄芪30 g,干姜15 g,炒甘草5 g,泽兰15 g。先后化裁服用40余剂后,患者自诉“三多”症状消失,面色红润,无胸闷气短,头不痛不晕,查空腹血糖6.5 mmol/L,糖化血红蛋白6.3%,尿糖(-),总胆固醇4.8 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.3 mmol/L,三酰甘油1.6 mmol/L。嘱其停药,平素注意控制饮食,少食肥甘厚味,忌生凉、辣椒,多食清淡蔬菜,定期复查血糖血脂。随访一年,至今未复发。

按语:消渴病,多有阳虚之证,虽口渴却无舌红少津,反多舌淡有齿痕,且每多阳虚之象,阳虚则血行不畅,病久入络,血脉瘀滞,故多有舌质紫暗或有瘀斑,兼见头部刺痛等其他瘀血证候,阳虚则温阳,血瘀则活血化瘀,祝谌予教授通过大量的临床观察,结合西医学对糖尿病病理的认识,开创了活血化瘀法治疗糖尿病的先河,提高了疗效[1]。阳旺则血行有力,瘀化则气血畅行,血行津布,阴液自生,渴饮立解。

2.3 温阳化气治消渴案张某,女,8岁。多饮多尿半年。西医诊为尿崩症。来诊时家长诉每日饮水4000～5000 ml,每日小便数十次。细观患儿精神萎靡、面色白、皮肤干燥、舌淡苔白滑,经询患儿诉平素喜暖畏寒手足凉、口渴而喜热饮,食欲睡眠可。脉沉弱。查空腹血糖、糖化血红蛋白、尿糖均正常,尿比重1.005。证属脾阳亏虚,运化失职,津液输布失常。治宜温阳化气行水。方用五苓散加减,药用肉桂10 g,白术10 g,茯苓10 g,砂仁5 g,干姜2 g,炒甘草3 g,山药10 g,炒黄芪15 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g。加减应用25剂,诸症消失,面色红润,手足温,舌淡红苔薄白,尿比重1.018,病愈。

按语:脾主运化,脾气散精。脾阳亏虚,运化失职,气不化津,精微不布,津液不能上达则口渴多饮而渴不止,水津不能四布则饮多而水邪下注多尿。温补脾阳以复其正常化气行水散精之功,气化则津行,津行上达则渴止,渴止则无须多饮,饮少则尿少。津液的输布全赖阳气的气化功能,流气布津,阳回则津回,阳气化阴生津,可知永葆阳气正常的重要性。补肾阳以助温补脾阳,常得奇效。

2.4 温阳固涩治消渴案王某,男,32岁。多食、泄泻、体质量减轻6个月。来诊时细观患者面色萎黄、形体羸瘦、舌质淡嫩、舌苔薄白。自诉多食易饥、食不知饱、日食6～7次、食多亦便多、便稀泄泻而挟不化食物、口不渴、无多饮多尿、体质量减轻20余斤、心悸气短、腰膝酸软、畏寒肢冷。脉沉弱而缓。证属脾肾阳虚,运化温煦失常。治宜温补脾肾。方用四逆汤合补中益气汤化裁,药用黑顺片15 g,炒黄芪30 g,炒甘草5 g,干姜20 g,党参15 g,麸炒白术20 g,茯苓20 g,陈皮10 g,北柴胡10 g,山药20 g,淫羊藿20 g,肉桂15 g,藿香20 g,白豆蔻15 g。服7剂,饮食正常,大小便正常,余症亦明显改善,加减再服30剂,诸症消失,病愈。随访5年,余皆正常。

按语:肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾阳虚则运化温煦失常。临床上多见胃强而脾肾阳虚之证,胃主受纳腐熟水谷,其腐熟之功依赖脾肾阳气的温煦之能,胃强则多食易饥,而脾肾阳虚则腐熟不及而便稀泄泻挟不化食物,脾虚运化失常而不能转输水谷精微濡养肌肤则面色萎黄、形体羸瘦、体质量减轻,舌淡嫩、腰膝酸软、畏寒肢冷皆阳虚阴寒之象。虽胃强而无阴虚内热之象,故不必养阴清热,且寒凉之剂易伤阳气。脾阳亏虚日久,先天失养,则肾阳亦虚,如脾虚运化失常酌加温肾之品多能取效。

2.5 温阳解表治消渴案曹某,女,50岁。口干口渴、多饮多尿5 d。来诊时细观患者精神萎靡、面色晦暗、皮肤干燥、舌淡苔薄白少津、舌络无瘀紫。自诉夏日夜间露天乘凉,不觉入睡,醒后即感恶寒发热、鼻塞头昏、腰膝酸软无力、纳呆食少、口干口渴多饮而干渴不解、多尿,平素手足肢冷。诊脉沉濡。体温37.5 ℃,查血常规、尿常规、生化均无异常。证属阳虚之体外感暑湿。治宜温阳解表、祛暑化湿。方用桂枝汤化裁,药用黑顺片10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,生姜10 g,炒甘草5 g,藿香20 g,佩兰15 g,茯苓15 g,白术15 g,山药15 g,桔梗6 g,薏苡仁15 g,白豆蔻15 g。2剂后口干口渴明显减轻,饮水减少,纳食增加,无发热恶寒,但仍感头昏、肢体酸重,遂以前方去桔梗,加淡豆豉10 g,石菖蒲12 g,泽兰15 g。3剂后诸症悉除而愈。

按语:正气存内,邪不可干,阳虚之体,易感外邪,夏日暑湿,乘凉饮冷,易感暑湿,湿性黏滞重着又易困脾阳而致津不上承,暑邪又易耗气伤津而致口干口渴多饮而干渴不解,水津不布而下注多尿。温阳健脾化湿以增强驱邪之力,调和营卫以驱邪,阳虚而又有暑湿,故加芳香祛暑化湿给邪以出路,阳回体健,营卫调和,暑散湿化,诸症悉除。

3 体会

消渴是一种慢性内伤性疾病,其病机复杂,病程多长,易发生多种并发症,严重威胁人民群众的生命健康。历代医家及至今日多采取清热润燥、养阴生津之法,此乃辨证论治消渴的一般规律,若辨证准确,用药适宜,实可取得疗效。但若拘泥于此,徒持清凉,一味养阴,临床治病亦有众多难以取效者。阳气乃人身之本,阳主阴从,阴平阳秘、气血调和乃人生之根本,阴阳失和则百病丛生。肾藏真阴而寓真阳,为水火之宅,肾火蒸化肾水,以滋养五脏之阴,使之滋润而不燥,水火相济,阴平阳秘,生化无穷,阳化气,阴成形。若禀赋不足,肾阳亏虚,命门火衰,不能蒸化阴液以荣养五脏,则五脏脆弱。肾阳虚不能蒸精化气而上润肺胃,则出现口渴喜饮、多食善饥等消渴之征象。周鹰[7]认为糖尿病患者尽管有大量的饮食进入,但不能被人体所利用,究其原因,责之于寒,位在脾肾。患者能食多饮说明胃不弱,食而不解饥,饮而不解渴,是脾寒失运,不能转输之故也。水谷的消化吸收,虽在于脾胃,却有赖于肾阳的温煦,釜底无火,则虽能收纳而不能腐熟转运。况肾为胃之关,关门不利,谷气下泄,胃中空虚,则饥而欲食,随食随泄,随泄随饥。可见肾阳亏虚,命门火衰,则上不能蒸化水谷以濡润于身,下不能固摄精微水液以职司开合,造成水谷之气不能由脾达肺,而直趋下源,下源不固,精微水液随小便泄出,终成寒消。故此,温肾助阳以化气生津,健脾助运以转输津液,为糖尿病治病之法,当贯彻始终。临床实践中,确实有很多消渴患者非阴虚内热,细审其证,而乃阳虚,阳虚气化失职,气不化津,津不上达而口渴;有降无升,水邪下注而多尿;脾不散精,精微不布而随小便排出,故多食善饥而尿甜。常见阳气亏虚之症,如乏力、气短、疲劳、头晕、面白、心悸、畏寒肢冷等,亦多见舌淡胖有齿痕、苔滑腻、脉沉弱之象。

辨证论治,先别阴阳,实事求是,随证治之,则是中医治病的根本原则。古今医家亦明确指出消渴多有阳虚致病,强调温阳治消渴之重要。

消渴病机虽以阴虚内热多见,但临床上因阳虚致消渴者亦常见。笔者临证,辨证论治,病分阴阳,运用温阳法治疗阳虚为本的消渴,效果显著。