我国中老年人缺牙危险因素的Meta分析

张兴玲 安雪梅 钟克龙

作者单位：1.成都中医药大学护理学院 610075 2.成都中医药大学附属医院护理部 610032

牙齿缺失是指牙列中一颗牙缺失到全口无牙,包括牙列缺损和牙列缺失[1]。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示,全国65～74岁老年人缺牙率为81.7%,剩余牙齿数为22.5颗[2]。缺牙容易引起咀嚼、发音功能障碍和面容改变,长期会导致颞下颌关节和肠胃功能受损[3],造成中老年人口腔健康相关生活质量(Oral Health Related Quality of Life,OHRQoL)严重下降[4,5]。王振杰等[6]对我国老年人缺牙检出率进行Meta分析,结果显示缺牙检出率为84.7%,为预防我国中老年人牙齿缺失,国内学者对中老年人牙齿缺失的影响因素开展了相关研究,但对缺失影响因素尚存争议,如女性是否为缺牙危险因素等[7,8]。因此,本研究旨在通过Meta分析明确中老年人缺牙发生的危险因素,为疾病预防和口腔健康保健提供循证依据,提高中老年人晚年生活质量。

1.资料与方法

1.1 文献检索方法

检索中国知网(CNKI)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据(WanFang Data)、PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library中关于中国中老年人缺牙危险因素的观察性研究,检索时限为建库至2023年3月。中文检索词为:中老年人、中年人、老年人、老人、缺牙、失牙、牙齿缺失、牙缺失、危险因素、影响因素、相关因素、因素等;英文检索词为:middle-aged and elderly、middle-aged、aged、elderly、tooth loss、anodontia、hypodontia、risk factors、related factors、influencing factors、Chinese、China等。采用主题词加自由词联合的方式进行检索,并追溯纳入文献的参考文献,以补充相关文献。以PubMed为例,具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.2 文献入组标准

纳入标准:①观察对象为45岁及以上中国中老年人;②研究类型为观察性研究;③结局指标为危险因素,并报告了OR值和95%CI或者可进行转化的数据;④诊断标准:根据《老年患者口腔修复指南》[9],牙齿缺失是指上颌或下颌有一颗牙缺失到全部牙丧失,包括牙列缺损和牙列缺失。

排除标准:①非中英文发表文献;②无法提取数据或者提供数据不完整;③会议书籍文献;④重复发表;⑤仅进行单因素分析。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立检索上述数据库,使用Endnote 20对原始文献进行剔重、初筛、复筛,并交叉核对筛选文献,不一致意见交第三方协助解决。确定最终纳入文献后,进行研究资料的提取,包括第一作者、发表时间、研究类型、研究时间、研究地区、年龄、性别、缺牙检出数、危险因素、比值比(OR)、95%置信区间(95%CI)。

1.4 文献质量评价

纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[10]评价队列研究和病例-对照研究,NOS包括3部分共8个条目,回答是计1分,否或不清楚计0分,得分为0～3分、4～6分、7～9分分别划为低、中、高质量研究。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的评价标准[10],包括11个条目,共11分,回答是计1分,否或不清楚计0分,0～3分、4～7分、8～11分的研究分别为低、中、高质量研究。

1.5 统计学方法

应用Stata 15.0软件进行Meta分析,采用OR95%CI为效应量。结合χ2检验(检验水准α=0.10)和I2判断纳入研究结果间的异质性,当I2<50%,P≥0.10时,采用固定效应模型,I2≥50%,P<0.10异质性较大采用随机效应模型,并进行敏感性分析评估合并结果稳定性与查找异质性来源,应用Egger’s检验对纳入文献数量≥10篇的危险因素进行发表偏倚,P<0.05说明存在发表偏倚。

2.研究结果

2.1 文献筛选结果

中英文数据库检索共获得相关文献517篇,包括中国知网数据库(CNKI)141篇、维普数据库(VIP)9篇、中国生物医学文献数据库(CBM)109篇、万方数据库(WanFang Data)50篇、PubMed 34篇、EMbase 22篇、Web of Science 144篇、The Cochrane Library 8篇。剔重后获得文献402篇,阅读题目和摘要后排除文献359篇,阅读全文复筛文献排除28篇,其中排除会议、书籍文献5篇、数据缺失21篇、重复发表1篇、仅进行单因素分析1篇,最终纳入文献15篇,包括中文文献10篇[11～20],英文文献5篇[21～25],具体见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

本文纳入的研究中45岁及以上中老年人缺牙检出人数为40400例,纳入研究发表时间在2012—2022年,均为横断面研究,人群来源于南方地区有6篇,北方地区有4篇,全国范围内研究有5篇;年龄在60岁以上文献有10篇,中年人群研究有5篇,纳入研究基本特征具体见表1。

2.3 纳入文献的质量评价结果

纳入15篇文献均为横断面研究,根据AHRQ评分,高质量研究有1篇,其余为中等质量,有9篇得分<7分,有6篇得分≥7分,文献总体质量中等。AHRQ评分条目如下:①是否明确了资料的来源(调查或文献回顾)?②是否列出了暴露组和非暴露组(病例和对照)的纳入及排除标准或参考以往的出版物?③是否给出了鉴别患者的时间阶段?④如果不是人群来源的话,研究对象是否连续?⑤评价者的主观因素是否掩盖了研究对象其他方面情况?⑥描述了任何为保证质量而进行的评估(如对主要结局指标的检测、再检测);⑦解释了排除分析的任何患者的理由;⑧描述了如何评价和(或)控制混杂因素的措施;⑨如果可能,解释了分析中是如何处理丢失数据的;⑩总结了患者的应答率及数据收集的完整性;如果有随访,查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。具体见表2。

表2 纳入研究的质量评价结果

2.4 Meta分析结果

本研究共纳入18个危险因素,异质性检验结果显示:女性、无配偶、居住在农村、收入水平低、吸烟、蔬菜进食频率<2次/天、脑卒中、未洗过牙、牙线使用频率<1次/天、认为刷牙时牙龈出血正常异质性较小(I2<50%,P≥0.10),采用固定效应模型进行分析;年龄、文化程度低、饮酒、BMI≥24kg/m2、高血压、糖尿病、心血管疾病、刷牙频率<1次/天异质性较大(I2≥50%,P<0.10),采用随机效应模型。Meta分析结果显示,年龄、女性、居住在农村、收入水平低、吸烟、蔬菜进食频率<2次/天、高血压、脑卒中、心血管疾病、牙线使用频率<1次/天、认为刷牙时牙龈出血正常是中老年人缺牙的危险因素,见表3。

表3 中老年人缺牙危险因素的Meta分析结果

2.5 敏感性分析

对纳入危险因素分别应用固定效应模型和随机效应模型,评估合并结果是否稳定,结果显示,除文化程度低、BMI≥24kg/m2、糖尿病、刷牙频率<1次/天合并结果不稳定,其余危险因素结果未发生显著变化,提示较为可靠,见表4。对异质性较大的危险因素(I2≥50%),进一步采用逐一排除单个研究的方法分别查找异质性来源,结果显示:饮酒在排除Kailembo等[21]研究后,无异质性(P=0.728,I2=0%),OR=1.10,95%CI 1.01～1.19,P=0.028;BMI≥24kg/m2排除异质性来源文献[24]后,异质性降低(P=0.095,I2=52.8%),OR=1.12,95%CI 0.95～1.31,P=0.176;高血压经敏感性分析后发现Qu等[25]是异质性来源,剔除后异质性降低(P=0.233,I2=28.3%),OR=1.16,95%CI 1.03～1.30,P=0.012;心血管疾病排除异质性来源文献[22]后,无异质性(P=0.467,I2=0%),OR=1.39,95%CI 1.18～1.63,P<0.001;刷牙频率<1次/天剔除朱晓姝等[11]研究后,无异质性(P=0.78,I2=0%),OR=1.45,95%CI 1.30～1.63,P<0.001。细读文献后发现,异质性的原因可能与纳入研究对象年龄[24]、样本量[21]等有关,以及研究时间周期长、跨度大,易产生混杂因素[11,22,25]有关。

表4 固定和随机效应模型分析结果

2.6 发表偏倚

采用Egger’s检验对文献数量≥10篇的危险因素进行发表偏倚分析,结果显示,年龄不存在发表偏倚(t=1.99,P=0.077)。

3.讨论

3.1 纳入文献的质量评价

本研究制定严格的纳入及排除标准,最终纳入15篇研究,均为横断面研究,涉及缺牙对象40400例,其中1篇[18]AHRQ得分为8分,5篇[11,13,15,20,25]得分为7分,3篇[21,23,24]得分为6分,4篇[12,14,19,22]得分为5分,2篇[16,17]得分为4分,总体质量中等,但由于研究样本量大小、研究时间跨度大等因素,导致部分合并结果异质性较大。此外,较少研究报道了丢失数据的处理,无研究报道评价者主观因素的影响以及随访情况,可能会影响结果的准确性。

3.2 年龄、女性、居住在农村、收入水平低为中老年人发生缺牙的危险因素

研究结果表明,年龄为中老年人缺牙的危险因素,与郑真真等[8]认为牙齿缺失与年龄密切相关一致。随着年龄增长,中老年人缺牙数目逐渐增加[26],牙周组织中成骨细胞功能下降,牙槽骨骨质流失加速,出现牙龈萎缩,容易引起牙齿脱落[27]。此外,与男性相比,女性发生缺牙风险更高,与黄丽等[28]研究一致。在控制年龄因素后,女性缺牙数目仍大于男性,主要与女性体内雌激素水平有关。雌激素对牙槽骨有保护作用,可增加牙龈上皮细胞的厚度和角化程度,从而增强牙龈对牙周致病菌的抵抗力[29],而中老年女性处于围绝经期,体内雌激素水平显著下降[30],在雌激素缺乏的条件下,正常的咀嚼可能就变成了不利因素,可加速牙槽骨的流失。Meta分析结果显示,居住在农村、收入水平低的中老年人发生缺牙的风险高。原因可能是农村口腔卫生资源匮乏、交通不便。有研究发现影响中老年人就医的主要原因是费用问题[31],目前我国门诊费用大部分都不在医保报销范围之内[32],患者自费比例高,经济负担重,部分收入水平较低的中老年人会放弃或延缓治疗。医务人员应重点关注高龄、女性、居住在农村以及收入水平低的中老年人,定期开展口腔检查,中老年女性必要时补充外源性雌激素,相关部门应加大对农村地区医疗卫生资源的扶持力度,同时拓宽医保报销范围,减轻患者经济负担。

3.3 吸烟、蔬菜进食频率<2次/天为中老年人发生缺牙的危险因素

研究结果表明,吸烟是中老年人发生缺牙的危险因素,与Souto等[33]研究一致。烟草中的尼古丁具有细胞毒性作用,可调控成骨细胞和破骨细胞的分化[34],促进牙槽骨的吸收,引起血管收缩,与不吸烟者相比,吸烟者牙齿脱落的风险是不吸烟者的2倍,不吸烟者牙齿能保持在20颗以上[35]。Meta分析结果显示,蔬菜进食频率<2次/天的中老年人发生缺牙的风险较大,有研究发现牙齿脱落的严重程度与蔬菜摄入量低有关[36],与本研究结果一致。蔬菜中含有丰富的膳食纤维,可通过咀嚼的机械作用去除牙菌斑,起到抗龋齿和牙周病的作用[37],此外咀嚼过程可增加唾液的分泌,唾液中的溶菌酶有杀菌作用。医务人员应向中老年人群讲明烟草的危害,劝诫及早戒烟,以及鼓励中老年人群多进食蔬菜。

3.4 高血压、脑卒中、心血管疾病为中老年人发生缺牙的危险因素

研究结果表明,高血压为中老年人缺牙的危险因素,牙周组织对氧缺乏、代谢障碍敏感,而高血压患者外周血循环不畅,氧利用率及代谢产物的排除能力下降,可加快牙槽骨的吸收,进而导致牙周病[38]。此外,高血压患者长期使用钙通道阻滞剂,体内钙离子浓度异常、炎症因子呈高表达状态及Wnt/β-catenin信号通路的激活[39,40],都可导致成纤维细胞数量增多,大量沉积在细胞外基质,刺激牙龈发生炎症反应,加快牙龈增生。Meta分析结果显示,脑卒中和心血管疾病为中老年人缺牙的危险因素,二者发病都与动脉粥样硬化斑块形成有关,有研究发现动脉粥样硬化斑块可检测出牙龈卟啉单胞菌(Pg)、伴放线杆菌(Aa)等口腔常见病原菌[41],其中Pg可引起牙周组织的破坏和牙槽骨骨质流失[42],并且卒中后患者因肢体与认知功能障碍,无法自行进行口腔清洁或口腔清洁不到位[43],牙齿上残留的菌斑大量繁殖,加速牙周组织的破坏,引起龋病或牙周病,进而导致牙齿脱落。因此,中老年人预防牙齿缺失的同时要控制好基础疾病。

3.5 牙线使用频率<1次/天、认为刷牙时牙龈出血正常为中老年人发生缺牙的危险因素

研究结果表明,牙线使用频率<1次/天为中老年人缺牙的危险因素,刘晓晶等[44]调查发现中老年人群对牙线可以清除牙菌斑和食物残渣的知晓率仅为18.7%。牙线可清洁牙缝,去除残留在牙齿间的食物,防止牙周病原菌滋生,保持口腔清洁。此外,本研究结果表明刷牙时牙龈出血正常发生缺牙风险更高,张月等[45]发现四川省老年人牙龈出血率为88.7%,而刷牙时牙龈出血可能是牙龈炎的知晓率为35.4%[44],可见中老年人群对牙龈出血重视程度以及就医意识较弱。因此,应向中老年人开展口腔保健知识讲座、口腔宣教等活动,提高中老年人口腔保健意识,还可组织专业人员下乡义诊,缩小城乡医疗服务差距[44]。

3.6 与中老年人发生缺牙无关的危险因素

本研究发现文化程度低、BMI≥24kg/m2、糖尿病、刷牙频率<1次/天敏感性分析结果不稳定,因此,尚不能认为以上因素是中老年人发生缺牙的危险因素,可能与纳入研究之间混杂因素太多,导致合并结果不准确有关。本研究发现无配偶与中老年人缺牙无关,与施百丽等[46]研究不一致,配偶可影响中老年人口腔卫生习惯,起相互监督、促进的作用。此外,本研究显示饮酒与中老年人缺牙无关,与Morse等[47]研究发现酒精与牙齿缺失呈负相关一致,少量饮酒对免疫系统和牙周组织有保护作用[48],但唐振兴等[49]研究发现饮酒者口腔内含有多种牙周病原菌,一旦菌群失调就会产生牙菌斑和骨质破坏,引发牙周病和牙齿脱落。本研究发现未洗过牙与中老年人缺牙无关,与李明一等[50]研究不一致,洗牙可去除刷牙时残留的牙菌斑和牙石,清洁力度更强,是缺牙的保护因素,本研究结果不一致可能与纳入文献数量较少有关,建议今后开展更多的研究证实无配偶、饮酒以及未洗过牙与牙齿缺失的相关性。

4.本研究的局限性

① 纳入研究均为横断面研究,只能做相关性推断,因果关系需要未来纵向研究证实。②本研究个别危险因素纳入相关文献数量少,可能对结果产生一定的影响。③多数研究数据是由患者自填调查问卷,存在隐瞒自身真实健康水平的可能,如吸烟、饮酒、刷牙频率等生活习惯。④各危险因素间相互关联,对结果准确性有一定影响,建议今后开展大样本、多中心的前瞻性研究以进一步验证结果。

5.结论

年龄、女性、居住在农村、收入水平低、吸烟、蔬菜进食频率<2次/天、高血压、脑卒中、心血管疾病、牙线使用频率<1次/天、认为刷牙时牙龈出血正常是中老年人缺牙的危险因素。在今后应重点关注中老年人的日常口腔习惯、牙齿保健以及控制基础疾病,女性及时补充钙剂,避免因雌激素水平下降引起的骨质流失;相关部门应合理配置和整合农村口腔卫生资源,完善医保报销相关制度,增加对中老年人口腔方面的支出。