1例左心耳封堵术后应用胺碘酮致间质性肺炎分析

文 磊 温 涛 袁康正 柳芳美 廖清池※

作者单位：1.江苏省苏北人民医院(扬州大学临床医学院)心血管内科 225001 2.大连医科大学扬州临床学院 225001

研究显示,心房颤动的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加,房颤最主要的危害为脑卒中和血栓栓塞,目前对于房颤的治疗主要有抗凝、转复和控制心室率等。经皮左心耳封堵术是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法,多项研究已证实应用该技术预防房颤血栓栓塞事件的效果不亚于抗凝治疗,能极大降低房颤患者的栓塞风险,并且封堵术后仅需短期服用抗凝药物,故而会极大降低长期抗凝带来的出血风险,但目前对于封堵术后如何选择抗心律失常药物尚无统一定论。本文分享1例封堵术后服用胺碘酮导致间质性肺炎患者的临床资料,现报道如下。

1.临床资料

患者男性,66岁,因“胸闷心慌3月,加重伴咳嗽咳痰1月”于2022年6月30日就诊于江苏省苏北人民医院。2022年4月,患者出现发作性胸闷伴心慌,于2022年4月12日至我院心内科就诊,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、阵发性心房颤动,开始服用胺碘酮(0.2g/天),服药前胸部CT基本正常(图1)。2022年4月15日于我院行冠状动脉支架置入术及左心耳封堵术,术后予抗凝、抗血小板、调脂稳定斑块等治疗,并继续予胺碘酮(0.2g/天)控制心律。2022年6月,患者感胸闷较前加重,伴咳嗽咳痰,6月14日至我院门诊查胸部CT示两肺间质性渗出,右肺明显;右肺下叶网格状改变(图2),考虑上述表现与胺碘酮相关,嘱其停药并予头孢抗感染、布地奈德福莫特罗喷雾吸入及对症等治疗后症状未见好转,遂再次来我院就诊。既往有2型糖尿病、脑梗死、前列腺增生病史。入院查体:体温36.3℃,脉搏73次/分,呼吸频率17次/分,血压130/70mmHg,神志清楚,双肺呼吸音减弱,两肺可闻及中等湿性啰音,心率80次/分,律不齐,第一心音强弱不等,未闻及心包摩擦音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院诊断:心律失常(阵发性心房颤动)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架置入术后、肺部感染、间质性肺炎、2型糖尿病、脑梗死个人史、前列腺增生、右侧肾结石、轻度贫血。入院后查胸部CT示心脏呈术后改变,两肺间质性炎症,两肺渗出较前进展(图3)。

图1 2022年4月12日患者胸部CT

图2 2022年6月14日患者胸部CT

图3 2022年6月30日患者胸部CT

入院后立即予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、布地奈德福莫特罗雾化吸入、呋塞米及螺内酯利尿改善心功能,并改用普罗帕酮控制心室率,同时继续抗血小板、调脂稳斑、控制血糖等治疗基础病。治疗5天后,患者胸闷及咳嗽咳痰等症状仍未见明显好转,请我院风湿免疫科及呼吸科专家会诊,排除结缔组织病及其他肺部疾病,考虑患者间质性肺炎由胺碘酮所致。遂于7月5日起加用甲泼尼龙片(4mg/片)20mg/天治疗,至7月13日患者胸闷及咳嗽咳痰较入院时明显好转,复查胸部CT示两肺间质性炎症较前吸收(图4),于2022年7月14日出院。出院后予甲泼尼龙片16mg/天,口服1周,并按要求逐渐减至停药。9月13日患者至我院复查胸部CT示双肺网格状、蜂窝状影已基本吸收(图5)。随访至今未有特殊不适,各项指标无明显异常。

图4 2022年7月12日患者胸部CT

图5 2022年9月13日患者胸部CT

2.讨论

胺碘酮是一种高效的Ⅲ类抗心律失常药物,已成为国内外应用最广泛的抗心律失常药物之一,临床上常用于控制室性期前收缩、室性心动过速的发作,以及维持阵发性心房颤动、心房扑动转复后的窦性心律等,其作用机制主要为阻断心肌的钙、钾和钠通道,并阻滞α及β肾上腺素受体,使心脏动作电位和不应期延长[1]。静脉注射时,胺碘酮还可扩张冠脉、改善心肌供血、降低心脏负荷、减少心肌耗氧量,从而改善患者心功能[2]。然而,该药对人体多个脏器的不利影响限制了其在临床中的应用。胺碘酮具有高度的脂溶性,毒性可涉及中枢神经系统、心脏、肺、肝脏、甲状腺、胃肠道、泌尿生殖道和皮肤,其中以肺毒性最严重,甚至可危及生命,也是患者停药的主要原因[3]。

肺毒性的发生主要与年龄、药物的累积剂量、是否患有肺部基础疾病等相关[4]。通常年龄高、服药时间长、合并慢阻肺或肾功能障碍的患者容易发生肺毒性[5～7]。胺碘酮在体内的清除非常缓慢,尸体研究表明,在停药后1年,肺组织中仍持续存在大量胺碘酮代谢产物[5,8],因此对于近期停用胺碘酮后发生急性呼吸功能恶化的患者,也应考虑由胺碘酮所致[9]。有报道显示肺毒性的发生在服用400mg/天的患者中约为5%～15%,在服用200mg/天的患者中约为0.1%～0.5%[10],目前常用的低剂量治疗方案(200mg/天)虽然降低了肺毒性的发生率,但所致病变的严重程度并未减轻[7]。胺碘酮抗心律失常的主要靶器官在心脏,但其代谢产物在肺组织中的浓度却可达机体药物浓度的5倍[4]。

目前尚无能预防胺碘酮肺毒性的方法,《2020 ECS/EACTS心房颤动诊断和管理指南》指出,选用抗心律失常药物进行节律控制时,首先应考虑药物的安全性,其次是有效性。症状不明显或控制心室率后无症状的房颤患者无须常规服用抗心律失常药物,长期控制心室率首选β受体阻滞剂,而胺碘酮仅用于其他药物禁忌或者无效时。Scherr等[14]研究发现CHADS2评分≥2分和左心房前后径增加是房颤患者左心耳内血栓形成的高危因素,而与房颤类型及检查时是否为窦性心律无关,因此对于左心耳封堵术后的患者,其栓塞风险已大大减小,如无症状可不服用胺碘酮来控制心律,如症状明显或其他药物无效必须长期服用,应尽可能以最低剂量服用,在服药之前常规检查胸部X线或CT,并于服药期间每3～6个月复查且行病史询问及体格检查。特别是对于高龄、既往有肺部疾患或有肝肾功能不全的患者,更应该加强监测。一旦考虑患者出现间质性肺炎由胺碘酮所致,应立即停药,多数患者停药后症状或影像学表现会得到改善[15]。若肺部病变或症状明显,建议尽早应用糖皮质激素,合并感染时可加用抗生素。在重度肺纤维化患者中可加大激素剂量,甚至使用机械通气,直至症状好转或影像学表现完全消退[6,16]。大多数早期发现并停药治疗的患者预后较好,但对于已有肺部基础疾病的患者预后较差。

鉴于胺碘酮在临床中的广泛应用,以及肺毒性可有致命的严重后果,临床医师及药师可以本例报道作为用药参考,强调个体化用药,早期识别并及时作出针对性治疗,减少胺碘酮相关性肺炎的发病率和死亡率。