基于“主客交”理论探析难治性癫痫证治思辨

裴紫娟 王博文 张程 笱玉兰

癫痫是以脑神经元过度兴奋放电为特征并反复发作的慢性脑部疾患,据2015年癫痫病临床诊疗指南示,我国癫痫患病率约在4 ‰～7 ‰,且每年约有40万新发癫痫患者,其中约三成的病人癫痫发作无法达到完全控制,为临床难治性癫痫[1]。国际抗癫痫联盟于2010年将难治性癫痫定义为,选择正确并能耐受两种抗癫痫药物(单药或联合用药),但仍不能有效控制癫痫持续无发作的状况[2]。对此西医的治疗措施主要包括生酮饮食、神经调控、手术、新药治疗等,尚无特效疗法[3]。本病归属于中医学“顽痫”范畴,相较普通癫痫而言病势反复、病情迁延,历代医家认为其当以禀赋失常为病发夙疾之本,根本病机在于痰瘀阻窍,各家治法治则各有其妙。现拟从“主客交”理论剖析难治性癫痫的证治,为其临证辨治提供新思路。

1 主客交理论钩玄

1.1 主客交理论伊始

“主客交”之说由来已久,明末温病大家吴有性在辨治温病末期证治时,于《温疫论》中首次命名并阐述了“主客交”理论:“盖但知其伏邪已溃,表里分传,里证虽除,不知正气衰微,不能托出,表邪留而不去,因与血脉合而为一,结为痼疾也……所谓客邪胶固于血脉,主客交浑,最难得解,且愈久益固。”吴有性言明主客交之“主”即人体血脉,病者或因久患顽疾而精血元气耗伤,或因失血、遗精、崩漏、瘀血等使得气血正气骤虚,遑论何因,终致人体血脉失和、元真虚损,此乃病气之主要方面;而其“客”乃外感侵袭虚体之邪气,尤指明末乱世爆发流行、伤人无数之瘟疫厉气;故吴有性谓之“主客交”,系指人体正虚之时,复感疫邪,无力祛邪外出而致客邪胶结于血脉,乃成顽症痼疾。基于此理论与其时疫病之性,吴有性创三甲散用以治疗瘟疫伏邪虽溃,然正气衰微、无力托邪外出,客邪胶结血脉,主客浑受之证;趁正气未尽即以“虫蚁迅速飞走之诸灵”搜邪通络、透邪外出,分离主客,兼以血肉有情之品滋养精血、扶助正气,方可祛邪不损正[4]。

1.2 主客交理论源流

虽直至明末,吴有性才正式提出“主客交”之名,但其学说渊源根植于《黄帝内经》,即《素问·六元正纪大论篇》中言“主气不足,客气胜之也”,于此首次提出“主气”“客气”之谓;而《素问·评热病论篇》则更论“邪之所凑,其气必虚”,阐明正气不足,邪正相搏乃百病之机,又言“邪藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去”,指出诸邪入体,伏于血脉,匿于分肉,久客成疾,为“主客交”之病机实质最早的论述[5]。继《内经》之后,八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证逐渐发展成熟,直至吴有性根于张仲景伤寒之论,补充发挥温病学说,首次阐明主客交乃“客邪胶固于血脉,主客交浑”,从气血、正邪中论述主客交之狭义病机。

在受到同乡前贤吴有性“主客交”理论启发后,清初薛雪在深入剖析湿热病原理与发展规律后,取“主客交”之义进一步提出“主客浑受”,将湿热病病位定位于厥阴,以其病机中气血精津虚损为主、湿热毒邪侵袭为之客,且在前人基础上丰富了痰湿热瘀毒等客邪之内涵;指出正虚祛邪无力,邪气郁留,交浑不解,故以主客浑受,拓宽主客交之临证思想[6]。同代大家叶天士法宗仲景,理兼寒温,擅遣虫药以走窜通络,且藉此创立络病理论,受主客交学说影响,治实邪而不忘顾正虚,其络病学说亦扩大了主客交的治法理论。

后学吴鞠通集前贤思想之大成,近合叶吴、远承灵素,于《温病条辨》中提出“邪留阴分”之说,指出治疗温病当以人体正气、气血阴阳之虚损为主,而客邪深伏阴分、胶结血络为客,主客交结,耗伤阴液,更伤正气,是故其病程缠绵,进一步扩大了主客交之范畴,至此主客交理论趋于成熟,近现代医家沿用至今[7]。

1.3 近现代临证应用

吴有性“主客交”理论源于温病,且以此创三甲散治疗瘟疫伏邪虽溃而未尽之证,随着后世医家临证发挥与理论拓宽,主客交不再局限于瘟疫热病,还可用以指导现代多种慢性虚损性顽固疾病的临床治疗。薛生白基于主客交理论,在治疗上效仿吴氏三甲散,结合湿热病邪的致病特点,减方中滋阴潜阳之静药以防余湿难祛,加桃仁、柴胡等动药以增强透热行瘀之效,使得湿热瘀毒客邪与血脉分离,创立薛氏仿三甲散,较之吴氏三甲散更偏重于祛邪化瘀,用以治疗邪入厥阴、主客浑受之湿热病,使客邪尽去,则元真通畅,正气自安,痼疾可愈。而吴瑭则藉主客交理论指导,创青蒿鳖甲汤治疗邪伏阴分之温病后期证候,指出治之不可纯用养阴,也不可妄动壮火,更不能任用苦寒之品,遂兼顾养阴透热,故气营伏火得泄,客邪得解,元气乃复。明清时期,主客交理论与温病一同发展,逐渐成熟,直至现代许多名医仍习用此思想治疗顽疾。

国医大师朱良春基于主客交理论,以三甲散治顽症皮肌炎疗效颇佳。朱老认为其病因当以先天禀赋不足、气血亏虚为主,外邪趁虚而袭为客,乃生身疼发热、四体萎软,而吴氏三甲散兼治主客,攻补并行,滋透同施,恰可增强免疫,遂邪去正复,顽疾可愈[8]。深耕于温病学的冯全生教授对于主客交理论运用纯熟,尤擅以其辨治诸如慢性肝炎、肝硬化、肝癌之类肝病,认为湿热、酒毒、疫气之邪为客最易伤肝经、损肝络,病久正衰乃肝病难愈之主,正邪交固,酿成痼疾;而肝病形成过程与主客交理论高度契合,故拟芪甲柔肝方以健脾柔肝、搜邪通络,扶正祛邪兼顾,胶结得解,痼疾可治[9]。也有学者认为老年人血管性痴呆系气血亏虚、痰瘀阻窍,符合主客交之病机,故用改良三甲散,且重用介类以重镇、虫类以通络,全方以滋阴益肾、填精生髓为主,辅以祛痰通络,逐渐改善患者的智能状态[10]。名老中医余瀛鳌基于主客交理论创立“癫痫促效方”作为辨病论治癫痫之“通治方”,认为癫痫临证当以脾虚酿痰为主,肝郁化阳、挟痰上亢为客,治则谨遵补虚泻实、调和阴阳以治其“交”,直捣病穴,予后学以启示[11]。此外,还有众多名家以“主客交”理论为基础,广泛拓宽临床应用范围,藉此治疗慢性萎缩性胃炎、炎性肠病、特发性膜性肾病、癌性发热、病毒性心肌炎等,疗效确切。

2 顽痫之于主客交因机思辨

现代中医学界普遍认为,顽痫乃禀赋、痰浊、惊风、瘀阻、虚损等因素造成的脏腑失职,以神机失用为本,诸如风痰火瘀毒之邪为标,痰瘀内阻、神机失用、元神失控为病机关键。笔者认为顽痫之痼,在于标本虚实错杂,难以分治,此即主客交结,当以禀赋不足、脏腑虚损为之主,内外诸邪、痰瘀毒邪为客,正邪相交,如油入面,日久胶结,邪伏血络,顽痫乃成。

2.1 先天禀赋不足,脏腑虚损——主

《素问》言:“此得之在母腹中时,其母有所大惊……故令子发为癫疾也”,阐明癫痫病从“胎气得之。”《杂病源流犀烛·诸痫源流》“诸痫为患,可识其皆由于肾矣”,也指出先天禀赋不足、脾肾亏虚,元气失充,脑髓失养为癫痫发病之主因[12]。临证可知,癫痫发病多源自先天,或于胎中受惊,伤损心肾,气机逆乱;或孕母劳役,精血亏虚,胞胎失荣;或分娩受阻,产伤脑窍;此三者均可致胎儿禀赋不足,脑窍失养,发为痫病[13]。

头者,精明之府;脑者,元神之府。脑为清窍,虚者不荣脑窍,实者邪犯分毫,均可致神机异常。若脾胃伤损,一者气血乏源,无源上濡脑髓,则神明失养;二者中焦失职,升降失常,则清阳不升以入脑、浊阴不降而蒙窍;三来运化无力,痰浊内生,气瘀阻滞,脑窍失荣愈甚、络脉更阻,顽痫乃成。若肾元虚损,或肾精亏虚,髓本不固,脑窍失养;或肾阳虚衰,津气不化,痰浊酿生,上犯清窍;或肾阴匮乏,煎液为痰,化郁为火,痰火上扰,顽痫亦生。再有肝之疏泄失常,所谓木郁之发,耳鸣眩转,目不识人,善暴僵仆,亦成痫证。

再者癫痫反复发作,久病难愈则正气益损,伤损五脏、旁及六腑,脏腑失职,终而复始。故言禀赋不足、脏腑虚损当为顽痫病机之主,难愈之本。

2.2 诸邪内外相合,痰瘀阻窍——客

癫痫之主在先天禀赋,在脏腑失职,但其病发之因在外感六淫、饮食情志、劳逸外伤等后天因素。《医学入门》“盖伤饮食,积为痰火,上迷心窍;惊恐忧怒,则火盛神不守舍,舍空痰寒”,言饮食不节,脾胃受损则运化失常,酿生痰浊,或积为痰火,或诱发伏痰,蒙蔽清窍;若情志失常,则神出于舍,舍空则痰趁虚而入,拒神于外,神灵失守,指出癫痫发病当与痰浊相关[14]。《丹溪心法》曰“无非痰涎壅塞,迷闷心窍”,《医学纲目·癫痫》“癫痫者,痰邪逆上也”,均阐明痰浊为致痫诸客邪之首。而王清任《医林改错》“抽风之症,气虚无疑……必停留而瘀”“癫狂一症……乃气血凝滞脑气,与脏腑气不接”,则提出癫痫发病在瘀血阻窍,脑络不通,指出瘀血为导致痫病的另一因素[15],“久病多瘀”亦或为顽痫缠绵难治之因。是故痰浊、瘀血阻滞脑窍为顽痫发病的重要因素,再有水饮、滞气、湿热诸邪均可诱使癫痫发病,而顽痫之顽或在诸内外之邪久宿脉络、蓄积酿毒,毒损脑络,挟它邪以成恶客,脏腑失衡,元神失控,则顽痫久痼难愈[16]。是故临证须辨其症、明其性、定其邪再治其病,治脏腑气化失职为之主,辅祛痰瘀毒饮气湿热等邪,标本兼顾、主客相合,方觅良机以缓图其病,顽痫得瘥。

2.3 日久主客胶结,邪伏脑络——交

盖因头乃诸阳之会,经脉密布,阳气富足,祛邪力强,故邪难犯脑,入脑则必损脑络,脑腑生变,痫病自生。是故顽痫之成,必先在其经络营卫阳气之虚损,此乃人体之主。营卫阳气之损,一在先天禀赋之弱,元气不充;二在五脏虚损,脾肾虚、肝失泄、脑失濡;三在人体之主为客所欺,脏腑运化不利,则内邪杂生,宿络为客,恶客更欺弱主,虚实相合,其交难解;三因交互错杂,乃客其形之营卫阳气,无力祛脑络之邪,主客交合,脑络失养且受损,神机失用,痫病乃生。而日久主客胶结,邪伏血络则顽痫乃成。是故顽痫之成,一者在其主,脏腑营卫阳气之弱;二者在其客,诸内外邪蓄积之恶;三者在其交,主难祛客、客乃伤主,病程缠绵,主客虚邪胶结,交之难解即痫之难愈。

3 基于主客交理论之治顽痫三法

3.1 以主为本,调脏腑、扶正气为先

《临证指南医案》“痫病……或由母腹中受惊,以致内脏不平,经久失调,一触积痰,厥气内风,卒焉暴逆”,言明痫病之本在内脏不平、正气之损;《诸病源候论·惊痫候》“惊痫者,起于惊怖大啼,精神伤动,气脉不足”,则述惊痫病机当以气脉不足,精神伤动为主;而顽痫以先天禀赋不足、后天脏腑失养为起病之主因,其病位责之脾肾心肝脑,是故“治病必求于本”,临证治之当治肾为根、治脾为本,兼治余脏。

盖因肾乃水之根、痰之本,亦为先天精髓之本,是故临证必治肾。若阳虚者,当温补肾阳、行津化痰,治以五苓散、右归丸等,可用附子、肉桂、川椒、茴香等温阳药以补火之本,温煦三焦膀胱之气化,亦佐胆南星、干姜、白芥子、禹白附等以助祛痰,如此则顽痰可祛、顽痫可治。若肾精匮乏,治以培补元气、填精益髓,常取法大补元煎、左归丸之类,遣熟地、益智、远志、龟板之流补肾益精,亦可予紫河车、黄精、肉苁蓉等血肉有情之品,滋肾生髓、上荣脑窍。

脾为生痰之源,统血之主,若脾虚失运,则痰瘀内生、气血乏源。故补肾亦须治脾,当以健脾化痰、益气升清为要,水精四布、五津并行,气血得生、脑窍得荣,多用参、术、芪、茯、陈、薏之品,且可助培元填精之药以运化,无碍胃留邪之弊。此谓健脾补中则久服痰自不生,痫自不作矣。

亦有累及心、肝两脏者,或可辨证以疏肝理气、养心安神法治之,疏肝当以四逆散、柴胡疏肝散,养心可用天王补心丹、归脾汤。故谓治顽痫当以主为本,调脏腑、扶正气,补肾健脾,疏肝养心,缓固其本[17]。

3.2 以客为要,祛外因、逐客邪兼顾

清代《读医随笔》中周学海论“癫痫之病,其伤在血,寒热燥湿之邪,杂然凝滞于血脉,血脉通心,故发昏闷,而又有抽掣叫呼者”,阐明客邪在癫痫发病中的重要性;《婴童百问·惊痫》“血滞之窍,邪风在心,积惊成痫,通行心经,调平心血,顺气豁痰,又其要也”,厘清痰瘀之邪贯穿顽痫病程始终,“凡痴癫、羊癫风等症,皆痰迷心窍”“酿为痰涎,郁瘀经络,故有此昏仆抽搐之象”亦证此义。痰浊、瘀血阻滞脑窍,气机不畅,神机失用,故顽痫治本之余,亦需祛客邪,客者除之,标本兼顾。痰浊为致痫之源、缠绵之根,历代医家多以祛痰为第一要义[18],治以涤痰泄浊、开窍止痫,用定痫丸、龙蚝理痰汤等,或佐白芥子、禹白附、金礞石等加强化痰之功;顽痫之久亦或因瘀,再者其病程迁延必致正虚,虚则津血不行而致瘀,是故治痫亦需“治瘀须化痰,痰化瘀则消”,当痰瘀兼化,在豁痰开窍基础上,酌以桃仁、红花、川芎、麝香、鸡血藤等活脑络、祛痼瘀,病情胶结者可酌加虫药如全蝎、僵蚕、蜈蚣等攻毒走窜之品,祛瘀通络、搜风止痫。若兼气滞者,常以四逆、疏肝散之辈,或加香附、檀香、佛手助之;水饮盛者,予茯苓、泽泻、槟榔以治之;湿热中阻者,佐黄芩、黄连、山慈菇、重楼等[19]。

3.3 以交为用,分主客、治标本并重

孔毓礼曰“客邪胶固之说极精,今有病情古怪,而不可名为何证者,是客邪胶固”,是谓主客胶结,正气受损,痰瘀客邪内生伏于血脉,适逢诱因,正邪胶结则发为顽痫;治则当以主客分离、通络逐邪,在涤痰祛瘀、搜邪外出之时,亦需扶正固本,正邪同治。故论治顽痫,祛邪扶正当以主客分离为要义,两者同治,分而化之,切不可谨守一端,陈陈相因。再者,具体辨证时亦需分阶段论治,急性发作期时,当急治其标,控制发作,以免更耗脏腑正气、更生官窍损伤;间歇时期,则需缓固其形、徐补其本,兼以清化痰瘀、攻逐它邪[20]。

3.3.2 间歇期则补其本,主盛则交自化 顽痫休止之间歇期,此时客邪虽在,却未上犯神机,故当扶正固本以使主气盛,运化得畅,内邪不生,主可祛客,其主客正邪之交自化,治疗当以脾肾脑为本。若患者脾虚甚,痰浊生,气血乏源,清气不升,脑窍不荣且受痰浊蒙蔽,如《医学传灯》言痫病属阴者,“治之难愈,宜用六君健脾汤,八味地黄丸,亦所必用也”,治之当以四六君子汤、参苓白术散等为主方,用参术芪之类健脾益气,佐半夏、茯苓、白芥子等以化痰,是故健脾补中则痰自不生,痫自不作矣。若患者肾阳虚衰且痰浊壅盛,此即肾之气化不利,治之当温肾化痰,或可用桂附八味丸、真武汤等加减,常佐炮附子、肉桂、小茴香之辛热以助肾阳,三焦膀胱气化有序,则痰自祛、肾精充,痫不生。若患者肾精匮乏而脑髓失充,治之以左归丸、大补元煎等加减,填精益髓,脑窍得荣则顽痫渐愈。是故间歇期当缓固其本,兼顾脾肾,补益脑髓,使主气盛,则主客之交自化,正可祛邪,顽痫可瘥。