网络化认知行为疗法对骨科患者身心症状和疼痛干预效果的Meta分析

肖煌怡 李玉芊 鲁兰莫 曾雯姝 王 峻

作者单位：1.云南中医药大学护理学院 650500 2.云南大学附属医院 650021

不同类型骨折会导致患者相应肢体功能障碍、卧床时间增加、致残率高等情况,使患者容易产生焦虑、抑郁、失眠的身心症状,不利于患者的康复[1]。以往护理人员对骨折患者多注重疾病本身或功能康复锻炼的护理,在一定程度上忽略了心理因素对患者预后的影响[2]。已有报道显示,接受过心理护理的骨折患者焦虑、抑郁等负性情绪发生率更低,手术进行及术后康复都更顺利[3]。网络化认知行为疗法(Internet based cognitive behavioral therapy,ICBT),是以认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)心理治疗为理论基础,借助计算机或多媒体平台等传递治疗内容,生成用户与程序的交互[4],目的是帮助患者识别、评估和改变由认知功能失调引起的情绪困扰和适应性不良行为的创新性心理治疗方法[5]。网络化认知行为疗法已被广泛应用于患有焦虑、抑郁、失眠等负性身心症状的患者,并取得积极的治疗效果[6]。已有学者开展认知行为疗法在改善全膝关节置换术患者疼痛和膝关节功能效果的系统评价[7],结果表明其有积极作用。因未检索到国内外有关网络化认知行为疗法应用于骨折患者身心症状和疼痛的系统评价,本研究纳入国内外骨折患者应用网络化认知行为疗法的随机对照试验研究(randomized controlled trial,RCT),探讨网络化认知行为疗法在改善骨折患者身心症状以及缓解疼痛的疗效,以期为临床医护人员的临床实践提供循证依据。该系统评价已在PROSPERO注册(CRD42023409642)。

1.资料与方法

1.1 文献入选标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象:骨科患者,年龄不限。②干预措施:观察组为网络化认知行为治疗;对照组为常规护理措施、健康教育或心理护理。③研究类型:随机对照试验(RCT),语言限定为中英文。④结局指标:为以下4项中的任意1项或多项,主要结局指标为失眠评分、焦虑评分及抑郁评分,次要结局指标为疼痛评分,评价工具不限。

1.1.2 排除标准

① 数据不足且无法获得原始数据或数据无法运用公式进行转换。②综述、个案报道或重复发表的文献。③临床试验或文献仅包含摘要。④除互联网认知行为疗法外,存在其他心理干预。⑤文献质量评价为C级的文献。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方、维普等数据库,并辅以手工检索纳入文献。英文检索词为:Internet、Computer、Network、Phone、mobile phone、online、cell phone Computer cognitive behavioral therapy、Cognitive behavioral therapy、Cognitive therapy、Behavioral therapy、CCBT、CBT、ICBT、orthopedic、orthopedic operation、fracture。中文检索词为:计算机、电脑、互联网、网络、移动手机、认知行为疗法、认知疗法、行为疗法、认知心理疗法、电话认知行为疗法、骨折、骨断裂、骨科。检索时限为建库至2023年3月。检索策略以PubMed为例,采用主题词和自由词相结合的方法进行检索(图1)。

#1 “Internet”[MeSH]#2 “Computer”[Title/Abstract]OR “Network”[Title/Abstract]OR “Phone”[Title/Abstract]OR “mobile phone”[Title/Abstract]OR “online”[Title/Abstract]OR “cell phone”[Title/Abstract]#3 #1 OR #2#4 “Cognitive Behavioral Therapy”[MeSH]#5 “computer cognitive behavioral therapy”[Title/Abstract]OR “cognitive therapy”[Title/Abstract]OR “behavioral therapy”[Title/Abstract]OR “CCBT”[Title/Abstract]OR “CBT”[Title/Abstract]OR “ICBT”[Title/Abstract]#6 #4 OR #5#7 “Fractures,bone”[MeSH]#8 “fractures,bone”[MeSH]AND “Fracture Healing”[MeSH Terms])OR “fracture”[Title/Abstract]#9 #7 OR #8#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文献筛选与资料提取

由2名独立研究者进行文献筛选和资料提取。若双方存在观点不一致,则由第三方仲裁。研究者通过阅读标题与摘要,根据纳入排除标准剔除明显不符的文献,进一步阅读全文,确定文献的纳入。提取纳入文献的相关资料,包括作者、发表年份、国家、研究对象、样本量、干预措施、干预疗程和结局指标等。

1.4 文献质量评价

由2名独立研究人员根据Cochrane Handbook(5.1.0)版手册提供的RCT偏倚风险评估工具[8]进行文献质量等级评价。若2名研究员之间存在歧义,通过查阅文献或咨询第三方,最终达成共识。评价内容包含随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性偏倚及其他偏倚来源6个方面。若完全满足上述标准,结果发生偏倚风险的可能性最低,质量等级为A;部分满足上述标准,结果发生偏倚风险的可能性中等,质量等级为B;完全不满足上述标准,结果发生偏倚风险的可能性最高,质量等级为C。本研究不纳入质量等级为C的文献。

1.5 统计学方法

采用Rev Man 5.4软件对资料进行统计分析。①异质性分析:I2定量判断异质性大小。若各研究间无统计学异质性(P>0.1,I2<50%),采用固定效应模型;若各研究间存在统计学异质性(P≤0.1,I2≥50%),采用随机效应模型分析,并对可能产生异质性的因素进行敏感性分析。②效应量合并:本研究纳入的结局指标均为连续性变量,若纳入文献使用的测量工具不同,采用标准化均方差(SMD)作为效应指标,如工具相同,则采用加权均方差(WMD)作为效应指标进行合并。

2.结果

2.1 文献检索结果

检索数据库共获得相关文献529篇,经EndNote X9软件去重后获得文献326篇,阅读标题和摘要后剔除文献283篇,获得复筛文献43篇,阅读文献全文,排除无法提取全文、获得原始数据或数据无法运用公式进行转换,剔除结局指标不符、文献质量评价为C的37篇文献,最终纳入6篇文献[2,9,10,11,12,13],其中3篇为英文文献,3篇为中文学术论文。文献筛选流程及结果见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的6篇文献[2,9,10,11,12,13]合计样本量为751例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献研究的偏倚风险评价结果

纳入的6篇文献[2,9,10,11,12,13],3篇文献的质量评价等级为A级、3篇为B级。其中,6篇文献均描述了具体随机方法:计算机随机[9,10,13]、随机数字表[2,11]、便利抽样[12];3篇报道了分配隐藏:均为使用不透明密封[9,10,13];其他条目评价结果详见表2。

表2 纳入文献的偏倚风险质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 网络化认知行为疗法对骨科患者失眠状况的影响

共纳入3项研究[2,11,13],各研究结果间存在异质性(I2=77%,P=0.01),故对纳入的研究逐一剔除进行敏感性分析,发现有1项研究[2]的数据是异质性的主要来源。剔除这项研究后,各研究间无明显异质性(I2=0%,P=0.64),固定效应模型结果显示,试验组骨科患者失眠症状的改善效果优于对照组,两组比较差异具有统计学意义(SMD=-0.86,95%CI-1.07～-0.66,P<0.01)。敏感性分析见图3。

图3 试验组与对照组失眠症状评分的比较

2.4.2 网络化认知行为疗法对骨科患者焦虑状况的影响

共纳入4项研究[2,9,11,12],各研究结果间存在异质性(I2=71%,P=0.02),故对纳入的研究逐一剔除进行敏感性分析,发现有1项研究[11]的数据是异质性的主要来源。剔除这项研究后,各研究间无明显异质性(I2=0%,P=0.51),固定效应模型结果显示,试验组骨科患者焦虑症状的改善效果优于对照组,两组比较差异具有统计学意义(SMD=-0.35,95%CI-0.59～-0.11,P<0.01)。敏感性分析见图4。

图4 试验组与对照组焦虑症状评分的比较

2.4.3 网络化认知行为疗法对骨科患者抑郁症状的影响

共纳入3项研究[2,10,13],各研究结果间存在异质性(I2=72%,P=0.03),故对纳入的研究逐一剔除进行敏感性分析,发现有1项研究[10]的数据是异质性的主要来源。剔除这项研究后,各研究间无明显异质性(I2=0%,P=0.47),固定效应模型结果显示,试验组骨科患者抑郁症状的改善效果优于对照组,两组比较差异具有统计学意义(MD=-1.30,95%CI-1.98～-0.63,P<0.01)。敏感性分析见图5。

图5 试验组与对照组抑郁症状评分的比较

2.4.4 亚组分析

为探究更多有关网络化认知行为疗法干预骨科患者身心症状的效果,对主要结局指标根据评价量表和干预疗程进行亚组分析,见表3。结果显示,未发现明显的亚组差异。个别亚组中只有1项研究,无法合并数据进行Meta分析,但其结局指标包括抑郁或焦虑评分,因此未排除。

表3 基于网络化认知行为疗法对骨科患者疗效的亚组分析

2.4.5 次要结局指标

5篇文献分别对疼痛状况进行描述[2,9,10,11,13],各研究结果间同质性较好(I2=11%,P=0.35),采用固定效应模型分析进行Meta分析,结果显示试验组骨科患者疼痛症状的改善效果优于对照组,两组比较差异具有统计学意义(SMD=-0.33,95%CI-0.48～-0.17,P<0.01)。

3.讨论

3.1 网络化认知行为疗法可缓解骨科患者焦虑、抑郁症状

截肢、瘫痪、疼痛等作为强烈的应激源,使骨科患者不仅要承受身体上的痛苦,还要承受强烈的心理压力[14]。周苗[15]等人对252例骨科患者横断面调查结果显示,骨科患者在术前普遍存在焦虑和抑郁等负性情绪。已有研究表明ICBT可以帮助抑郁患者纠正不良认知和行为,改善焦虑、抑郁等不良情绪[16]。本系统评价中,ICBT针对焦虑和抑郁不良情绪的干预时间平均为5.5周,干预工具以计算机、手机为主,但由于评价工具和干预周期不一致,造成干预结果存在一定差异。分别对两组的评估工具、干预疗程进行亚组分析后,发现异质性并未减小,异质性的来源可能与纳入研究的其他因素有关,如骨折类型和患者年龄等。Meta分析效应量合并结果显示,ICBT可以有效改善骨科患者的焦虑、抑郁症状,与一项应用多模式的ICBT对患有膝骨关节炎患者焦虑、抑郁的研究项目结果一致[17]。因本研究纳入项目少,且对照组干预内容有不同,需辩证看待此结论,今后需要更多高质量、多中心的ICBT干预骨科患者的随机对照试验进行验证。

3.2 网络化认知行为疗法可改善骨科患者失眠症状

骨科患者大多会因为疼痛而导致失眠。有报道显示,多达80%的骨关节炎患者主诉难以维持正常睡眠,最常见的就是失眠[18]。认知行为疗法目前已被普遍证实是一种有效缓解失眠的心理干预方法[19]。本研究对失眠状况的Meta分析结果显示巩丽[2]的研究数据是异质性的主要来源,发现可能是阿森斯失眠量表的测评具有主观性,且评价的为近1个月的睡眠问题,可能存在测量偏倚。也可能是试验组和对照组的阿森斯分值差距小的原因。基于本研究数据的分析结果显示,相较于对照组,ICBT干预可改善骨科患者失眠的状况,与国外应用CBT干预能够改善骨关节炎患者失眠状况的结果一致[20～24]。传统认知行为疗法易受时间、空间、人力成本和资源等影响,在临床应用中难以广泛、有效的开展[25],而ICBT是在传统认知行为疗法的理论基础上,借助计算机、智能手机等,凭借色彩丰富的音视频动画、个性化的干预方案等特点引起临床研究者的关注。针对失眠的认知行为疗法已被证实,无论短期或者长期使用均有效,并且疗效持久,无药物所致的不良反应,在国内外指南中均被推荐为慢性失眠症的一线治疗方法[26]。近几年也有大量研究者探索ICBT的更多潜能,如在治疗哮喘[27]、高血压[28]、青少年网络成瘾[29]等疾病中同样有效。

3.3 网络化认知行为疗法可改善骨科患者疼痛症状

本研究共纳入的5篇[2,9,10,11,13]报道了互联网认知行为疗法减轻骨科患者疼痛,合并效应量显示,ICBT能有效改善骨科患者疼痛状况(SMD=-0.33,95%CI-0.48～-0.17,P<0.01)。Sun等人[30]的随机对照试验也报告了类似的研究结果。CBT的目的是帮助患者了解环境,增加患者的自我意识和自我控制能力[31]。针对缓解疼痛的CBT包括了一系列关于疼痛相关认知、情绪、生理、行为等策略[32],主要内容为增强患者对疼痛的控制感,培养自我效能感,消除原有的消极应对模式,加强技能训练,促进身心放松等[31,33]。目前国内应用ICBT干预骨折患者疼痛的研究较少,可能是因为目前国内医疗机构较少拥有ICBT的相关设备,缺乏专业的CBT治疗师等。目前的研究结果表明ICBT的干预效果是积极的,因此希望未来临床能够重视ICBT的辅助治疗优势。

4.局限与展望

本研究的不足之处:①仅纳入中、英文文献,对纳入文献没有限定骨折类型可能存在发表偏倚。②纳入研究评价骨折患者失眠、焦虑使用的量表种类较多,评价方法不一致,故采用标准化均方差作为合并统计量。标准化均方差是一个没有单位的值,因而对本研究中标准化均方差分析结果的解读应加以审查。③实施分配隐藏有3项[9,10,13],研究人员盲法有3项[2,11,12]报道不明,可能存在选择性偏倚。④纳入文献的干预周期、随访时间不等,部分研究样本量少,结局指标的数据分析可能会造成一定的偏倚。⑤本次结局指标纳入的文献较少,合并效果会受到一定的影响。

当前证据表明网络化认知行为疗法可有效改善骨科患者抑郁、焦虑和失眠症状,并降低疼痛感。随着互联网技术的发展,依靠网络和远程智能设备的心理治疗方法将成为今后的研究热点[34]。网络化认知行为疗法具有用时少、易操作、训练内容丰富、画面生动、科学性高等优点[35～37]。但鉴于目前国内外应用网络化认知行为疗法干预骨科患者的临床研究较少,更缺乏对于限定类型骨折患者临床治疗效果的探讨。当前大量研究已表明,网络化认知行为疗法的总体治疗效果是显著的,希望未来更多临床研究者对广泛应用网络化认知行为疗法干预不同类型骨折患者的临床效果进行检验。同时建议今后的相关研究规范干预方案,统一结局指标评价工具,开展更多高质量、大样本的随机对照研究进一步探讨网络化认知行为疗法对骨科患者身心症状和疼痛的干预效果,为网络化认知行为疗法领域的多中心研究提供更充分的循证依据。