归脾汤治疗脾虚血瘀型慢性胃炎伴失眠*

毛雪玲 刘维忠 麻永胜

慢性胃炎(CG)为消化系统常见病与多发病,以胃镜下胃黏膜炎症性或萎缩性改变为主要表现,其致病因素较为复杂[1],发病率随年龄增长逐渐增髙[2]。流行病学研究发现,失眠的患病率随年龄增长也逐渐升高[3],各年龄段均可患此病,尤以绝经前和绝经后过渡期的女性及老年人最多见[4]。研究显示,目前中国失眠患病率已增长至38%[5]。其中,女性患者的发病率较高,约为男性的 1.5 倍[6]。有关研究显示,胃病与失眠存在密切的相关性[7]。研究发现,慢性胃炎患者多伴有失眠、健忘、焦虑等症状[8]。慢性胃炎与失眠互为因果,慢性胃炎可引发失眠,同样,失眠亦可加重慢性胃炎病情,是影响疾病进展及恢复的关键因素之一[9]。因此,在治疗方面,对于慢性胃炎伴失眠或者失眠与慢性胃炎相关的患者,中医从胃不和则卧不安出发论治,往往可取得良好效果。

刘维忠教授是硕士研究生导师,主任医师,第六届中华中医药学会副会长,第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,善于治疗失眠、胃痛、前列腺炎、糖尿病等多种疾病,具有扎实的理论基础及丰富的临床经验。笔者跟师于刘维忠教授,在本文中将其治疗慢性胃炎伴失眠的临床经验进行归纳与总结。

1 慢性胃炎与失眠的联系

1.1 失眠之病名 病因溯源失眠又称不寐,最早记载于《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》,称为“不卧、不得卧、不能卧”。《难经》也有不寐的说法:“老人卧而不寐……故昼夜不能精,夜不能寐也”。不寐之名最早见于《诗经》[10]:“耿耿不寐,如有隐忧”。《灵枢·邪客》曰:“阳气盛则阳跷满……阴虚故目不暝”。东汉张仲景称此病为不得眠、不得卧等,并创制一系列经方治疗此病,如虚劳虚烦不得眠者,用酸枣仁汤治疗;因肺痈而导致的喘而不得卧,可用葶苈大枣泻肺汤治疗。《诸病源候论》在前人基础上,提出眠寐不安、睡卧不安等病名。明代李中梓将不寐的病因概括为5种类型:“不寐之故,大约有五……一曰胃不和”。《证治要诀》提出“年高人阳衰不寐”之论。秦景明在《症因脉治》中描述了不得卧是由心血虚和心气虚所致。

1.2 从胃不和则卧不安出发论述慢性胃炎失眠“胃不和则卧不安”最早见于《黄帝内经》,其《素问·逆调论》记载:“阳明者胃脉也……下经曰‘胃不和则卧不安’”,论述了睡眠与脾胃密切相关[11]。此处仅提出了观点,并未对“胃不和”与“卧不安”的关系进行详细论述。《灵枢》将失眠之病机归纳为肠胃实而心肺虚,上虚下实,实邪上扰清窍,心神不安引发失眠,说明失眠的发生与肠胃有关。明代李中梓从“胃不和”论治失眠,如《医宗必读》记载:“不寐之故大约有五……一曰胃不和,橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类”。清代唐容川在《血证论》提出:“不得卧有二证,一是胃病,一是肺病”。熬夜,睡眠时间不规律等亦可归属于“卧不安”范畴[12]。从“胃不和则卧不安”出发可以发现,失眠与慢性胃炎关系密切,二者常同时发生。睡眠是天人相应的结果,天地阴阳有其既定规律,人体之阴阳、脾胃亦有节律[13]。研究发现,失眠会引起胃肠道功能紊乱[14]。同时,还可改变炎性细胞因子达到峰值的时间,进而加重机体炎性反应[15]。临床可以发现,失眠与慢性胃炎是相互作用,相互影响的,即慢性胃炎会诱发失眠,同样,失眠日久亦会引发或加重慢性胃炎的病情。对于慢性胃炎相关的失眠,治疗可从脾胃出发,常获得明显疗效。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃调和则气血得以濡养心神,神有所归,心神得安故“卧自安”。

2 脾虚血瘀型慢性胃炎失眠病机

历代医家对失眠之病机多有论述,如《医林改错》提出瘀血致人失眠,气血为人体基本物质,气推动血液运行,气滞导致血液运行失常或气虚无力推动血液则血行受阻,形成瘀血,扰动心神而致失眠。《丹溪心法》提出从痰论治失眠,水湿之邪停积体内不化,日久炼而成痰,或日久化火而生痰热,痰热上扰心神引发不寐。刘维忠教授通过多年门诊治疗失眠,总结出引发失眠最常见的原因是脾虚,其中以脾气虚最多,表现为入睡困难,纳少,神疲乏力,舌苔淡白,脉虚无力等。其次为脾阳虚,除入睡困难外,还伴有大便稀溏,完谷不化,腹痛喜温喜按,畏寒肢冷,面目无华或浮肿,小便短少或白带多而色白清稀,舌苔白滑等表现,其主要原因是思虑过多或熬夜伤脾。脾胃为气血生化之源、中焦气机之枢纽,其气一升一降,保证气的运动行径畅通无阻。气虚无力推动血液运行,气滞亦可导致血行失常,二者均可影响血液运行导致血瘀。本文论述慢性胃炎失眠,其主要病机为脾虚血瘀。患者有慢性胃炎病史,加上肝气郁滞,脾气亏虚形成血瘀,瘀血进一步扰动心神引发失眠。脾虚气血生化乏源,心神失于濡养,肝木相对亢盛,土虚木郁,故临床除失眠外,常可伴有胁肋胀痛,焦虑易怒等表现。同时,肝气郁滞横逆犯胃,可加重慢性胃炎病情。血脉瘀滞,故患者常有舌质暗、舌体有瘀点、瘀斑,舌下脉络迂曲等血瘀表现。治法采取补气健脾、舒肝和胃,兼以活血化瘀。

3 归脾汤加减以达胃和卧自安

归脾汤,出自《济生方》,可用于治疗思虑过度,劳伤心脾等症。明代薛己在《内科摘要》中加入当归、远志二药。元代危亦林在《世医得效方》中又增加治疗脾不统血之下血、吐血症。清代《医宗金鉴》记载此方可治疗虚劳烦热……痘色灰白下陷等。临床许多患有失眠的患者,同时具有慢性胃炎病史,古籍中也早有胃不和则卧不安的论述,刘维忠教授以脾虚血瘀,肝胃不和为病机出发点,以归脾汤加减治疗慢性胃炎伴发的失眠,方药组成:当归20 g,远志20 g,党参20 g,白术15 g,黄芪20 g,首乌藤50 g,琥珀粉10 g(冲服)、大腹皮15 g,丹参20 g,川芎20 g,赤芍15 g,法半夏15 g,黄连10 g,干姜10 g。刘维忠教授认为此病以脾胃虚弱为主,且以脾气虚占主导地位,治疗此病重在补气健脾,兼以舒肝和胃、活血化瘀。脾主运化,为气血生化之源,脾虚则运化无力,气血亏虚,故选用党参、白术、茯苓、黄芪健脾补气,脾虚易生湿,湿聚可化为痰,脾喜燥恶湿,又脾为生痰之源,方中陈皮、茯苓健脾燥湿化痰,防止补益太过,又可除湿;首乌藤、琥珀为安神助眠之要药,首乌藤归心、肝经,可交合阴阳,养血安神[16]。若肝气郁滞不通,则患者常有胸胁胀满、嗳气、烦躁易怒等表现,可加用柴胡、郁金等理气解郁之品。若有反酸、胃脘嘈杂等症状,可加用延胡索,海螵蛸等。现代社会人们思想压力较大,常有肝郁表现,气滞则血行不畅,故常有血瘀的表现,可加用活血化瘀药物,如川芎、丹参、三棱、莪术等,对血瘀较重的患者,刘维忠教授在门诊常采用大椎刺络放血疗法辅助治疗,效果显著。

4 典型医案

李某,女,45岁。2022年5月8日初诊。患者自述间断性失眠2年,近半年加重。患者素有慢性萎缩胃炎病史3年,未进行正规治疗。2年前因家中突发变故,心情抑郁,忧思烦闷,逐渐出现失眠,自服褪黑素等药物治疗,初起效果较好,夜间可正常入睡。近半年来失眠逐渐加重,服用西药效果不明显,伴胃痛、反酸,偶见恶心,无呕吐,无胸闷气短等表现。1月前在当地医院做胃镜检查,结果显示萎缩性胃炎。现症见:患者神志清,精神差,夜间难以入睡,睡眠时间2～3 h,多梦,伴胃痛,反酸,胁肋胀痛,纳差,二便可,月经周期正常,经量少,色暗红,有血块。平时情绪抑郁,烦躁易怒,舌暗有瘀斑,苔薄白,舌下脉络迂曲,脉细弦。中医诊断:不寐;证属脾虚血瘀。治以补气健脾,舒肝和胃,兼以活血化瘀。选用归脾汤加减,药物组成:当归20 g,远志20 g,党参20 g,白术15 g,黄芪20 g,丹参15 g,茯苓20 g,陈皮20 g,法半夏15 g,黄连10 g,干姜10 g,首乌藤50 g,莪术8 g,柴胡10 g,郁金15 g,川芎15 g。共7剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。二诊:服药7剂后,患者失眠改善,夜间入睡较前容易,仍有多梦,夜间易醒,睡眠时间短,胃痛、反酸症状明显改善。原方去陈皮、茯苓,首乌藤改为70 g,加珍珠母30 g,炒鸡内金20 g。三诊:服药14剂后,患者失眠明显改善,现可正常入睡,未见多梦、易醒等表现,夜间睡眠时间可达5～6 h,胃痛、胁肋胀满、反酸等症状消失,患者情绪明显好转。上方去珍珠母、远志、茯苓,首乌藤改为60 g,继服7剂,以巩固疗效。

按语:该患者病机属脾虚血瘀,治疗除补益脾胃外,还应注意活血化瘀,如丹参、三棱、莪术等药。患者因家中变故,终日情志抑郁不舒,烦躁易怒,情绪抑郁则肝气郁滞不通,肝木不能疏泄,可见胁肋胀满,嗳气,故加用柴胡、郁金、合欢皮等疏肝理气之品,以调节人体气机,调畅情志。心主血脉,藏神,心血虚不能濡养心神,神无所藏则不安,故加入当归以养心安神,茯苓宁心安神。脾胃为后天之本,脾虚则气血无以生化,机体失于充养,则见疲乏无力,纳差,故以党参、白术、黄芪补气健脾。该患者有慢性萎缩性胃炎病史3年,其中加入半夏、黄连、干姜以治疗胃脘部不适表现,其源于半夏泻心汤,为治疗胃痞代表方剂。患者兼有纳差表现,故加用炒鸡内金健脾消食开胃。

5 小结

失眠对人们的生活、学习及工作都会造成一定影响,且使人白天感觉烦躁和困倦[17]。其病因病机较为复杂,虚、实均可导致,但根本病机不外乎神机失调,故安神为根本治法。本文主要论述慢性胃炎引发的失眠,脾胃虚弱,肝胃不和,气血失调,阴阳不相顺接,故寤寐失常。从古医籍“胃不和则卧不安”出发,运用经典方剂归脾汤加减治疗此病,注重整体观念,辨证论治,根据患者临床症状合理选用药物加减治疗,以期达到胃和卧自安的最终目标。