基于因子分析的高原红细胞增多症中医证候量化诊断研究*

吴 萍，赵艳霞，李永平，任延明，冶建强，渠媛雪，赵协慧

青海大学医学院，青海 西宁 810001

高原红细胞增多症（high altitude polycythemia，HAPC）是由高原低氧环境引起的红细胞过度代偿性增生的一种慢性高原病［1］。近年来，随着移居高原人口的增多以及海拔高度的变化，HAPC发病率有所增加［2-4］。调查发现，在海拔2500～2900 m 仅有少数易感者罹患，患病率为1.05%；海拔3000 m以上发病率增多，患病率为3.75%；海拔4000 m 以上发病率显著增高，达11.83%［5］。高原移居人群患病率为5.57%，高原世居人群为1.21%。中医治疗HAPC有独特的优势［6］，但对证型分类、证候分布规律及处方用药等方面的研究还不够完善，HAPC 的中医诊断及治疗值得进一步深入研究和探索。

1 资料与方法

1.1 资料来源在回顾性临床病例研究基础上，以聚类分析所建立的中医证型为依据，建立HAPC常见中医证型专家咨询表。2020 年5 月至7 月以网络问卷的形式向全国目标人群发放调查问卷。第一轮专家调查回收问卷110 份，根据纳入标准剔除无效文件12份，实际回收有效问卷98份。第二轮回收问卷101 份，根据纳入标准剔除无效文件7份，实际回收有效问卷94份。

1.2 纳入专家的标准选择青海、西藏、贵州、云南、甘肃、宁夏、四川及内蒙古等地的各级医疗机构中具有本科以上学历、工作年限5 年以上的中医、中西医、西医专家。

1.3 研究方法将文献研究、回顾性临床病例研究所建立的证型资料作为专家咨询入选的证型，以常见、偶见、可疑分3 个等级赋以3、2、1 分。症状条目按主症、常见、少见、偶见分别以3、2、1、0分赋值。

1.4 评价标准KMO＞0.5，Bartlett球型检验P＜0.05，公因子总贡献率＞55%。

1.5 统计学方法采用Excel和SPSS 17.0软件进行KMO、球形检验、旋转矩阵统计。

2 结果

2.1 专家基本情况本项目纳入问卷调查统计的专家共192 名，来自青海、西藏、贵州、云南、内蒙古、四川、新疆等17个省、自治区，81家医疗机构。其中高原地区的专家147名，占76.56%。见表1。

2.2 HAPC 中医临床证型评价第一轮专家共识调查证候以文献研究及临床回顾研究获得证型为依据，共5 个证型：气虚血瘀证、气阴两虚证、肝胆湿热证、气滞血瘀证、痰浊阻肺证。为较全面反映HAPC 中医证候类型，问卷中设计了补充1～2个证型的要求，见表2。第二轮问卷补充了第一轮调查专家提出的，其证型频率在15%以上的气血两虚证、肝肾阴亏证、痰瘀互结证3种临床证型，见表3。两轮专家问卷kendall协调系数及其检验见表4。

表2 HAPC第一轮专家证候评分情况［n（%）］

表3 HAPC第二轮专家证候评分情况［n（%）］

表4 两轮专家问卷中医临床证型的kendall协调系数及其检验

根据二轮问卷调查专家对HAPC 中医证候评分情况，常见（3 分，占40%以上）的证型为气虚血瘀证、气滞血瘀证、气血两虚证、痰浊阻肺证、气阴两虚证5种临床证型。

2.3 HAPC中医证型辨证要点因子分析

2.3.1 气虚血瘀证症状因子分析 KMO、球形检验、旋转矩阵：KMO=0.816＞0.5，Bartlett球型检验结果为992.402，差异有统计学意义（P＜0.001），本组四诊资料适合因子分析，经6 次迭代后收敛，结果统计为4 个公因子（F1-F4），F1-F4 总贡献率为62.336%，可以反映气虚血瘀证各指标的大部分信息。见图1、表5—6。

图1 气虚血瘀证因子碎石阵图

表5 气虚血瘀证因子方差贡献

公因子及其变量信息，旋转后载荷大于0.5的信息，按贡献程度大小排序，贡献程度＞0.7 的变量指标：精神差（0.829）、睡眠差（0.804）、面色淡白（0.785）、舌有瘀斑瘀 点（0.781）、胸闷（0.762）、脉沉涩（0.760）、倦怠乏力（0.756）、少气懒言（0.717）、纳差（0.708）。

贡献程度＜0.7的变量指标：面色晦滞（0.668）、口唇面部紫绀（0.667）、舌淡暗（0.643）、心悸（0.559）、气短（0.558）、胸胁疼痛如刺（0.502）。

2.3.2 气滞血瘀证各症状因子分析 KMO、球形检验、旋转矩阵：KMO=0.868＞0.5，Bartlett球型检验结果为1055.700，差异有统计学意义（P＜0.001），本组四诊资料适合因子分析，经5 次迭代后收敛，结果统计为3 个公因子（F1-F3），F1-F3 总贡献率为59.294%，可以反映气滞血瘀证各指标的大部分信息。见图2、表7—8。

图2 气滞血瘀证因子碎石阵图

表7 气滞血瘀证因子方差贡献

表8 气滞血瘀证因子旋转载荷

公因子及其变量信息，旋转后载荷大于0.5的信息，按贡献程度大小排序，贡献程度＞0.7 的变量指标：舌有瘀斑、瘀点（0.820）、头晕（0.805）、经闭（0.787）、痛经（0.761）、头痛（0.759）、经行不畅（0.752）、舌质紫暗（0.751）、经色紫暗或夹血块（0.723）、脉涩（0.724）。

贡献程度＜0.7 的变量指标：胸闷（0.67）、胸痛（0.587）、面色紫暗（0.631）、脉弦（0.510）。

2.3.3 气血两虚证各症状因子分析 KMO、球形检验、旋转矩阵：KMO=0.856＞0.5，Bartlett球型检验结果为859.138，差异有统计学意义（P＜0.001），本组四诊资料适合因子分析，经8 次迭代后收敛，结果统计为3 个公因子（F1-F3），F1-F3 总贡献率为62.120%，可以反映气血两虚证各指标的大部分信息。见图3、表9—10。

图3 气血两虚证因子碎石阵图

表9 气血两虚证因子方差贡献

表10 气血两虚证因子旋转载荷

公因子及其变量信息，旋转后载荷大于0.5的信息，按贡献程度大小排序，贡献程度＞0.7 的变量指标：闭经（0.834）、神疲乏力（0.799）、舌质淡白（0.761）、面色淡白（0.719）、心悸失眠（0.717）、头晕目眩（0.716）、月经量少色淡（0.706）。

贡献程度＜0.7 的变量指标：脉弱（0.693）、口唇、眼睑、爪甲颜色淡白（0.69）、形体消瘦（0.671）、脉虚（0.651）、肢体麻木（0.635）、面色萎黄（0.601）、少气懒言（0.589）、月经愆期（0.559）。

2.3.4 痰湿阻肺证各症状因子分析 KMO、球形检验、旋转矩阵：KMO=0.879＞0.5，Bartlett球型检验结果为870.371，差异有统计学意义（P＜0.001），本组四诊资料适合因子分析，经8 次迭代后收敛，结果统计为3个公因子（F1-F3），F1-F3总贡献率为58.537%，可以反映痰湿阻肺证各指标的大部分信息，见图4、表11—12。

图4 痰湿阻肺证因子碎石阵图

表11 痰湿阻肺证因子方差贡献

表12 痰湿阻肺证因子旋转载荷

公因子及其变量信息，旋转后载荷大于0.5的信息，按贡献程度大小排序，贡献程度＞0.7 的变量指标：气喘（0.832）、咳嗽（0.783）、苔白腻（0.775）、水肿（0.744）、舌淡（0.726）、脉滑（0.715）。贡献程度＜0.7 的变量指标：苔白滑（0.643）、痰多色白（0.636）、脉濡缓（0.585）、喘憋（0.572）、胸闷（0.562）。

2.3.5 气阴两虚证各症状因子分析 KMO、球形检验、旋转矩阵：KMO=0.838＞0.5，Bartlett球型检验结果为884.874，差异有统计学意义（P＜0.001），本组四诊资料适合因子分析，经5 次迭代后收敛，结果统计为3个公因子（F1-F3），F1-F3总贡献率为66.877%，可以反映气阴两虚证各指标的大部分信息，见表13—14、图5。

图5 气阴两虚证因子碎石阵图

表13 气阴两虚证因子方差贡献

表14 气阴两虚证因子旋转载荷

公因子及其变量信息，旋转后载荷大于0.5的信息，按贡献程度大小排序：贡献程度＞0.7 的变量指标：神疲乏力（0.883）、气短懒言（0.87）、舌体瘦薄（0.848）、苔少而干（0.807）、咽干口燥（0.765）、午后颧红（0.751）、脉虚数（0.748）、小便短少（0.725）、皮肤干燥（0.717）。贡献程度＜0.7的变量指标：烦渴欲饮（0.687）、大便干结（0.546）。

3 讨论

3.1 HAPC 中医病理机制中医认为高原病发生是低氧使体内正气虚损，机体组织无精气营养而造成的病态反应。有学者提出，自然之气稀薄，宗气生源匮乏，导致机体能量代谢紊乱及能量物质的缺乏是高原病的基本病机和病理基础［7］。研究表明，气虚发病率随海拔梯度升高和移居高原年限延长而递增，世居高原人群气虚发病率明显低于移居人群［8］。随着海拔升高，气虚夹实型增多［9］，表明地理、地势对机体的影响更为复杂，同时也反映气虚程度因外环境氧分压的下降而加深。高原大气稀薄，清阳气乏，宗气形成不足，不能助肺以行呼吸贯心脉，加上高寒气候使经脉蜷缩凝滞，故易挟瘀，高原虽气候干燥，然因气弱而脾失健运，加上高原人群喜食肥甘厚味及嗜酒，故易导致痰湿内生［10］。该病基本病机为瘀血阻络，主要病理因素为瘀血，病位涉及心脾肺肝肾，病变性质多为虚实夹杂［6］。

3.2 HAPC 中医常见证候类型评价王东林等［8］选取98 例HAPC 患者，通过辨证分析得出：单纯气虚证4 人，占4.08%；气虚血瘀证57 人，占58.16%；气虚血瘀兼痰湿者21人，占21.43%；气虚血瘀合并阴虚者16 人，占16.33%。认为HAPC 是在高原环境低氧引发气虚的基础上，气虚无力行血、行津，则产生“血瘀”“津停”“痰凝”的虚中夹实证。邹澍宣［11］认为，气虚血瘀、痰热内盛、阴虚火旺、痰瘀内结为HAPC 的主要证候证型。张莹等［12］认为，其辨证有气虚血瘀、气阴两虚、气虚夹湿（或夹痰）。此外，有专家用龙胆泻肝汤治疗肝胆湿热型HAPC［13-14］，益气活血汤、益气祛瘀汤治疗气虚血瘀型HAPC［15-16］，血府逐瘀汤、调气和血汤、通脉活血汤治疗气滞血瘀型HAPC［17-20］。本项目根据两轮问卷调查专家对HAPC 中医证候评分情况，常见证型为气虚血瘀证、气滞血瘀证、气血两虚证、痰浊阻肺证、气阴两虚证5种临床证型，反映了HAPC的基本证候类型。

根据临床症状的因子分析HAPC 中医常见证候类型的辨证要点，按贡献程度将KMO＞0.7 的变量指标确定为主症、KMO在0.5～0.7 之间的变量指标确定为次症，最终确定HAPC 中医临床各证型辨证要点。气虚血瘀证辨证要点：主症为面色淡白、少气懒言、倦怠乏力、胸闷、精神差、睡眠差、纳差；次症为面色晦滞、心悸、气短、胸胁疼痛如刺、口唇面部紫绀；舌脉象为舌淡暗，舌有瘀斑瘀点、脉沉涩。气滞血瘀证辨证要点：主症为头晕、头痛、闭经、痛经、经行不畅、经色紫暗或夹血块；次症为胸闷、胸痛、面色紫暗；舌脉象为舌质紫暗、舌有瘀斑瘀点、脉涩、脉弦。气血两虚证辨证要点：主症为头晕目眩、面色淡白、神疲乏力、心悸失眠、月经量少色淡、闭经；次症为面色萎黄、形体消瘦、少气懒言、肢体麻木、口唇、眼睑、爪甲颜色淡白、月经愆期；舌脉象为舌质淡白、脉弱、脉虚。痰湿阻肺证辨证要点：主症为咳嗽、气喘、水肿；次证为痰多色白、胸闷、喘憋；舌脉象为舌淡、苔白滑或白腻、脉濡缓或滑。气阴两虚证辨证要点：主症为神疲乏力、气短懒言、咽干口燥、午后颧红、小便短少、皮肤干燥；次症为烦渴欲饮、大便干结；舌脉象为舌体瘦薄，苔少而干，脉虚数。本研究采用因子分析法，以因子载荷的贡献度设定HAPC 各证的主症及次症标准，科学划分主要、次要症状，较客观地量化中医诊断标准，克服了主观因素的随意性，提高辨证分析结果的可信度及准确度，对该病中医证候量化诊断研究进行了有益的探索。