基于气血学说探讨创伤性骨折的治疗方法
2023-11-29和琪杨琨陈继鑫刘爱峰
和琪,杨琨,陈继鑫,刘爱峰
(天津中医药大学第一附属医院,天津 300381)
创伤性骨折临床较为常见,多表现为局部疼痛、肿胀、畸形[1],近年来创伤性骨折的发生率呈逐渐增高趋势[2-3]。创伤性骨折属于中医学“骨伤”范畴,其基本病机是气血不和。创伤性骨折病情严重时多采用内固定等手术方法治疗,然而术后治疗的重要性容易被忽视[4]。骨折延迟愈合或不愈合是创伤性骨折术后的常见并发症,中医药治疗效果良好。气血学说是中医治疗骨伤科疾病的重要理论依据[5],但从气血学说探讨创伤性骨折治疗方法的研究却较为少见。本文以气血学说为基础,对创伤性骨折的治疗方法总结如下。
1 气血学说概述
气和血是构成人体的基本物质,脏腑、筋骨的生理功能和病理变化均与气血有关。气血学说源于《黄帝内经》,是中医学的基础理论之一[6]。《素问·调经论》载:“人之所有者,血与气耳。”气血之间具有相互滋生、相互为用、相互依存的关系,若气血关系失调,则“百病乃变化而生”。气血学说主要包括人体气血的生理特点和气血运行失常的病机特点,对多种疾病的诊断和治疗具有重要指导价值[7]。气血与筋骨的关系密切[8]。《灵枢·本藏》载:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨。”《素问·五藏生成》载:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”气血通过经脉输注至筋骨,筋骨只有得到气血的充分濡养,才能实现其生理功能。
2 创伤性骨折的病机特点
2.1 腑气不通高能量暴力造成的损伤,虽然病位多在筋骨,但却会影响脏腑的功能。《素问·缪刺论》载:“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后。”《外科正宗》载:“且如从高坠堕而未经损破皮肉者,必有瘀血流注脏腑,人必昏沉不省,二便必难。”[9]创伤性骨折常伴有脏腑功能失调,多与瘀血内停有关,瘀血阻滞日久可以化热,热邪与肠内燥屎互结,则可见阳明腑实证。
2.2 气滞血瘀《灵枢·贼风》载:“若有所堕坠,恶血在内而不去。”创伤性骨折可使局部血脉受损,造成气血不和。在气血不和的状态下,筋骨无法得到濡养,因此出现功能异常。创伤性骨折的直接原因是外力损伤,而损伤引起的气滞血瘀则是治疗关键[10]。《杂病源流犀烛》载:“跌扑闪挫,卒然身受。由外及内,气血俱伤病也。”[11]血可载气,血瘀可致气郁,从而表现为气血同病。气血不调日久,可使血脉不通,则筋骨不荣。
2.3 肝肾亏虚筋骨与脏腑之间关系密切[12]。创伤性骨折发生后,若骨折端长期不愈合,会使气血不调,日久可影响肝肾功能。《素问·痹论》载:“五藏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。”肾主骨,骨为肾之合,骨受到损伤会影响肾的功能,如《素问·刺要论》所载“骨伤则内动肾”。《素问·缪刺论》载:“人有所堕坠,……此上伤厥阴之脉,下伤少阴之络。”筋骨受到损伤,可累及肝肾。《正体类要》载:“筋骨作痛,肝肾之气伤也。”筋骨损伤可造成肝肾亏虚,其中肝血不充则无法“濡筋”、肾精不足则无法“养骨”,从而出现“手足久损,动用无力”。此外,若肝肾亏虚日久,外邪趁虚而入,可发生痹证,出现关节疼痛等症状。
3 创伤性骨折的治疗方法
创伤性骨折与气血的关系密切,因此其治疗关键是调理气血。中医治疗骨伤,内治法多采用损伤三期辨证治法[13]。我们在损伤三期辨证治法的基础上总结出创伤性骨折的治疗方法,即早期宜攻、中期宜和、后期宜扶正为主兼顾祛邪。
3.1 早期宜攻创伤性骨折早期常肿痛并见,主要病机为气滞血瘀。《素问·阴阳应象大论》载:“气伤痛,形伤肿。”跌仆闪挫可导致气血运行紊乱,其中气滞可见局部胀闷疼痛、血瘀可见局部肿胀青紫。骨折后1~2周为损伤初期,也是血肿机化期[14],此期局部疼痛、肿胀症状较为明显,可采用攻下逐瘀、行气活血法治疗[15-16]。
创伤性骨折早期的症状与“恶血留内”有关,《素问·缪刺论》对此的治法是“先饮利药”,可以起到通腑逐瘀的作用。《仙授理伤续断秘方》载:“凡损,大小便不通,未可便服损药,盖损药用酒必热。且服四物汤,更看如何。又服大成汤加木通,……待大小便通后,却服损药。”创伤性骨折早期应用“损药”,可能造成瘀热互结,出现大便困难等症状。创伤性骨折初期虽然以攻法为主,但治疗时应注意因人制宜。大成汤药效峻猛,适用于青壮年男子,不适用于孕妇和儿童。小承气汤药效相对缓和,适用于孕妇和儿童。若瘀血留内未与肠中燥屎相结,则用四物汤治疗。应用攻下逐瘀药时应注意保持合适药量,既不能因顾护正气而减小药量,也不能因祛邪而加大药量。胸腰椎骨折发生后,胃肠蠕动能力减弱,会出现腹胀、便秘等症状,可适当应用攻下药减轻上述症状[17-18]。
《仙授理伤续断秘方》载:“凡肿是血作。”瘀血既是创伤性骨折的病理产物,也是阻碍气机的病理因素,可导致气滞,继而加重血瘀。《素问·至真要大论》载:“疏气令调,则其道也。”气具有推动血液运行的作用,调理气机是治疗气血失调的关键。《仙授理伤续断秘方》载:“凡伤重者,未服损药先服气药,如匀气散之类。”“匀气散”中的桔梗、厚朴、陈皮、青皮、乌药均有理气作用。对于“筋骨寸断,瘀血壅滞,结肿不散”的患者,《仙授理伤续断秘方》治以“白药末”。“白药末”中的白杨皮可以祛瘀,桔梗可以行气,赤芍和川芎可以活血:这些行气活血化瘀药的应用体现了骨伤气血同治的重要性。
3.2 中期宜和创伤性骨折经过早期的治疗,局部疼痛、肿胀等症状已经减轻,但瘀血未完全消散,仍存在气血不调的问题。此外,创伤性骨折中期属于原始骨痂形成期,若继续采用攻法治疗易耗伤气血,不利于新骨生成。《素问·调经论》载:“温则消而去之。”对创伤性骨折中期未完全消散的瘀血可采用“温法”治疗,从而达到调和气血、接骨续筋的目的[19]。
气血具有喜温而恶寒的生理特点,因此治疗瘀血阻滞证时应注意合理应用寒凉药,避免加重病情。《仙授理伤续断秘方》载:“凡损药必热,便生血气,以接骨耳。”在治疗创伤性骨折时合理应用辛温药,可以起到温通血脉的作用,有利于消散瘀血[20]。《伤科汇纂》载:“血得热则妄行,其害甚速。”[21]辛温药与辛热药不同,临床治疗创伤性骨折时应慎用辛热药。由于寒凉药不利于血行,临床可通过炒、焙等炮制法减轻寒凉药的寒性,以顾护脾阳;还可通过用温酒送服药物的方法来减轻寒凉药的寒性[22]。酒性温热,不仅可温经散寒,还可引药上行,用温酒调服活血化瘀药,能够增强此类药物温通血脉的作用[23]。
3.3 后期宜扶正为主兼顾祛邪创伤性骨折后期即骨痂改造塑形期,此期的特点是瘀血已经消散、骨折断端之间已有连接。损伤日久可造成气血亏虚,会累及肝肾,不利于筋骨功能恢复;因此可治以补气养血、补益肝肾。此外,创伤性骨折后期多见正气不足,腠理空虚,易被风寒湿等外邪侵袭,可加重病情;因此在治疗方面应注意以扶正为主兼顾祛邪,从而达到标本兼治的目的。
肝主藏血,肝血是维持人体机能的重要物质[24]。肝主疏泄,肝气可以调畅血液的运行。在治疗血虚或血运失常等病证时,酌情使用入肝经的药物可以增强综合疗效[25]。肝在体合筋,肾在体合骨,筋骨与肝肾关系密切。筋骨损伤日久可使肝肾精气不足,表现为手足痿软;因此在创伤性骨折后期的治疗方面应注意补益肝肾,以达到强筋壮骨的目的。调补肝肾是中医治疗骨伤科疾病的重要方法,这一点在《仙授理伤续断秘方》中的体现较为明显,该书中应用频次较高的药物多归肝经和肾经[26]。
创伤性骨折后期容易出现痹证,原因是正气不足。《灵枢·阴阳二十五人》载:“感于寒湿则善痹。”痹证的发生,不仅与气血亏虚有关,也与感受风寒湿邪有关[27]。气血不足,则营卫虚弱,易感风寒湿邪,久而成痹。《灵枢·贼风》载:“若有所堕坠,……其开而遇风寒,则血气凝结,与故邪相袭,则为寒痹。”风为百病之长,风邪为外邪致病的先导,且容易与寒湿邪气相兼为病。临床可将祛风药与补血活血药相合治疗痹证,能够达到“治风先治血,血行风自灭”的目的[28-30]。
4 小 结
气血学说在中医骨伤领域应用广泛,对骨伤和骨病的治疗具有重要的指导价值。对于创伤性骨折的治疗,应以调理气血为基础,根据骨折不同时期的病机特点灵活用药,从而提高整体疗效。