Charlson 合并症指数与急性心肌梗死患者院内死亡及长时住院的关系

朱碧云，张 淳

（首都医科大学附属北京地坛医院医学工程处，北京 100015）

住院病案首页包含患者住院的基本信息，具备数据量大、信息相对客观等特点，在疾病的预防诊治方面具有较高的应用价值[1，2]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）作为临床常见的一种心血管病，具有发病急、进展快、危险程度高的特点，是导致心血管疾病院内死亡的主要疾病[3，4]。随着人民生活水平不断提高，暴露于心血管疾病危险因素的机会增加，近年来我国AMI 患者住院率和死亡率逐步升高。分析其院内死亡率及长时住院的相关影响因素，可为AMI 患者的治疗及防治提供重要参考[5]。Charlson 合并症指数（charlson comorbidity index，CCI）是一种应用较为普遍的合并症评分体系，其首先根据患者所患疾病的种类数量及其严重程度，对合并症进行量化，然后对疾病的死亡风险进行预测[6]。Charlson 合并症指数对多种疾病具有较强的预测和判断能力，如Charlson 合并症指数对脓毒症患者院内死亡风险的预测[7，8]，分析COVID-19 轻症转重症的危险因素[9]，评估老年髋部骨折患者的预后[10]等。本研究利用患者住院病案首页中记录的出院其他诊断计算Charlson 合并症指数，用以评价AMI 患者的CCI 与患者院内死亡风险及住院时长之间的关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从北京市某三甲医院2014-2016 年住院病案首页数据库中提取主要诊断为AMI（ICD-10 编码为I21.0-21.3，I21.4，I21.9）的住院患者的数据，包括患者年龄、性别、出院其他诊断和住院天数、死亡等字段。共筛选得到2012 例AMI 患者，基本信息见表1。

1.2 方法 CCI[5]是一种将合并症进行量化的评分体系，用以反映合并症的严重程度，以此评估患者的病情及预后负担。Charlson 合并症共涉及17 大类19种疾病，每类疾病分别被赋予不同的分值：心肌梗死、充血性心力衰竭、周围血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性肺部疾病、结缔组织疾病、消化性溃疡、轻度肝病和糖尿病（不伴合并症）为1 分，偏瘫、中重度肾病、糖尿病（伴合并症）、恶性肿瘤和白血病、淋巴癌为2 分，中重度肝病为3 分，转移癌和艾滋病为6分。一个人所患合并症的分值之和即为其CCI 评分。根据CCI 评分，可以将合并症严重程度分为4 个等级：0 分，无合并症；1 分，轻度合并症；2 分，中度合并症；≥3 分，重度合并症。在患者住院病案首页中除了记录患者的主要出院诊断外，还记录了最多10个次要出院诊断。根据这些疾病的ICD-10 编码确定属于CCI 评分涉及的哪一种合并症，并赋予相应评分。由于本研究以急性心肌梗死患者为研究对象，因此，在计算患者的CCI 评分时不累计心肌梗死对应的1 分。根据患者累计CCI 评分确定合并症的程度。

1.3 观察指标 本研究的结局包括AMI 患者发生院内死亡和住院时间超过14 d（定义为长时住院），控制患者年龄和性别两个人口学指标，分别分析CCI评分、合并症程度、具体19 种合并症对这些结局的影响。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，行独立t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验。单因素及多因素Logistic 回归分析用于校正性别和年龄后，确定Charlson 合并症对AMI 患者发生院内死亡和长时住院的影响。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI 患者基本情况及合并症分布 2012 例AMI患者中164 例（8.15%）发生院内死亡，402 例（19.98%）住院天数超过14 d。所有AMI 患者中，合并症出现比例最高的前3 类疾病是充血性心力衰竭（57.46%）、糖尿病（不伴合并症）（35.88%）和脑血管疾病（17.25%）。所有患者的合并症分布情况见表2。AMI 患者合并症分值频数分布情况见图1。未死亡患者中，轻度合并症患者比例最高，为33.23%；20.78%为重度合并症。死亡患者中，重度合并症的患者占比最高，达到44.51%，中度合并症占26.22%，轻度合并症占25.00%。住院时长不足14 d的患者中，CCI 评分为0～1 分的患者占58.26%，CCI≥3 分的患者占19.81%；住院时长超过14 d 患者中，重度合并症患者达到34.33%，中度合并症占26.87%，轻度合并症占28.86%。

图1 AMI 患者合并症分值频数分布情况

表2 AMI 患者基线情况[n（%）]

2.2 CCI 评分与AMI 患者院内死亡及长时住院的关系 单因素Logistic 回归分析显示，性别、年龄均与AMI 患者院内死亡及长时住院有关；进行多因素Logistic 校正分析后，性别与院内死亡、长时住院无关；另外由于CCI 评分≥4 分的患者较少，将其合并，并在设置亚变量后显示该变量有统计学意义，说明Charlson 合并症是AMI 患者院内死亡及长时住院的影响因素，其中超过60 岁、患有中重度合并症的AMI 患者院内死亡和长时住院的可能性增大，见表3。

表3 Charlson 合并症对AMI 患者院内死亡及长时住院的影响

2.3 不同合并症对AMI 患者院内死亡与长时住院的影响 考虑到偏瘫、痴呆、恶性肿瘤、糖尿病（伴合并症）、轻度肝病、结缔组织疾病、中重度肝病、消化性溃疡、周围血管疾病、艾滋病和转移癌的患者病例数过少，在进行单因素和多因素Logistic 回归分析时未纳入其中，对其余合并症进行回归分析。结果显示，充血性心力衰竭、糖尿病（不伴合并症）、肾病是AMI 患者院内死亡的独立影响因素；充血性心力衰竭、慢性肺部疾病、肾病是AMI 患者长时住院的独立影响因素，见表4。

表4 不同合并症对AMI 患者院内死亡与长时住院的影响

3 讨论

住院病案首页记录显示，AMI 常合并多种基础疾病，而CCI 是临床评价患者基础疾病的常用指标。因此，利用大量住院病案首页数据分析合并症程度对AMI 患者院内死亡率及住院时长的影响，是具有可信度和有效性的。区别于一般的临床试验，如给予护理干预、入院前处置方法[11，12]等，本研究以住院病案首页数据为基础对AMI 患者院内死亡及长时住院展开研究，定量评价合并症的种类及严重程度。Charlson 合并症指数可以全面评估多种合并症及合并症的严重程度。研究表明[13，14]，CCI 评分对多种疾病的死亡风险具有较强的预测和判断能力。本研究结果显示，不同CCI 评分的患者频数分布不对称，呈明显偏态分布，患有多种、严重合并症的患者并不多，但在院内死亡患者及长时住院患者中，这类患者的比例较高，提示Charlson 合并症严重程度可能对患者院内死亡及长时住院产生影响。

本研究显示，Charlson 合并症程度确实为AMI患者院内死亡及长时住院的影响因素。相比于无/轻度合并症患者，中度及重度合并症患者的死亡、长时住院的风险均会有所增加，这与国内外以往研究相吻合[15，16]。张倩等[17]在对慢性阻塞性肺病（COPD）患者住院时间、住院费用及院内死亡的影响因素研究中指出，CCI 评分与患者院内死亡及住院时间密切相关，CCI≥2 分的COPD 患者住院时间更长，院内死亡率更高。程兆辉等[18]通过对AMI 患者院内死亡的影响因素进行研究，发现较高的CCI 评分是AMI患者发生院内死亡的主要影响因素之一。另有学者[19]在对老年女性脑血管疾病患者的重复入院及院内死亡的研究中发现，CCI 评分是预测患者重复入院及院内死亡的重要指标。

本研究中，AMI 患者的Charlson 合并症中伴充血性心力衰竭最多，其次为糖尿病（不伴合并症）和脑血管疾病。死亡患者中，合并症发生比例排在前3位的疾病依次为充血性心力衰竭、肾病和糖尿病（不伴合并症）。研究发现[3]，合并心脏停博、心律失常、脑梗死等疾病的AMI 患者发生院内死亡的风险分别为未合并者的6.184 倍、2.354 倍、3.836 倍，合并糖尿病（伴合并症）的AMI 患者发生院内死亡的风险是未合并者的1.712 倍，合并液体-电解质紊乱的AMI 患者发生院内死亡的风险是未合并者的1.240 倍。本研究中Charlson 合并症的单因素和多因素Logistic 回归分析发现，充血性心力衰竭、慢性肺部疾病、肾病是AMI 患者长时住院的独立影响因素。关于我国AMI 患者住院时间及其延长的影响因素研究表明[20]，住院期间心力衰竭新发生或加重、严重心律失常、再次心肌梗死等是AMI 患者住院时间延长的独立影响因素，这与本研究结论相似。

综上所述，Charlson 合并症指数对AMI 患者院内死亡和住院时长有影响，利用CCI 评分评价不同合并症具有一定可行性。