悬吊疗法Neurac技术结合振动器治疗脑卒中后膝过伸的应用研究

朱 博 李 永 申晨新

作者单位：大连理工大学附属中心医院康复医学科 神经内三科 116033

悬吊疗法Neurac(neuromuscular activation,Neurac)技术指的是使用悬吊辅助设备,在动态不稳定的环境中进行开链和闭链运动的治疗方法,其目的在于增强人体核心肌群的稳定性,从而提升人体的本体感觉、平衡、神经肌肉控制和步行能力[1]。Neurac技术着重强调患者积极参与训练,拥有诊断和治疗两重效用。Neurac技术在对患者进行闭链运动和开链运动时,找出身体运动链中最薄弱的关键肌肉,然后进行针对性的强化训练。

脑卒中发生后,由于患者的神经肌肉处于弱化的控制状态,这种情况会导致其膝盖的稳定性降低,容易发生膝关节的过度伸展状态。这种状态下的膝关节伸展,在临床上也称为膝反张或膝反屈畸形,是指在步态周期中患侧下肢支撑相时,股胫关节在矢状面上发生了过度伸展(膝伸展角度>50°)的现象[2]。临床统计显示,该并发症的发病率高达40%～68%[3],使其成为影响脑卒中患者功能障碍恢复的一个重要因素。

由于目前关于悬吊疗法Neurac技术结合振动器在脑卒中后膝过伸的治疗效果的研究尚未明确,所以本研究旨在探讨悬吊疗法Neurac技术结合振动器在治疗脑卒中后膝过伸的疗效,为临床工作提供科学、高效的康复训练方法。

1.资料与方法

1.1 一般资料

采集2022年1月至2023年3月在大连理工大学附属大连市中心医院康复医学科接受治疗的脑卒中患者80例。纳入标准:①符合中华医学会神经病学分会制定的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[4]中的脑卒中诊断标准;②处于恢复期,生命体征稳定,平衡功能障碍明显,单侧肢体瘫痪;③无严重的认知功能障碍,可进行基本的交流沟通,能配合康复治疗与评估;④能够站立,下肢Brunnstrom分期Ⅳ～Ⅴ期,下肢改良Ashwonh痉挛评定量小于Ⅱ级。排除标准:①合并其他严重的心、脑、肾疾病;②重度营养不良;③下肢有相关骨关节疾病(骨折、骨结核和骨坏死等),不适宜康复训练的患者;④病情不平稳,有再发风险的患者;⑤影响功能恢复的其他神经肌肉或骨骼疾病的患者。按随机数字表法将纳入患者分为观察组和对照组,每组40例,两组患者一般临床资料差异均无显著性意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经大连理工大学附属中心医院医学伦理委员会审核通过(批件号:YN2022-039-61),患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

表1 受试者一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组进行每天常规康复治疗,45分钟,一周5次,总计6周,常规康复治疗包括物理因子治疗、关节活动度训练、重心转移训练、平衡功能训练、协调性训练、负重和步行训练、日常生活活动能力训练。

1.2.2 观察组

观察组在对照组常规康复治疗方案基础上,再应用Neurac技术并结合振动器进行每天20分钟,一周5次,总计6周的悬吊训练。使用Redcord训练器(型号:100023,挪威北欧泰洛比AS公司)及振动器(型号:110100,挪威北欧泰洛比AS公司)。

1.2.2.1 患者仰卧位骨盆上抬

在患者的骨盆处放置宽吊带然后用弹性绳连接宽吊带,利用弹性绳帮助患者减重,在患侧膝关节处放置窄吊带用非弹性绳连接,膝关节离床面约30cm,健侧不放置悬吊绳,嘱患者做收腹伸髋动作,尽量保持双侧髋、膝、踝关节位置在一条斜线上,保持身体不发生旋转与侧屈。在此基础上在患侧非弹性绳上安置振动器,频率设置为100Hz,每个动作8～10秒,12次/组,共3组。

1.2.2.2 患者患侧卧位髋关节外展

在患者的骨盆处放置宽吊带然后用弹性绳连接宽吊带,利用弹性绳帮助患者减重,在患侧膝关节处放置窄吊带用非弹性绳连接,膝关节离床面约30cm,患者抬起健侧腿,同时嘱患者做患侧髋关节外展,尽量保持身体不发生旋转与侧屈。在此基础上在患侧非弹性绳上安置振动器,频率设置为100Hz,每个动作8～10秒,12次/组,共3组。

1.3 观察指标和评定方法

1.3.1 观察指标

① 检测下肢患侧关键肌肌力:采用芬兰MEGA公司生产的ME-6000-T8表面肌电测试仪,检测两组患者干预前及干预后臀大肌、股二头肌、股直肌、腓肠肌、比目鱼肌积分肌电值(iEMG)。②膝关节本体觉:应用膝关节持续被动运动仪(continuous passive motion system,CPM)(浙江科惠医疗器械有限公司,JK-C1型)完成膝关节本体感觉测试。患者仰卧位,患侧下肢放置于CPM上,并保证膝关节股骨外侧髁与CPM旋转活动轴心一致,为了避免衣物在测试过程中对皮肤产生刺激的感觉,患者可穿着短裤,或是将裤子卷起来。为了防止视觉代偿对本体感觉的影响,患者需要带上眼罩[5]。③测量患侧膝关节的位置觉:应用被动定位被动复位(passive reproduction of passive position-ing protocol,PRPP)的方法测量患侧膝关节的位置感觉[5,6]。患者的膝关节屈曲到90°时开始测试,随后CPM以每秒30°的速度,将膝关节被动伸至15°、45°、75°三个不同的角度,每次停留6秒,方便患者记住3个不同的膝关节屈曲角度。这个过程会重复3次,这样可以帮助患者熟悉测试流程以及每个屈曲角度的位置。在正式开始测试前,将CPM停止按钮交于患者。CPM使膝盖恢复到屈曲90°,以每秒5°的速度被动伸展患者的膝关节,等患者感受到3个对应的靶点后,按下停止键。观察患者在被动复位过程中的运动情况,并以此为评价指标,反复进行3次,然后取平均值。测出的角度与目标角度越接近,表示位置觉越好。④测定患侧膝关节的运动觉:采用检测被动运动变化阈值(threshold to detect passive motion,TDPM)的方法测定患侧膝关节的运动觉[6,7]。待患者对测试流程的理解十分清晰以后开始测试,膝关节开始测试的角度设定为45°,之后在一个随机无定时的暂停时间段后,膝关节会以每秒3°速度进行被动屈曲或伸展。一旦患者感受到膝关节的移动,就会按下CPM停止键,将患者此时膝关节运动时的角度记录下来,代表的就是关节的运动觉,反复进行3次,然后取平均值。所测角度越小,表示运动觉越好。

1.3.2 评定方法

采用Berg平衡量表(BBS)和下肢运动功能量表(FMA)进行评定。BBS共计14个项目,总分56分,评分越高表示平衡功能越好。FMA共计17个条目,总分34分,评分越高表示下肢功能越好。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组BBS评分与FMA评分比较

两组患者干预前BBS评分与FMA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者干预后BBS评分高于对照组,FMA评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者FMA评分与BBS评分比较

2.2 两组积分肌电值比较

两组患者干预前臂大肌、股二头肌、股直肌、腓肠肌、比目鱼肌等积分肌电值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者干预后患侧臀大肌、股二头肌、股直肌、腓肠肌、比目鱼肌等积分肌电值(iEMG值)高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者干预前后下肢患侧关键肌肌力比较

2.3 两组膝关节本体感觉比较

两组患者干预前关节位置觉和运动觉比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者干预后关节位置觉和运动觉评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4、表5。

表4 两组患者干预前后关节位置觉比较

表5 两组患者干预前后关节运动觉比较

3.讨论

肢体功能减退、平衡功能障碍、下肢本体感觉障、肌肉功能异常等都是导致脑卒中后患者出现膝关节过伸的主要因素[8]。针对脑卒中后出现膝过伸,常规的康复治疗方法如运动疗法、物理治疗、矫形器以及中医针刺疗法等。

悬吊疗法Neurac技术建立在神经肌肉反馈重建技术的基础上,利用悬吊辅助系统将身体至于悬吊状态,从而达到激活神经肌肉、增强躯干的控制能力、增强核心肌群的稳定性等效果[9]。核心肌群是人体各主要肌肉系统的重要组成部分,具有能量传递、上下肢协调、动作整合等功能。通过对核心肌肉群的训练,能够改善人体的平衡性、协调性、姿势控制能力等[10]。Anderson等人[11]的研究结果显示,相对于稳定的平面,在不稳定平面下的核心肌群运动的强度更大,因此要加强核心肌群的肌力训练,所以就需要在不稳定平面的状态下加强训练。悬吊疗法Neurac技术是在身体不稳定的状态下,通过激活核心肌群,提高对关键肌群的神经肌肉控制能力来增加脊柱的稳定性,患者在运动下肢的时候,为其提供一个支点,从而避免患者出现躯干以及骨盆的代偿性动作,来改善患者的平衡能力和下肢功能。本研究结果显示,观察组患者干预后BBS评分高于对照组,FMA评分高于对照组。脑卒中恢复期患者介入悬吊疗法Neurac技术,可使处于薄弱环节的躯干深层肌群得到训练,对患者平衡功能和下肢功能活动水平的恢复起到促进作用[1,12]。

已有研究显示,脑卒中后偏瘫患者引起膝关节过伸的主要肌肉包括臀大肌、股二头肌、股四头肌和小腿三头肌[13]。AGUIAR等人[14]研究显示,下肢肌群的肌肉力量会对人的行走速度与步态产生影响。SOUISSI等人[15]研究也进一步证实,脑卒中患者的步态改变与肢体肌肉力量的降低存在着密切联系。因此,对于脑卒中后合并膝关节过伸的偏瘫患者,提高下肢的肌力水平,对其康复有积极的作用。本研究结果显示,观察组患者干预后患侧臀大肌、股二头肌、股直肌、腓肠肌、比目鱼肌积分肌电值高于对照组,表明悬吊疗法Neurac技术能有效加强脑卒中偏瘫并膝过伸患者下肢关键肌肉肌力。同样,CHANG等人[16]研究发现悬吊疗法Neurac技术中的开链训练与闭链训练可加强人体股内侧斜肌和股外侧肌肌力,改善下肢关键肌肉收缩力量,优化各肌肉之间的配合运动,提高整体运动性能,与本研究的结果类似。有研究表明,震动疗法可以改善脑卒中患者的下肢肌肉力量,降低行走过程中膝关节过伸的次数,并有助于提升患者的行走能力。根据Guo[17]的研究,连续进行8周的震动疗法可以有效改善脑卒中患者膝过伸状况,并可以增强患者的行走能力。Tankisheva[18]研究显示,震动疗法对改善患侧下肢部分肌肉的肌肉力量和姿势的控制能力有显著影响。

本研究显示,观察组患者干预后关节位置觉和运动觉评分高于对照组。该结果提示悬吊疗法Neurac技术结合振动器对膝关节的本体感觉有改善作用。本体感觉对于保持关节的动态稳定,引导关节的正常运动,保护关节免受外界损伤具有重要意义。肢体偏瘫的脑卒中康复患者常常面临膝关节的本体感觉障碍。众所周知,本体感觉可以强化关节的稳定性[19],并能加强关节的反应敏捷度和功能优势,以适应运动中出现的关节压力,从而维护关节的稳定性[20]。在训练过程中,悬吊带的摇动不稳定性产生机械波,这不断对关节空腔形成节奏性压力,导致关节空腔内的压力发生改变。训练期间,膝关节及其周围的本体感知器接受重复的刺激,以加速神经路径中的本体感觉信息传输,并改变肌肉血流动力学,提高微循环的质量,从而提升关节的稳定性和运动功能。通过应用悬吊疗法Neurac技术结合振动器对双侧肢体及躯干整体的训练中,不断强化正常的主动运动习惯,可激活偏瘫侧肢体感觉皮质的支配区,提高神经回路的传输效率,强化新的神经回路和正常运动模式的形成[21]。

4.不足与展望

尽管国内外的研究都在证明,悬吊疗法Neurac技术可以提高脑卒中患者运动、平衡功能和日常生活活动能力,但对于吊疗法Neurac技术和与之配套使用的振动器标准治疗流程以及疗效指标目前还没有形成统一的标准,需要进一步的研究和探讨。

5.总结

本研究以脑卒中患者80例为对象,按随机数字表法将纳入患者分为观察组和对照组,每组40例。对照组患者进行常规康复治疗,观察组在对照组治疗方案基础上应用Neurac技术结合振动器进行训练。结果显示观察组患者干预后BBS评分、FMA评分、下肢关键肌积分肌电值(iEMG值)、膝关节本体感觉均高于对照组患者。吊疗法Neurac技术结合振动器在治疗脑卒中后膝过伸时,可有效改善患者躯干的平衡能力、肢体的运动功能和肢体肌肉控制的能力以及膝关节的本体感觉。