肿瘤患者化疗期间PICC堵塞原因分析及护理预防措施研究进展

沈富香（首都医科大学附属北京友谊医院,北京 101100）

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）[1]具备的优势是留置操作简单、输液便捷、安全性高和留存时间长等。化学治疗在中晚期肿瘤患者中仍为主要治疗方法之一，多选择置入PICC导管进行长期的静脉营养支持和药物治疗，肠外营养和化疗药物大多浓度高、刺激性强。为了减少患者穿刺疼痛和外周静脉穿刺的损害，PICC导管可以将这些药物直接快速输注到血流量较大的中心静脉中，确保化疗的顺利进行[2]。PICC作为肿瘤患者的首选置管方案，已经在国内逐步开展，受到医务人员和患者的广泛接纳，是静脉治疗技术上的一大进步。在临床肿瘤患者化疗中由于各种原因导致PICC导管反复堵塞的现象经常发生，导管堵塞也是PICC使用过程中最常出现的并发症之一，有一项研究表明肿瘤化疗患者堵管发生率可达27%[3]。一旦发生堵塞后再通失败，则需重置导管通路，势必增加了化疗患者的经济负担和身心痛苦。本文通过查阅相关文献报道，探究肿瘤患者化疗期间PICC导管的堵塞因素，来延长管路的使用寿命，减少拔管几率，发挥其最大的临床价值，造福于广大的化疗患者。

1 导管堵塞相关因素分析

1.1 导管因素

1.1.1 导管管腔狭窄 因PICC导管管腔直径只有0.3-0.6mm，流速减缓，易形成血栓堵塞导管。

1.1.2 导管属于体外异物 PICC导管为体外异物，很容易发生异物反应，被血液中纤维蛋白血浆蛋白包裹住，继而造成血小板凝集，有时会逐步形成血栓或纤维蛋白鞘堵塞导管[4]。

1.1.3 导管尖端刺激血管壁 导管尖端有时会对血管壁产生连续的机械刺激，久而久之则易使血管内皮发生剥脱损伤，潜在性导致血栓的形成，堵塞导管[5]。

1.2 患者因素

1.2.1 穿刺部位血管个体差异 长期化疗患者由于自身疾病、化疗、消化系统变弱和运动减少等原因，血管弹性会逐渐减弱，且变硬、变细，血管内皮损伤后，修复能力会减慢，易产生血栓堵塞导管。

1.2.2 局部血液回流 当患者频繁咳嗽或剧烈活动后，置管侧肢体因体位不同受压，使血管内压力急速升高，血液高压逆行回流，导管内逆流的血液易形成血栓堵塞导管[6-7]。

1.2.3 血液处于高凝状态 若化疗患者具有外伤手术史或患有心功能衰竭、高血脂和糖尿病等疾病时，会逐渐增加血液黏稠度。长期卧床进行化疗、饮水少和运动减少等因素也会逐渐增加血液黏稠度，在导管使用过程中，高凝血会不断地冲击导管尖端，易在导管尖端形成血栓和纤维蛋白鞘，堵管发生率会进一步提高[8-9]。郭丽红[10]等学者的研究指出，长疗程肿瘤患者堵管常发生在置管后1-2个月，合并糖尿病是唯一的PICC堵管独立影响因素。也有研究[11]表明，部分肿瘤患者因压积红细胞和血小板增多，易导致堵管情况发生。

1.2.4 情绪不稳 叶雅君[12]等学者的研究指出，抑郁/焦虑是PICC置管后堵管发生的独立危险因素。有些化疗患者患病期间情绪不佳、脾气暴躁、不配合治疗、过激行为和不当姿势可能会导致导管打折、导管尖端贴壁或者导管移位，从而引起导管堵塞。

1.3 护士因素

1.3.1 置管操作不当致血管内皮损伤 由于护士经验不足、未规范置管或受环境干扰等使穿刺误伤血管内膜或导管前端错位，从而导致血管损伤。导管相关血栓形成的始动因素是血管的损伤，所以血管损伤性血栓易堵塞导管[13]。例如操作过程中没有掌握好进针的角度及速度、送管时机和退针芯手法等技术要点，用力粗暴或穿刺时过多地来回移动等，使血管内膜损伤、血小板在受伤部位及导管尖端聚集引起血栓形成，可造成堵管[14]。

1.3.2 冲封管方法不正确、不到位、不及时 研究[15]表明，冲封管方法不正确、不到位占堵管总数的26%。由于护士对PICC导管的认识和重视度不足，培训中只重视理论教授，对正确冲封管方法及其作用掌握不够全面。封管液量过少、封管力度过慢或过快均会导致血液回流，凝血块堵塞导管[16]。若输液过程中护士未及时更换液体或未及时冲封管，输液瓶内压力则减小，导致血液回流至导管内，时间过长也易导致导管堵塞。

1.3.3 导管尖端定位不佳 定位时导管导入过长，漂浮时会对正常血流产生影响，易产生漩涡形成微血栓，血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白鞘凝聚在头端，易堵塞导管。如果导管尖端不位于上腔静脉段又或位于T1-2这些过浅的位置，则会导致血管回血的现象，回血的情况将加大管腔内血凝性堵管的可能。

1.3.4 导管维护固定不当 PICC维护换药时，透明敷贴固定手法及固定方法不规范，导致导管打折，血管血液回流，造成堵管。

1.4 药物因素

1.4.1 药物浓度过大 例如脂肪乳、氨基酸等大分子物质，容易在导管壁沉积致使堵管。输液管及接头滤器处易存留有形成分，溶质黏附在导管壁上很容易堵塞管腔，导致PICC堵管发生。

1.4.2 药物过多要求“限速” 有些特殊药物液体量比较大，输注时间较长，输液速度较慢，使PICC导管内压力小，易导致血液回流，造成导管堵塞。

1.4.3 药物配伍禁忌 许多化疗药物存在配伍禁忌，药物之间相互反应会形成沉淀，沉积物易导致导管堵塞[17]。

2 护理预防措施

2.1 导管方面

2.1.1 导管型号 尽量选择最小管腔导管，三向阀门导管不仅能保证输液最大流速，还能避免血液反流所致的导管堵塞，为肿瘤患者长期化疗提供了更好的保障。

2.1.2 导管材质 选择硅胶材质最佳，避免选择聚氨酯和聚乙烯类材质，因聚乙烯可释放促凝物质，而聚氨酯导管材质较硬，易对血管造成机械性损伤，且聚氨酯导管发生堵塞、血栓、导管相关性血流感染等几率更高。

2.1.3 置管深度把控 心电图引导导管尖端定位于上腔静脉1/3处接近右心房位置导管堵塞发生率低[18]。有研究[19]证明，置管长度（≥45cm）、置管时间（≥60d）与堵管的发生相关。可通过体表测量法定位、B超引导辅助定位、心电图尖端定位、X线尖端定位、胸部CT、数字减影血管造影、超声心动图定位等多种定位相结合的方法把控置管深度。

2.2 患者方面

2.2.1 选择最优穿刺部位 PICC导管穿刺部位主要有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。首选贵要静脉，因其管腔粗直且静脉瓣较少；其次为肘正中静脉，管腔粗直静脉瓣较多。头静脉因管腔前粗后细，通路高低不平易进入腋静脉，导入上腔和锁骨下静脉的距离会加长，所以需根据个体差异选择最优穿刺部位。

2.2.2 对抗高凝因素 血栓的高危人群中含有化疗患者，在康复医生的指导下，置管肢体应处于良肢位，避免置管侧肢体受压，避免屈曲过度造成导管内回血。置管侧上肢可行轻轻握拳动作、旋腕动作及上肢抬高运动，每次10分钟，每日2次；至少每日30分钟有氧运动，保持心情愉悦以提升个人耐受度[20]。注重合理饮食进行抗凝，最简单的方法为多饮20℃-25℃的温开水或淡茶水，因其张力和密度都接近血液组织细胞，因此可稀释血液黏稠度；多吃具有稀释血液的食物和水果，如洋葱、柿子椒、香菇和菠萝、草莓等，多吃具有抗凝作用的食物，如山楂、西红柿、红葡萄等，可抑制血小板聚集，降血脂，防止堵管发生[21]。

2.3 护士方面

2.3.1 重视置管前评估 准确评估化疗患者血栓高危因素：对疑似高危患者及时或定期进行血管超声检查，一旦血栓发生，应及时进行有效溶栓治疗。有研究[22]表明，置管部位选择右上臂可有效缩短PICC在体内的路径，其中右侧贵要静脉是最理想的置管静脉选择部位，可减少PICC相关性血栓的发生。导管/静脉直径比把控：一项对273例血液肿瘤患者留置的PICC导管的研究分析中，根据患者临床症状结合彩超监测，发现当血液肿瘤患者PICC导管/静脉直径比≤38%时，可以最好地控制血栓堵塞导管的发生[23]。

2.3.2 掌握正确冲封管方法 选用脉冲式即“推-停-推”冲管方法，冲管液可在导管内部产生漩涡，利于将导管和血管壁附着的残留药液冲洗干净，加强冲洗效果[24-25]。研究[26]证明，脉冲式冲管方法预防低速输注高密度型肠内营养液堵管效果明确。为加强冲封管效果，减少药物不相容性的风险，有研究[27]表明，使用一次性预充式导管冲洗器与普通10ml注射器抽取生理盐水进行冲管后再使用肝素盐水进行封管相比，PICC堵管发生率可降低20.43%，可延长带管时间且安全可靠。冲封管遵循SASH原则安全且效果好：S-生理盐水；A-药物注射；S-生理盐水；H-肝素盐水（若患者为禁用肝素者，则实施SAS原则）[28]。唐福仙[29]等学者的研究证明，使用≥20ml生理盐水脉冲式冲管后再使用10ml肝素封管液正压封管法可减少甘露醇在血管壁的沉积现象，可降低导管堵塞发生率。

2.3.3 加强关注度及增加冲封管频次 针对输液患者需增加巡视频次，及时观察药物输注的进度，及时进行换液与封冲管。输液过程中可使用输液泵，避免因未及时发现液体输注完毕时引发的血液回流堵管。护士交接时应加强对PICC管路的重点交接，如管路不通、贴膜松落、PICC导管打折扭曲等，及时联系静脉治疗护士进行指导，规范导管维护行为[30]。在血液回流或输液速度减缓时可增加冲管频次，化疗结束后、外出检查和暂停输注时予以冲封管。输液完成后，在对输液器接头和可来福接口进行分离时，不要关闭输液调节器，避免血液回流现象[31]。在输注高渗药、高刺激药、中药制剂药、化疗药、血管活性药后，宜进行冲封管，PICC在连续输注肠外营养时需用10-20ml生理盐水每6-8小时冲管一次。

2.3.4 优选合适类型封管液 为降低导管内堵塞和导管相关血流感染的风险，需要根据具体情况选择不同类型的封管液。根据输液装置和输液接头的使用说明，应用10单位/ml肝素稀释液或0.9%氯化钠注射液对PICC管路进行封管。封管液可用肝素稀释液，浓度为0-10U/ml。封管液的剂量为PICC导管容积加输液附加装置容积2倍的生理盐水或肝素盐水[32]。

2.3.5 加强护士培训管理和培养静疗专科护士 对科室人员定期进行导管相关知识培训，行多学科、多渠道的教育[33]。实现流程标准化：对PICC置管和护理规范流程定期进行评估，提高医务人员思维的全面性，避免实践与理论相分离。有关静疗小组在PICC置管中的应用价值分析中显示，实施静疗小组后，患者的一次性穿刺成功率达到了94.59%，一次性置管成功率达到了89.19%[34]。章春芝[35]等学者的研究证明，组建专护小组，通过专业知识培训以及操作的规范化可使因堵管引发的拔管率由16.3%降至3.2%。建立本科的PICC静疗小组，从预防着手加强培训，学习新版输液治疗指南及规范操作流程，以循证护理为基础加强规范操作，并定期实施考核。选送优秀护士去进修，积极参加静脉输液治疗专科的培训，满足科室和医院的需求[36]。

2.3.6 加强PICC带管患者居家健康指导 对化疗患者居家期间发生PICC堵管的情况需予以重视，指导患者对相关并发症进行观察，要做到早发现、早处理。加强对患者自我护理能力的宣教，避免肢体大动作、负重等情况。洗浴时用保鲜膜包裹导管柄外露部分，保持贴膜敷料固定、干燥[37]。治疗间歇期或出院后，正常状态下导管应每周维护一次。建议患者置管后30天内行2-3次静脉血栓筛查，以尽早发现无症状血栓并采取干预措施[38]。有研究[39-40]表明，可运用微信平台组建手机微信群，对出院患者发送PICC相关知识的健康教育、自我管理指导及PICC维护流程等，进一步提高了PICC化疗患者居家自我管理的能力，降低了患者PICC并发症发生率，保证了化疗的顺利进行。

2.4 药物方面

2.4.1 合理安排营养液体和化疗药的药疗顺序和控速[41]高渗和等渗交替输入，先乳剂，后非乳剂，在输血或输注血浆、蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即予以0.9%生理盐水冲管。化疗药物一般需要根据患者年龄、病情、药物性质严格地控制速度，必要时可使用输液泵控制速度，预防堵管的发生。营养液与化疗药均需使用一次性精密过滤输液器，精密过滤输液器是过滤药液微粒的最后途径，输液器应24小时更换一次，确保患者安全。

2.4.2 注意药物配伍禁忌 在输注大分子药物时多增加一次封管，注意药物配伍禁忌。若输注药物与生理盐水存在配伍禁忌，首选5%葡萄糖注射液冲管，随后再使用生理盐水封管，避免因药物因素堵塞导管。

3 结语

PICC导管堵塞原因复杂多样，探究其堵管因素可更好地服务临床，造福患者。护士规范对PICC导管的使用及维护是降低导管堵管发生率的重要条件。护理人员应责任在人，预防堵管为主，通过合理选择导管，把控置管部位和深度，掌握正确冲封管方法，选择最优封管液，加强全科护士培训，规范PICC使用及导管维护的方法，提升护士对管路的重视度，加强对患者及家属居家管路相关知识健康宣教等，以降低堵管发生率，同时贯彻以预防为主理念，使用中延长导管寿命，治疗中减轻患者痛苦，从而增加患者及家属的满意度。在未来的输液理念中，护理人员将会在静脉输液治疗领域中继续探索预防导管堵塞的方法及措施，最大程度地减少PICC导管堵管的发生，充分发挥导管的最大优势，更好地服务于临床。