基于因子分析的纤维肌痛综合征中医证候分布特征研究

张雨樵 郭子嘉 徐才钦 兰天仪 罗瑞莉 徐愿 鄢泽然 陶庆文

纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome,FMS)是一种弥漫性肌肉疼痛的风湿病,临床症状包括身体多部位疼痛、疲劳乏力、睡眠障碍、精神抑郁等[1]。普通人群FMS患病率为2%～4%,平均发病年龄30～55岁。FMS异质性强,临床主要靠症状诊断,缺少特异性指标,容易漏诊、误诊。中医并无与FMS直接对应的病名,依据其发病特点及临床表现,目前多从“痹证”“筋痹”“郁痹”等论治[2]。目前,中医对于FMS证候分型的认识缺乏统一标准,为临床辨治FMS造成困难。

证素是通过对证候辨识而确定的病理本质,是构成证名的基本要素[3]。证素辨证可适用于各科疾病的,能灵活辨别各种临床现象。建立“证候辨证量表”,制定证素诊断标准,可使临床辨证更加精确。本研究在流行病学调查的基础上,运用证素辨证法分析FMS患者的四诊信息,通过因子分析对证素信息“降维升阶”,结合本病特点,探索FMS证候分布特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法选择2021年12月至2022年12月在中日友好医院中医风湿病科就诊的FMS患者,共102例。其中女性患者82例(80.39%),男性患者20例(19.61%),女男比约为4∶1,平均年龄为(47.41±11.44)岁。

1.2 诊断标准

FMS诊断参照美国风湿病学会2016年修订的2010/2011版的诊断标准。

1.3 纳入标准

(1)符合原发性FMS西医诊断标准;(2)年龄在18～75岁。

1.4 排除标准

(1)年龄不满18岁,或大于75岁者;(2)哺乳期或者妊娠妇女,或者近3月内有妊娠计划者;(3)合并有严重原发性疾病或传染病,或有存在重症认知障碍、重症抑郁、躯体形式障碍等精神疾病患者。

1.5 研究方法

1.5.1 临床资料采集 通过门诊病历采集患者的症状、体征(见表1),参照朱文锋教授《证素辨证学》[4]进行规范,如“乏力” “疲劳”统一规范成“倦怠乏力”,“食欲减退” “纳呆”统一规范成“纳呆恶食”等。症状、体征的规范在两名具有高级职称中医内科专家指导下完成。在结合专家建议的前提下,将FMS诊断标准中所涉及的“身痛”“腰痛”“背痛”“四肢痛”“胸痛”“腹痛”“肩痛”等归入“肌肉痛”“关(骨)节痛”及对应的疼痛性质条目中。所有采集及录入工作均由两名不同人员分别完成,再由第三人核对。

表1 102例FMS患者中医四诊信息分布情况

1.5.2 证素辨证方法 依据《证素辨证学》中症状对证素贡献度理论,通过WPS Office 2022软件构建函数,采用简化计量法计算证素贡献度。当各症状对各证素贡献度之和达到14时,则证素诊断成立。根据贡献度之和将证素分为3级,即:总贡献度<14,该证素的诊断不能成立;总贡献度在14～20,该证素属Ⅰ级;总贡献度在 21～30,该证素属Ⅱ级;总贡献度>30,该证素属Ⅲ级。

1.5.3 数据处理与分析 证素分级数据采取双人录入,再由第三人核对录入数据和原始数据,确保数据无差错。利用WPS Office 2022分析FMS患者证素分布特征,运用SPSS Modeler 18.0统计软件探索性因子分析功能进行统计分析。 因子分析需进行KMO检验和Bartlett球型检验。

2 结果

2.1 中医证素分布特征

2.1.1 病位证素及其证素等级分布情况 研究纳入的102例FMS患者中,病位证素及其证素等级分布(见表2)(频率在10%以下的证素予以剔除)前3位病位证素从大到小依次为:肝、心(神)、筋骨。

表2 102例FMS患者病位证素及其证素等级分布情况

2.2.2 病性证素及其证素等级分布情况 研究纳入的102例FMS患者中,病性证素及其证素等级分布(见表3)(频率在10%以下的证素予以剔除)前4位病性证素从大到小依次为:气滞、阴虚、血瘀、气虚。

表3 102例FMS患者病性证素及其证素等级分布情况

2.3 证素因子分析

2.3.1 证素分级数据提取 根据得分差异将证素分为I、II、III级,通过对证素分级数据进行因子分析,可以归纳分析出FMS患者的常见证候。 根据102例FMS患者的证素分布提取出17项变量,其中包括病位证素7个:肝、筋骨、心(神)、表、肾、心、脾;病性证素10个:气滞、阴虚、血瘀、气虚、湿、血虚、阳虚、阳亢、寒、痰。

2.3.2 KMO和Bartlett球形度检验 应用SPSS Modeler 18.0统计软件。使用 KMO和Bartlett球形度检验方法对筛选出的中医证素分级进行分析,FMS患者证素的KMO检验结果为 0.745>0.5,本结果提示筛选出的中医证素可以因子分析。FMS患者证素分级数据的Bartlett球形度检验结果近似卡方值为 793.922,P=0.000<0.01,可认为相关系数矩阵与单位矩阵有显著差异。

2.3.3 主成分提取 应用 SPSS Modeler 18.0统计软件,以特征值>1的原则对FMS患者证素分级数据主成分进行提取,得到总方差统计表(见表4)。特征值>1的公因子共5个,累积方差贡献率为 71.714%。

表4 证素因子分析总方差统计表

2.3.4 公因子提取 采用凯撒正态化最大方差分析法对主成分进行进一步旋转,经7次迭代后收敛,得到因子载荷矩阵,提取载荷值>0.1的变量为公因子的最终变量.得出5个公因子(见表5)。根据证素辨证候诊断标准为各公因子命名,按频数排序为肝郁气滞证102例、阴(血)虚阳亢(扰神)证72例、寒湿痹阻证63例、脾肾阳(气)虚证22例、痰瘀阻络(心)证13例。

表5 公因子提取结果统计表

3 讨论

辨证论治是中医学的特色与精华,也是中医遣方用药的理论基础。朱文锋教授认为中医学各种辨证方法对疾病本质认识的共同核心就是辨证要素(简称证素),证素辨证的三个关键步骤分别为:症状获取、证素识别、判断证名。

目前,中医有关FMS的文献较为缺乏。本研究首先在流行病学调查的基础上,从102例FMS患者的临床病历中采集四诊信息,获取了肌肉疼痛、倦怠乏力、心烦、健忘等47种临床症状。与FMS诊断标准中强调疼痛的范围与部位不同,本研究更注重辨别FMS患者疼痛的层次及性质:如区分“肌肉痛”与“关(骨)节痛”“酸重痛”与“胀痛”“刺痛”等,更符合中医辨证特点。

其次,对规范化症状进行证素识别。统计结果示:FMS患者病位证素以“肝、心(神)、筋骨”为主;病性证素以“气滞、阴虚、血瘀、气虚”为主,体现了本病虚实夹杂的特点。同时,FMS的证素分布呈现出了多种病位、病性证素组合的特点,难以判断证名,需要借助统计学工具进一步分析。

最后,应用因子分析的统计学方法进行证候判断。在因子分析过程中,“表”证素与“脾”“肾”“阳虚”“气虚”等里证相关证素归入同一公因子,结合中医理论及因子分析原则,将“表”证素剔除,最终得到阴(血)虚阳亢(扰神)证、寒湿痹阻证、脾肾阳(气)虚证、肝郁气滞证、痰瘀阻络(心)证等5个公因子。根据证候分布可得出:肝郁气滞证是FMS的核心证候,同时兼有他证。

中医有关FMS的证候分型并不统一。国家中医药管理局印发的 《纤维肌痛症中医诊疗方案》[5]将FMS分为肝郁气滞证、寒湿痹阻证、痰热内扰证、肝肾不足证等四种证型,但在临床实践中没有得到广泛推广;焦娟等[6]在此方案基础上,结合临床经验将FMS患者分为寒湿痹阻证、肝郁气滞证、肝血亏虚证、肝胆湿热证、气滞血瘀证和肝肾不足证;郑瑀[7]从37篇文献中整理得到14个证候,其中肝郁气滞证、气滞血瘀证、肝郁克脾证出现频率较高。总之,FMS辨证应以肝为核心,同时呈现出虚实夹杂的病性特点,与本研究结果基本相符。

研究结果显示:肝郁气滞为本病的核心证候。张凤山等认为FMS属情志不遂致病[8];清代医家罗美则在《内经博义》中指出:“凡七情过用,则亦能伤脏器而为痹,不必三气入合于其合也。”由此可知,尽管《素问·痹论篇》强调“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”,但风、寒、湿等六淫邪气并非是致痹的必要条件,FMS应属于因郁致痹。研究结果表明,FMS在疾病发展过程中,呈现出了虚实夹杂、阴阳两伤的特点。一方面,肝气郁结日久可耗伤阴血,导致阴虚阳亢,从而出现失眠、心烦、烘热甚则急躁易怒、焦虑等症状,属阴(血)虚阳亢(扰神)证;另一方面,肝气不舒可遏制阳气生发功能,造成阳气虚弱,从而出现畏寒、乏力、健忘以及抑郁、弥漫疼痛等表现,属脾肾阳(气)虚证。阴阳虚损日久,则气血运行不畅、内生痰瘀,形成痰瘀阻络(心)证。此外,研究结果提示,FMS可兼有“筋骨+寒、湿”证素组合,按照《证素辨证学》应诊断为寒湿痹阻证。但结合临床来看,大部分寒湿痹阻证患者应用祛风寒湿药物治疗效果并不理想,而更适宜在疏肝理气的基础上加用温阳类药物,如肉桂、干姜、巴戟天等。冯兴华认为,治疗痹症的常用方法如祛风散寒除湿、舒经通络等治疗FMS难获良效[9];朱跃兰等[10]结合《素问·生气通天论篇》中“阳气者,精则养神,柔则养筋”指出阳气具有濡养筋、神的双重作用,从阳气不足论治FMS具有重要的临床意义。可见,FMS患者的“寒”“湿”证素应归为“内寒”“内湿”而非外感六淫,FMS的“寒湿痹阻证”本质上是阳气受损、内生寒湿合于筋骨的表现。同时,研究过程中也观察到部分FMS患者兼有风、寒、湿痹的临床表现,可加用祛风、散寒、除湿药物治疗。

综上所述,本研究通过对102例FMS患者证素进行统计后得出:FMS病机属因郁致痹,肝郁气滞证为核心,同时可兼有阴(血)虚阳亢(扰神)证、寒湿痹阻证、脾肾阳(气)虚证、痰瘀阻络(心)证等证候,呈现出虚实夹杂、阴阳两伤的特点。今后临床工作中可尝试以“阴、阳、虚、实”为纲对FMS辨证施治。

本研究可以为FMS临床的辨证论治提供一定的参考,为后续FMS证候相关研究打下基础,但同时本研究也具有一定的局限性。如证素辨证重视“审症求因”,注重当前的病理状态,无法直接区分证素的外感与内生、内湿与外湿、内寒与外寒的区别。此外,本研究同时存在样本量小,仅为单中心研究的问题。部分结果也缺少必要的临床数据支撑。期待后续可以更深入全面地开展大样本、多中心的FMS证候学研究。