上消化道出血并失血性休克死亡预测模型构建及临床应用

谢俊锋 谢宁生 魏应凤

（赣州市人民医院 江西赣州 341000）

上消化道出血是一种消化系统危急急症，往往来势凶猛，需要住院治疗[1-2]。住院后快速的病情预测尤为重要，因为与下消化道出血相比，上消化道出血发生致命性大出血的可能性更高[3]。目前常用的上消化道出血预测模型Glasgow-Blatchford 评分（GBS）[4]和AIMS65 评分[5-6]的预测临床死亡能力低于预期，临床应用十分有限；并且模型内指标获取难度较大，需要内镜检查结果，不利于因上消化道出血并失血性休克患者到急诊室的初始风险评估。因此，本研究将回顾分析急性上消化道大出血患者的临床资料，筛选出其独立危险因素，构建一个新的预测模型，用于评估死亡风险，便于医护人员对高危患者及时干预。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015 年1 月至2021 年9 月期间赣州市人民医院收治的上消化道出血合并失血性休克患者的相关数据，患者予药物止血、抗休克治疗及内镜及镜下止血、血管介入止血或是外科手术治疗明确病因，大部分患者经内镜、介入或外科手术明确出血病因，少数拒绝内镜、介入或外科手术而不能明确病因者归为原因不明。记录患者的一般临床资料、生化检查结果及患者预后情况。入选标准：年龄≥18 岁；急性非外伤性、非静脉曲张性上消化道出血患者。排除标准：外伤性上消化出血患者；食管胃底静脉曲张性急性上消化道出血患者；出血原因不明者。最终124 例患者入组本研究。主要终点是30 d 病死率，定义为首次出血事件后30 d 内发生的任何死亡。依30 d 内死亡或存活将患者分为死亡组（15 例）和存活组（109 例）。

1.2 数据收集

调阅病史，记录患者基本临床资料：性别、年龄、既往病史（包括高血压、糖尿病、冠心病）、是否并发慢性肝病、7 d 内再出血情况。检测患者生命体征，包括血压、心率、脉压，计算休克指数。血液实验室检查包括初始血红蛋白、血清C-反应蛋白（CRP）、红细胞计数、白细胞计数、血尿素氮、血乳酸等，均为输血前的基线化验。所有入选患者内镜检查均在患者出血事件发生24 h 内进行。均使用GIF-HQ290 胃肠镜（日本Olympus 公司）进行内镜检查，并计算GBS、AIMS65 评分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用%表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素logistic 回归分析患者30 d 死亡的危险因素。

2 结果

2.1 临床资料

两组患者性别、年龄、高血压史、糖尿病史、冠心病史、舒张压、收缩压、心率、平均脉动圧、红细胞计数、白细胞计数、CRP 等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡组血尿素氮水平、血乳酸水平、并发慢性肝病、休克指数≥1.5 和再出血（7 d）患者占比及GBS、AIMS65 评分均高于存活组（表1，P＜0.05）。

表1 临床资料比较

2.2 危险因素分析及模型构建

将临床资料比较中存在差异的指标纳入多因素logistic 回归分析，结果显示，血尿素氮、血乳酸水平和再出血（7 d）是上消化出血患者死亡的独立预测因子（表2）。构建logistic 回归预测模型：logistic(P)=-18.366+5.015×血乳酸（mmol/L）+7.078×血尿素氮（mmol/L）+8.530×再出血（7 d）[是：1，无：0]。

表2 logistic回归分析

2.3 ROC 曲线分析

ROC 曲线分析显示，3 种模型对上消化道出血30 d内死亡均有较好的预测效能（AUC ＞0.7），其中预测模型的AUC 最高（0.833）。GBS、AIMS65 评分在预测患者临床死亡方面的差异无统计学意义（表3、图1）。

图1 预测模型、GBS、AIMS65评分ROC曲线比较

表3 预测模型、GBS、AIMS65评分ROC曲线比较

3 讨论

目前上消化道出血并失血性休克患者的治疗仍较棘手，患者急救过程中需要给予输血、输液复苏、抗感染等多种手段对症治疗，术后仍有部分患者出现再出血甚至死亡[7-8]。既往临床经验指出，探究患者致死的危险因素并及时地进行干预能够降低疾病致死率。选择适当的风险预测模型可筛选出高危患者，帮助医师展开针对性救治措施，对增加高危患者的疾病救治率有极高的作用。本研究中，我们收集并分析上消化道出血并失血休克患者的生命体征、过往病史及一系列血液指标，寻找患者死亡的危险因素，建立新的预测模型，与目前临床常用的GBS、AIMS65 评分进行比较，发现新建的预测模型对上消化道出血并失血性休克患者死亡风险具有较好的预测价值。

本研究结果显示血尿素氮、血乳酸水平升高及患者再出血（7 d）是患者死亡的独立危险因素。血尿素氮水平升高提示机体有大量的活动性出血或脏器血液灌注不足的症状[9]。上消化道出血并失血性休克患者由于失血量过大，导致机体内循环的血容量急速下降，进而影响肾灌注导致血尿素氮升高。同时大量的血液蛋白质消化产物在肠道被吸收，也使得血尿素氮升高。有研究表明，上消化道出血患者血尿素氮的升高也预示着患者病情的危重，预后不佳[10]。当患者机体出现组织缺氧或器官功能障碍时血乳酸会升高。上消化道对血液的低灌注十分敏感，患者出现失血后，上消化道中肠系膜反射血管收缩，上消化道组织摄氧量急速下降。当出血量进一步增加时会导致患者休克，机体的低血容量加重了组织缺氧，在缺氧情况下血液中丙酮酸被乳酸脱氢酶转化为过量乳酸，表现为血乳酸水平升高[11]。有研究表明，高乳酸水平可导致上消化道出血患者各组织器官损伤，患者出现不良反应的风险升高，严重影预后[12]。

国内外常用GBS、AIM65 评分来预测上消化道出血患者预后不良的风险，但对于不同的临床结局，预测能力略有差异。研究表明，GBS、AIM65 评分在预测再出血的能力方面不相上下，在预测内镜或手术治疗方面，GBS 优于AIM65，而在预测临床死亡方面AIM65 优于GBS[13]。这与本研究结果略有差异，本研究表明在预测临床死亡方面AIM65 与GBS 能力相似，这可能是本研究样本纳入较少，结果存在一定差异。本研究结果显示，预测模型的AUC 显著高于GBS、AIM65 评分，这说明预测模型在预测上消化道出血并失血性休克患者临床死亡方面优于GBS、AIM65 评分。相较于其他两种预测模型，本研究预测模型的纳入指标均是常用的临床指标，未纳入内镜检测，指标获取方便，在患者入院初期能够快速检测，方便医师及早判断患者死亡风险。

本研究构建的预测模型能准确地预测上消化道出血并失血性休克患者30 d 住院死亡风险，且该模型指标简单易操作，方便医师短时间判断患者病情及预后。本研究不足之处为单中心研究，后续研究须扩大样本量以进一步佐证本研究结论。