基于“肌肉濡渍”探讨肌少症的中医发病机制及防治措施

陈树东,林方政,田瑞敏,叶思婷,林定坤

(1.广东省中医院,广东 广州 510120;2.广州中医药大学第二临床医学院,广东 广州 510405)

肌少症又称肌肉减少症,是与增龄相关的进行性骨骼肌量减少同时伴有肌肉力量下降和/或肌肉功能减退的一种疾病,该病与肌肉质量损失或脂肪质量增加有关[1]。肌少症在中医古籍中无对应病名,根据其临床表现和疾病进展情况,现代中医学家将其归于中医学“痿证”范畴,属“肉痿”。肉痿首见于《素问·痿论》,“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿”。可见,由“湿”所致的“肌肉濡渍”是肉痿发病的重要因素。现代研究认为,老年人在肌容积减少的同时常伴随肌内脂肪浸润[2],而这种“肌内脂肪浸润”现象与《素问·痿论》中描述的“肌肉濡渍”相类似。本文基于“肌肉濡渍”,对肌少症的中医发病机制及防治措施进行了探讨,以期为肌少症的防治提供新的思路。

1 肌少症的中医发病机制

1.1 脾胃气虚是肌少症发病的基础《素问·太阴阳明论》曰:“脾病……筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”脾为后天之本、气血生化之源,主运化、统血,输布水谷精微,人体脏腑百骸皆赖脾之濡养;若脾有病,气血生化无权,则筋骨肌肉失荣而表现为痿弱无力。线粒体是机体能量转化的核心,为全身提供能量,与“脾主运化、输布精微”的功能相似,骨骼肌功能同样与其密切相关[3-4]。有研究[5-6]基于“脾气虚四肢不用”构建脾气虚大鼠模型,结果发现脾气虚状态下大鼠股四头肌的三磷酸腺苷、线粒体膜电位明显下降,大鼠四肢抓力下降,线粒体功能异常。若饮食失调,蛋白质、维生素C等营养物质摄入不足,脾欲运化而无物,水谷精微缺乏,筋骨肌肉濡养不全,则发为肌少症。《景岳全书·十七卷·脾胃》云:“人之既生,由乎水谷之养,非精血无以立形体之基,非水谷以成形体之壮。”可见,喜素食、少运动者,特别是老年人,因其年老脾胃衰弱,健运失化,加之营养缺乏,水谷不足,更易患肌少症。

《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛;毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏。”可见,五脏生理功能正常可使水谷精微输布通畅;反之,可使筋骨肌肉失养而痿废无用。《素问·痿论》载有“五脏使人痿”,说明各脏腑均与痿证有关。代菊红等[7]认为,肌少症的中医防治可从脾、肾、肝三脏作为切入点。《素问·痿论》载有“阳明者,五藏六府之海,主闰宗筋,宗筋主束骨而利机关也”,并提出了“治痿者独取阳明”的基本大法,说明了脾胃在其他脏腑致痿中的重要性。《医方考》言:“夫脾胃者,土也。土为万物之母,诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏,则众体皆无以受气,且见赢弱矣。”王培屹等[3]基于“脾主肌肉”理论,认为慢性阻塞性肺疾病合并肌少症与痿证相似,与各脏腑的虚损关系密切,其发病与营养不良、炎症反应、骨骼肌蛋白代谢失常、骨骼肌Ca2+通路调控异常等有关。脾主运化、胃主受纳,脾为胃行其精气,以营养五脏六腑、四肢百骸。人体有了后天脾胃的滋养,肌肉丰盈有力,才可维持正常的生理活动。老年肌少症患者的脏腑功能衰退,加之后天水谷补充不足,气血生化乏源,精微不足以内灌五脏、外输肢体,则逐渐可见功能下降、活动不利、肌痿肉消。

总之,脾胃气虚是肌少症发病的基础。脾胃精血旺盛,则肌肉丰满[8]。脾胃健运,机体消化吸收功能才能正常,气血生化才有源头,才能为脏腑、四肢等提供营养,维持肌肉的质量和功能。

1.2 “肌肉濡渍”是肌少症发病的关键因素肌少症所引起的肌肉质量下降,除了与脾胃气虚密切相关的肌容积减少外,还可伴随着肌内脂肪浸润。研究[9-10]表明,脂肪组织在衰老过程中重新分布,导致肌内脂肪、肌肉间和肌细胞内脂质增加,而皮下脂肪减少。肌内脂肪是指脂肪细胞出现在正常不含脂肪细胞的骨骼肌内,可导致肌肉力量下降。《证治汇补·痿躄》曰:“湿痰痿者,肥盛之人,血气不能运动其痰,致湿痰内停客于经脉,腰膝麻痹,四肢痿弱。”由此可见,脂肪沉积过多,肥人因多湿而致痿。《灵枢·卫气失常》云:“众人皮肉、膏、脂不相加也,血与气不能相多,故其形不小不大,各自称其身,命曰众人。”《说文解字》中“膏”解为“肥也”,而《礼记·内则》中则解释为“凝者为脂,释者为膏”。膏、脂同为精微物质,质同态异[11],膏脂壅塞则聚湿生痰,内湿为水液代谢失调的病理产物。《素问·痿论》曰:“……居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”《下经》曰:“肉痿者,得之湿地也。”表明人体若受气候潮湿,或涉水冒雨等外界湿邪侵袭,易伤及脾,脾失健运,则滋生内湿,湿从中生,聚而为患;肌肉受湿濡渍,湿滞经络关节,阳气布达受阻,则可见肌肤不仁;湿邪为患,伤人缓慢,久痹而致肌肉萎缩。《仁斋直指方论·五脏病证虚实论》中记载的“脾何以恶湿?湿伤肌肉,肉伤则痿肿也”则直接指出了湿邪会伤及肌肉。《素问·阴阳应象大论》曰:“地之湿气,感则害皮肉筋脉。”人体感受湿邪,水湿之邪留滞于体内,加之受湿于潮湿的居处,皆为湿太过,则易被湿邪所伤;脾恶湿而易受湿邪困扰。“脾恶湿”源出于《素问·宣明五气论》,张景岳将其注为“脾属土,其应湿,湿胜则伤肌肉,故恶湿”。《素问·至真要大论》曰:“土湿受邪,脾病生焉。”脾主之肌肉受到湿邪侵犯后,易致经络闭阻不通。《素问·痹论》载有“痹在于肉则不仁”“皮肤不营,故为不仁”,说明肌肉无以濡养,则出现湿伤肌肉,痿缓不用。《医旨绪余·痿论》中载有“肉属于脾,脾恶湿,湿著肌肉,则卫气不营,故发为肉痿也”,说明脾气为湿邪所困,则不化湿,运化无权,外湿可引内湿生,循环相加,致肌肉不荣而肉痿。《素问·金匮真言论》言:“阳化气,阴成形。”脾阳不足则气少,气少而肌无力,阴不足则形瘦,形瘦则肌肉萎缩,发为肉痿。《素问·生气通天论》云:“湿热不攘,大筋緛短,小筋驰长。緛短为拘,驰长为痿。”《素问·痿论篇》云:“脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿……脾热者色黄而肉蠕动。”黄为湿土之色,脾热而煎熬津液,聚痰化瘀,骨骼肌受湿浸泡,浊邪壅滞,肌肉失于滋养,肌纤维走行方向改变,则影响其运动能力[12]。

肌内脂肪浸润及其脂毒性可影响骨骼肌功能,导致肌肉力量和质量下降。相对于肌肉质量,肌内脂肪浸润更易影响肌肉功能[13]。骨骼肌是血糖代谢的主要组织,在维持糖脂代谢平衡中具有重要作用[14]。研究表明,胰岛素抵抗和骨骼肌中的脂肪沉积相关,而胰岛素抵抗可能会改变骨骼肌蛋白质的合成速率,糖尿病患者远端腿部肌肉力量减少与其密切相关[14-15]。Goodpaster等[16]指出,可反映肌肉脂质含量的骨骼肌衰减系数与肌肉力量独立相关。有研究表明,大腿肌肉横截面积减小、大面积的肌内脂肪浸润以及膝伸肌力量减弱,与增加老年人活动能力丧失的风险有关[17-18]。Akazawa等[19]采用B超分析了404例年龄≥65岁的住院患者,结果发现老年住院患者的肌内脂肪组织随着年龄的增长而增加,≥85岁的老年住院患者的肌内脂肪水平高于65～74岁老年住院患者。老年人在衰老过程中伴随着一种慢性低度炎症状态,肌少症与低度炎症状态相关[20-21]。正常情况下,脂肪细胞可分泌免疫调节、脂代谢调节等脂肪因子参与生理功能,但在病理情况下脂肪因子可使肌肉组织合成代谢失衡,促进相关疾病的产生[22-23]。研究[20,24]表明,不管是老年男性还是女性,骨骼肌质量及力量的丢失与高水平的促炎细胞因子如肿瘤坏死因子(tumor necrosis factors,TNF)-α、白细胞介素(interleukin,IL)-6和C反应蛋白相关。TNF是与慢性炎症代谢紊乱相关的细胞因子,也是参与肌少症发病机制的促炎细胞因子,可导致骨骼肌中蛋白质、脂肪和糖原合成的减少,并与肌肉质量和力量的减少密切相关[25]。TNF-α可能在肌肉老化和肌少症的发生发展中发挥着重要作用,它可促进蛋白质降解,引起肌肉萎缩[26-27]。此外,肌内脂肪还能引起线粒体功能障碍,使活性氧增加形成脂毒性环境,同时促炎因子分泌增加,进一步影响骨骼肌中的细胞应激信号,使蛋白质合成减少,最终导致肌肉萎缩[21,28]。

总之,在脾胃气虚或实邪伤脾的基础上,脾失健运,则精微运化不畅致水湿停聚,即“脾虚生湿”下的“肌肉濡渍”是肌少症发病的关键因素。我们认为“肌肉濡渍”可导致肌肉活动功能减弱、力量下降,最终发生肌肉萎缩。

2 肌少症的中医防治措施

2.1 健脾养胃,布精长肉《素问·太阴阳明论》曰:“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”脾胃为中焦之土、后天之本、气血化生之源,脾胃气虚,则四肢不用而痿弱,故“治痿独取阳明”是治疗肌少症的基本原则。《素问·痿论》云:“阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”阳明常多气多血,其属胃,与脾相表里,阳明虚则水谷精气无法濡养肢体,故痿而不用。《内外伤辨惑论》曰:“内伤脾胃……温之、和之、调之、养之,皆补也。”因此,健脾养胃是防治肌少症的重要措施之一,扶助脾胃以通络祛浊、布精长肉。肌少症因气血生化乏源而起,因此需重视脾胃这个后天之本,脾胃若不健运,则气血阴阳不足,易致脏腑虚损。补脾胃可建中气,脾胃纳运相合、升降协调,则气血充、肌肉长而形体壮实。张仲景在《金匮要略》中重用《神农本草经》中具有“补中,益气力,长肌肉”功效的薯蓣,并创立薯蓣丸,用以健脾胃、扶正气、调阴阳,后世许多补益脾胃之方均由此方化裁而来。脾胃气虚证的代表方——四君子汤,已被证实可影响骨骼肌线粒体能量代谢,改善脾虚大鼠的骨骼肌病理形态[29-30]。梁清月等[31]的研究结果显示,加减八珍汤联合营养支持可改善肌少症患者的肌肉力量、质量及功能;认为肌少症的治疗应基于健脾养胃、气血双补的原则。脾胃为脏腑运化气血津液、布散全身,若脾胃气机调畅,则所行精气无法夹杂膏脂浊气,肌肉不受浊邪濡渍,脂肪则无处沉积,促炎细胞因子分泌减少、氧化应激减轻,骨骼肌功能则趋于正常[12]。

脾恶湿,而燥能胜湿,湿祛则脾运。《素问·藏气法时论》中指出“脾苦湿,急食苦以燥之”,用苦味之药来燥脾湿,以使脾气健运。《素问·至真要大论》中载有“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”,提出了苦热燥湿、酸淡渗湿之法治疗脾湿。临床上常用的苦味药如黄连、苍术、附子等,淡味药如茯苓、薏苡仁等。对于实邪伤脾致肌肉濡渍、痹而不仁,采用温化水湿、清热燥湿之法,方用附子汤。附子汤可温经助阳、祛寒化湿。现代研究[32]表明,附子汤可以抑制TNF-α、IL-6等炎症因子的释放,减轻炎症反应,改善关节功能和活动度。《素问·脏气法时论》云:“脾欲缓,食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。”故在补泻脾胃时,也要防燥脾太过,辅以甘助脾,做到燥湿相济,才能化生不已。老年人普遍脾胃虚弱、饮食失调、营养缺乏,肌肉线粒体活力下降,其蛋白质摄入不足且合成代谢率降低,故需补脾气、养胃气以使其保持膳食平衡,必要时补充适量的氨基酸或蛋白以促进其肌肉蛋白合成,预防肌少症的发生[33-34]。

2.2 导引练功,通道去邪《素问·痿论》言:“各补其荥,而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣。”导引练功、针刺、推拿等疗法均作用于经脉,以补其不足、泻其有余,最终“行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节”。防治肌少症应从青少年时期抓起,鼓励其加强运动,储备足够的肌量及肌力;到中老年时期,要保持肌量及肌力的储备量;而到老年时期就要尽量减少其丢失[35]。研究[28,36-37]表明,肌少症与运动减少、神经-肌肉功能减弱等密切相关,而运动是增加骨骼肌储备的主要方式。有研究[38-39]发现,运动后骨骼肌中TNF-α、IL-6的基因表达增加,而IL-6作为代谢因子在骨骼肌代谢过程中起到非常重要的作用。老年人应重视锻炼身体,但应按照个性化的运动方式进行锻炼[40],特别是主动运动时,要注意防跌倒、防骨折。导引功法是针对此类患者的良好运动处方。

导引功法是中医极具特色的疗法之一,现代许多的运动疗法或康复训练动作均源于导引功法。八段锦是传统的导引术之一。研究[41-43]表明,八段锦能改善老年人的运动控制能力,消耗多余脂肪,增强肌肉力量,提高骨骼肌功能,改善患者日常生活质量。《素问·六微旨大论》曰:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”脾升胃降,脾胃是机体气机的升降枢纽,升降如常则营卫气血生化有源。导引功法可调节脾胃气机运动,如八段锦中的“双手托天理三焦”“调理脾胃须单举”等动作都与气机的升降出入关系密切。脾宜升则健,胃宜降则和,脾胃升降协调,气机通道有序,则纳运如常,可固后天之本,气血充而壮肢体。运动是干预肌少症和运动障碍的一种疗法,而渐进式阻力训练对增强老年人的肌肉力量具有重要作用[44]。在科学训练方案的指导下,导引练功也可灵活地结合辅助器械,如哑铃、弹力带等进行训练。总之,导引练功可“通其道,去其邪”,使膏脂湿痰无法壅塞积聚,而让津液润养身形、荣于肌肉。

3 小 结

“肌肉濡渍”致“肉痿”与“肌内脂肪浸润”致“肌少症”的机理有着相似之处。因此,基于“肌肉濡渍”来探讨“肌少症”的中医发病机制,对肌少症的临床防治具有重要的指导意义。我们认为,脾胃气虚是肌少症发病的基础,“肌肉濡渍”是肌少症发病的关键因素。“肌肉濡渍”可使肌肉失荣而瘦削,影响肌肉的质量和力量,而通过健脾养胃、导引练功则可立形体、壮四肢。中医药防治肌少症有独特优势,但目前相关的基础研究及临床研究甚少,中医药防治肌少症还有很大的研究空间。