新型冠状病毒感染重型、危重型患者中西医结合护理规范

2023-11-27鄂海燕邓建华胡世荣王梁敏

中西医结合护理 2023年10期

周洁，鄂海燕，邓建华，张敬，胡世荣，王梁敏，唐玲，7

（1. 北京中医药大学东方医院急诊科，北京， 100078；2. 北京中医药大学东方医院护理部，北京， 100078；3. 北京中医药大学东方医院肾病科，北京， 100078；4. 河北省邯郸市中心医院护理部，河北邯郸， 056000；5. 北京中医药大学东方医院脑病二科，北京， 100078；6. 北京中医药大学东方医院呼吸科，北京， 100708；7. 北京市中医护理能力提升工程办公室，北京， 100029）

新型冠状病毒感染（COVID-19）是指因新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染导致的传染性疾病［1］。人群普遍易感，主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等［2］。重症患者多在发病5～7 天后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等［2］。在新型冠状病毒感染患者救治中，中医药发挥了辨证施治的独特优势，探索形成了以中医药为特色、中西医结合救治的方案［3-4］。中医护理是中医药事业的重要组成部分，在保障我国人民健康事业中起到了积极的作用。因此，应充分发挥中西医结合护理在新型冠状病毒感染患者中的特色与优势。新型冠状病毒感染临床分型为轻型、中型、重型、危重型。为进一步加强临床重型、危重型患者护理的规范化和同质化，发挥中西医结合护理的优势，北京市中医管理局委托北京市中医护理能力提升工程办公室组织专家编写了《新型冠状病毒感染重型、危重型患者中西医结合护理规范》，对新型冠状病毒感染重型、危重型患者中西医结合护理内容进行详细的阐述，方便各医疗机构临床护理人员参照使用，为临床应用中西医结合护理新型冠状病毒感染重型、危重型患者提供参考。

1 病因病机

COVID-19 是一种急性传染性疾病，目前已知其直接病因是病原感染，即SARS-CoV-2 的感染。新型冠状病毒入侵人体呼吸道后，主要依靠其表面的S蛋白上的受体结合域（RBD）识别宿主细胞受体血管紧张素转化酶2（ACE2），并与之结合感染宿主细胞［2］。

COVID-19 属于中医“瘟疫”范畴的“湿毒疫”，病因为感受“疫戾”之气［5］。在发病初期因地域、季节、个体体质、基础疾病等不同而兼有风、寒、热、燥等特点，持续发热后以湿热化毒为主，急性期耗伤气阴［5］。疫毒自口鼻而入，首先犯肺，传变迅速，顺传脾胃（肠），逆传心包，可入营到血，还可累及心、肝、肾、脑等多脏器，形成“湿、热、毒、瘀、虚”等的主要病机演变［5］。

2 重型/危重型高危人群［2］

重型/危重型高危人群：①年龄＞65 岁，尤其是未全程接种新型冠状病毒疫苗者；②有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；③免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；④肥胖（体质指数≥30）；⑤晚期妊娠和围产期女性；⑥重度吸烟者。

3 临床分型［2］

3.1 西医分型

3.1.1 重型

成人符合下列任何一条且不能以新型冠状病毒感染以外其他原因解释。①出现气促，RR≥30次/min；②静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mm Hg；④临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%。

3.1.2 危重型

符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

3.2 中医分型

3.2.1 重型

①疫毒闭肺证：发热，气喘促，胸闷，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋，口干苦黏，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。②气营两燔证：大热烦渴，喘憋气促，神昏谵语，或发斑疹，或咳血，或抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。③阳气虚衰，疫毒侵肺证：胸闷，气促，面色淡白，四肢不温，乏力，呕恶，纳差，大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脉沉细或弱。

3.2.2 危重型

内闭外脱证：呼吸困难、动则气喘，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

4 护理措施

4.1 病情观察与护理

4.1.1 发热

①严密观察体温、心率、心律、呼吸、血压、SpO2变化、尿量及汗出情况。②卧床休息，风寒束表者注意保暖，汗出较甚切忌当风，并及时更衣。③遵医嘱给予物理降温或药物降温，降温后30 分钟复测体温并记录。④保持口腔清洁，给予中药口腔护理，选取金银花、蒲公英、薄荷等具有清热解毒祛除污秽之气的药物［6］。⑤遵医嘱给予刮痧，取合谷、曲池、大椎、太阳、风池等穴位，每穴刮20～30 次，局部刮痧5～10 min，至局部出现红紫色痧点或瘀斑，不可强求出痧。⑥遵医嘱给予放血疗法，取耳尖、少商、十宣等穴位［7］，放血量为3～5 滴。⑦遵医嘱穴位按摩，取列缺、合谷、大椎、风池、曲池等穴位［7］。每个穴位施术1～2 min，每天2次，以局部酸胀为度［8］。

4.1.2 神昏

①密切观察神志、瞳孔、对光反射、心率、心律、呼吸、血压、SpO2等生命体征的变化，及时通知医生，配合抢救。②保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以利于口腔分泌物流出和防止舌根后坠阻塞呼吸，舌根后坠者留置口咽通气管［9］。③神昏伴躁动者，加床档或用约束带保护性约束，防止发生意外。④遵医嘱留置胃管、尿管，记录24 小时出入量。⑤遵医嘱给予醒脑开窍药枕，置于患者枕部，借中药之辛香挥发性刺激头部俞穴，如风池、风府、哑门、大椎等［10］。

4.1.3 胸闷

①密切观察胸闷的部位、性质、持续时间以及诱发因素。②密切监测心率、心律、血压、SpO2、面色的变化，患者突然出现胸闷、胸痛、心悸、气促加重以及极度乏力等症状时要警惕心肌炎，需尽快完善心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、心脏彩超等［11］。③保持大便通畅，避免用力排便。④遵医嘱穴位贴敷，取膻中、心俞、脾俞、膈俞等穴位。配制药物进行贴敷，穴位贴敷时间一般为6～8 h，敏感者可适当减少贴敷时间［12］。⑤遵医嘱耳穴贴压，取心、神门、交感、皮质下等穴位。每日按压3～5 次，每次每穴1～2 min，耳穴贴压脱落后及时更换［12］。⑥遵医嘱穴位按摩，取内关、神门、心俞等穴位。每个穴位施术1～2 min，每天2 次，以局部酸胀为度［8］。

4.1.4 喘憋气促

①密切监测患者生命体征、喘憋气促的程度、持续时间、SpO2，评估缺氧的程度。遵医嘱给予氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，经鼻高流量氧疗（HFNC）、无创（NIV）或有创机械通气等，在氧疗过程中密切观察喘憋程度和SpO2的变化。②根据患者喘憋气促的程度及伴随症状，取适宜体位，如高枕卧位、半卧位或端坐位，必要时安置床上桌，以利患者休息，鼓励患者缓慢深呼吸，以减缓呼吸困难［10］。③遵医嘱耳穴贴压：取交感、心、胸、肺、皮质下等穴位。每日按压3～5 次，每次每穴1～2 min，耳穴贴压脱落后及时更换［10］。④遵医嘱穴位贴敷：选取天突、肺俞、定喘、膏肓、膻中、丰隆等穴，配制药物进行贴敷，穴位贴敷时间一般为6～8 h，敏感者可适当减少贴敷时间［13］。⑤遵医嘱穴位按摩：取列缺、内关、气海、足三里等穴位。每个穴位施术1～2 min，每天2 次，以局部酸胀为度［10］。

4.1.5 咳嗽、咳痰［7，11］

①观察咳嗽的性质、程度、持续时间、规律以及痰液的量、颜色、性状等，遵医嘱留取痰标本。②咳嗽剧烈时取半卧位。③指导有效咳嗽，必要时给予振动排痰仪排痰。④遵医嘱给予雾化吸入，采用舒适的坐位或半卧位，雾化吸入后翻身拍背促进痰液排出，咳痰无力者，给予吸痰［14］。⑤遵医嘱耳穴贴压：取肺、气管、神门、皮质下、下屏尖等穴位［10］。每日按压3～5 次，每次每穴1～2 min，耳穴贴压脱落后及时更换［10］。⑥遵医嘱穴位贴敷：取肺俞、定喘、膻中、丰隆、天突等穴位。配制药物进行贴敷，穴位贴敷时间一般为6～8 h，敏感者可适当减少贴敷时间［10］。

4.1.6 便秘、腹胀

①观察患者排便的间隔时间、大便性状、便后有无出血、腹部有无硬块、有无腹痛等情况。②腹部按摩：协助患者自中脘-左天枢-气海-右天枢为一圈，沿此圈按顺时针方向按揉推摩约5 min；再点按以上四穴和脾俞、大肠俞等穴位，每穴30次，每日2～3 次［13］。③遵医嘱耳穴贴压：取脾、胃、三焦、大肠、直肠、便秘点等穴位。每日按压3～5 次，每次每穴1～2 min，耳穴贴压脱落后及时更换［15］。④遵医嘱穴位按摩：取足三里、中脘、内关、天枢、支沟等穴位。每个穴位施术1～2 min，每天2 次，以局部酸胀为度［15］。⑤遵医嘱穴位贴敷：取中脘、气海、关元、神阙等穴位。配制药物进行贴敷，穴位贴敷时间一般为6～8 h［16］。

4.2 用药护理

4.2.1 口服给药

4.2.1.1 内服中药：①代煎汤剂，冰箱2～8℃冷存，多宜温服，服药和进食间隔1 h，中西药间隔30 min以上。②以高热、昏迷、昏睡为主症的危重型患者，喂药时谨防误吸，必要时采取鼻饲给药。急危重症患者，应及时给药，可不拘于时间将所需药量酌情分次给予，保证药力尽快持续发挥疗效［17］。③对于有退热功效的复方中成药，避免与退热西药重复用药造成肝、肾功能损伤。

4.2.1.2 内服抗病毒药［18］：奈玛特韦／利托那韦片（Paxlovid）、阿兹夫定、莫诺拉韦胶囊等。①整片吞服，不得咀嚼、掰开或压碎。②Paxlovid 鼻饲：单独制备奈玛特韦和利托那韦液体混悬剂，两种混悬剂分别经鼻饲管给药，先给予奈玛特韦混悬剂，冲管后，在5 min 内将利托那韦混悬剂注入鼻饲管，再次冲管，注意药物间相互作用，服药前后2 h需要空腹。③中重度肝、肾功能损伤的患者应慎用阿兹夫定。④ Paxlovid常见不良反应是腹泻和味觉倒错，阿兹夫定常见不良反应是腹泻和肝功能异常等。

4.2.2 静脉治疗

评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具，应使用精密输液器输注，必要时使用输液泵。

给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管［19］。

连续输液时，中药注射剂与其他药品之间应用生理盐水冲洗输液管路，以减少不良反应的发生。

使用血管活性药物时，宜采用中心静脉管路给药，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。

输注糖皮质激素（如地塞米松和甲泼尼龙琥珀酸钠）和白细胞介素6（IL-6）抑制剂时，注意观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，糖皮质激素可诱发高血糖，应注意监测血糖［20］。

静注COVID-19人免疫球蛋白时应用输血装置静脉滴注，开始输注15 min内滴注速度为1 mL/min（约20滴/min），若无一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不得超过3 mL/min（约60滴/min）。输注前后应使用生理盐水冲洗输液管路［21］。

4.2.3 结肠滴注给药

高热、腹胀、便秘者遵医嘱给予结肠滴注，通过肠黏膜的吸收达到清热解毒、软坚散结、泄浊排毒的功效［8］。药液温度39～41℃，给药过程中密切观察患者生命体征，当患者出现脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等症状，应立即停止给药报告医生［8］。

4.2.4 抗凝用药护理

SARS-CoV-2感染可通过多种机制导致机体的凝血/纤溶系统功能紊乱，增加血栓栓塞的风险［22］。重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素抗凝治疗［2］。①抗凝剂注射部位优选腹壁。有计划地轮换注射部位，避免在同一部位重复注射，两次注射点间距2 cm以上，可以明显降低注射局部药液浓度过高引起的出血及注射部位疼痛等不适症状［23］。②抗凝治疗过程中，注意观察有无皮下出血、疼痛、过敏等症状，根据情况给予相应处理。③警惕深静脉血栓发生，观察患、咯血、胸痛等临床表现。

4.3 呼吸支持护理

4.3.1 鼻导管或面罩吸氧［2，24］

氧合指数（PaO2/FiO2）低于300 mm Hg的重型病例均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2 h）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低者有无呼吸困难氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。①氧流量需求在1～5 L/min时，宜选择鼻导管给氧。使用鼻导管者，应将前端置于患者鼻孔中，深度为＜1.5 cm。②氧流量需求在5～10 L/min、不存在高碳酸血症风险时，宜选择普通面罩。使用普通面罩者，应置于患者面部，将系带放于枕后，松紧适宜，保持面罩与面部贴合。③氧流量需求在6～15 L/min、不存在高碳酸血症风险时，宜选择储氧面罩。使用储氧面罩者，在连接患者前，应检查单向活瓣是否工作正常，调节氧气流量，充盈储气袋。应置于患者面部，将系带放于枕后，松紧适宜，保持面罩与面部贴合。使用过程中应保持储气袋充盈避免塌陷。④氧流量需求在2～15 L/min、存在高碳酸血症风险时，宜选择文丘里面罩。使用文丘里面罩者，应先设定吸氧浓度，再调节氧流量，氧流量与文丘里装置标记保持一致，文丘里面罩应置于患者面部，将系带放于枕后，松紧适宜，保持面罩与面部贴合。

4.3.2 经鼻高流量氧疗或无创通气

PaO2/FiO2低于200 mm Hg 应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

4.3.2.1 经鼻高流量氧疗护理［25］：密切监测生命体征和动脉血气等，避免延误气管插管时机。鼓励患者经鼻呼吸，张口呼吸会影响压力的维持和通气效果。氧疗期间不影响饮食，但需减慢进食速度，防止误吸。气道湿化：温度31～37℃。

4.3.2.2 无创通气护理［26］：无创机械通气治疗前，向患者解释操作目的和方法。正确连接无创呼吸机管路及面罩。观察面罩有无漏气，倾听患者主诉，随时调节头带松紧度，以减少面罩的漏气，及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水。预防并发症：①胃肠道胀气：做好健康宣教，病情允许时，可协助患者取半坐卧位，教会患者用鼻吸气，用口呼气，避免戴着面罩说话。选择具有温里和胃、行气活血类药物，如吴茱萸、小茴香、花椒等，给予腹部中药热熨敷缓解腹胀，药熨温度一般保持在50～60℃，每次15～30 min，每日1～2 次［27］。②器械相关压力性损伤：选择合适面罩、头带，做好局部保护，并注意观察局部皮肤情况［28］。

4.3.3 有创机械通气

一般情况下，PaO2/FiO2 低于150 mm Hg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气［2］。呼吸机操作流程见图1。

图1 呼吸机操作流程图

4.3.4 体外膜肺氧合（ECMO）［29-30］

①密切监测意识、瞳孔的变化，大小便颜色及各管路、穿刺处、鼻腔黏膜出血情况。留置动脉导管，避免反复抽血而导致穿刺点血肿或渗血。②监测心率、心律、血压、尿量、乳酸水平，观察有无抖管等ECMO流量不足现象，发现患者容量不足及时补充。③每2～4 h进行动脉血气分析，根据血流动力学及血气分析调整通气量与血流量。每4 h监测1次活化凝血时间（ACT），维持ACT180～200 s。④每班评估穿刺侧动脉搏动及皮肤温度，观察膜肺、管道、患者血栓发生情况。妥善固定管道，减少管路移动，每日评估插管部位，进行穿刺口无菌换药及管路连接处碘伏消毒。

4.4 俯卧位治疗护理［31-32］

4.4.1 清醒俯卧位

①在未吸氧时，患者一旦出现SpO2＜94%和呼吸频率＞22 次/min，可考虑实施俯卧位治疗。②对需要通过鼻导管、氧气面罩、HFNC、NIV 进行氧疗的患者，可根据其耐受性、安全性和舒适度实施俯卧位治疗。

4.4.2 经典俯卧位

对伴有中、重度ARDS 需接受有创机械通气和（或）ECMO治疗的重症或危重症COVID-19患者，应实施俯卧位治疗。经典俯卧位操作流程见图2。

图2 经典俯卧位操作流程图

4.5 营养支持护理

4.5.1 饮食营养支持

对于能够自主进食且无呕吐或误吸风险的新冠危重症患者，应尽早优先给予经口饮食，鼓励患者进食，必要时可采取少量多餐［33］。

4.5.2 肠内营养支持

对于重症和危重症患者，可实施早期营养风险评估和治疗［34］；重症和危重症患者24～48 h 内开始实施肠内营养（EN），保证热量25～30 Kcal/（kg·d）、蛋白质＞1.2g/（kg·d）摄入，必要时加用肠外营养［2］。肠内营养护理应掌握“六度”［35］：①清洁度：保证营养液及输注用具清洁无菌。②深度：置入深度45～55 cm。③温度：控制在37～40 ℃，开启后未用的肠内营养液应放置于＜4 ℃的冰箱内，并于24 h 内用完。④角度：床头抬高30°～45°，降低反流及误吸风险。⑤速度：开始进行肠内营养时，一般从20～30 mL/h 开始泵入，输注过程中根据患者胃潴留及耐受情况调整喂养速度，最快速度为100 mL/h，同时，在输注过程中要严密观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状。⑥浓度：输注浓度遵循循序渐进原则。早期实施肠内营养应先输注适量的温开水，或葡萄糖氯化钠等，观察胃肠道反应，使肠道有个适应阶段，再过渡到营养液。

血糖监测：肠内营养期间血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L，遵医嘱测血糖，如有异常及时通知医生处理［36］。

4.6 一般护理

①每日做好晨晚间护理。②保持各类管路通畅并妥善固定，避免移位、脱落。③及时准确记录危重患者护理记录。④根据患者情况，定时更换体位，预防压力性损伤。

4.7 康复期护理

新型冠状病毒感染康复期，做好个人防护、均衡饮食、保持心情舒畅，功能锻炼本着循序渐进、量力而行的原则，逐步恢复如常［37］。

4.7.1 个人防护

保持良好的个人及环境卫生，保持室内通风良好，坚持勤洗手、戴口罩、常通风、公筷制、保持社交距离、咳嗽礼仪、清洁消毒等良好卫生习惯，规律作息和良好睡眠，增强身体抵抗力。

4.7.2 饮食护理

对康复期患者应进行平衡膳食的营养教育，提倡食物多样化，以顾护患者脾胃为原则，以达到充足能量和优质蛋白质及其他营养素的需求［38-40］。应遵循“饮食有节”“谨和五味”的指导思想［41］，做到食物均衡、不可偏食，并注重宣肺、开胃、安神、通便。康复饮食五味应结合五脏属性及食材性味进行辨证施膳。

辨证施膳：①肺脾气虚患者宜宣肺健脾，如牛奶、鸡蛋、山药等［39］。②气阴两虚者宜益气养阴，可食用莲子、山药、银耳等［39］。③腹胀纳差患者宜进食健脾消食类食物，如山楂、白扁豆、茯苓、葛根、莱菔子、砂仁等［35］。④胃寒者宜进食健脾暖胃类食物，生姜、葱、芥菜、芫荽等［39］。⑤便秘者推荐润肠通便类食物，蜂蜜、香蕉、火麻仁等［39］。⑥肺病禁苦，应少食苦瓜、苦菜等苦味食物［41］。⑦色白入肺，恢复期的患者可多食清肺润肺之物，如：百合、麦冬、罗汉果、白萝卜、银耳、荸荠、梨、柚子、枇杷等［42］。⑧甘入脾，平素可多食一些补益脾胃的食材，如：薏苡仁、山药、莲藕、芋头、红枣、南瓜、冬瓜、丝瓜、芡实、葡萄等［42］。

4.7.3 情志护理

4.7.3.1 情志相胜法［43］：遵循喜胜忧、忧胜怒、怒胜思、思胜恐的原则，采取音乐疗法，梳理气机，以畅情志［44］。推荐商乐曲目：《阳春白雪》、《广陵散》、《走西口》；推荐羽乐曲目：《梅花三弄》、《梁祝》、《二泉映月》。治疗时长30～40 min/次；1～2次/d，4 周为1 个疗程。音乐强度应由小渐强，以患者感觉舒适为宜。

4.7.3.2 顺情从欲法［45］：评估患者个体心理应激、情绪、压力等精神状态，评估患者是否有失眠、焦虑、抑郁等表现。尽可能地满足患者的合理化需要，降低负面情绪。鼓励患者表达自身感受，及时宣泄不良情绪，以期达到情舒愿遂之效。

4.7.3.3 移情易性法［46］：观察患者日常行为习惯，从患者兴趣爱好出发，可开展相应的活动，如散步、阅读、写作等，帮助患者淡忘对疾病或治疗产生的不良情绪，实现情绪转移，采取微信、电话的形式给予患者情感支持，旨在疏导郁结情绪，开明心境。

4.7.3.4 释疑解惑法：因势利导，鼓励患者讲出其疑虑，对患者解释病情的程度、治疗的方案，使患者正确认识疾病，不过度轻视也不过度恐惧。对日常生活上给予健康指导，叮嘱家属要多给予患者关心和爱护，时刻陪伴患者身边，建立对抗疾病的信心［47-48］。

4.7.4 中医传统功法

中医传统功法是中医独具特色的治疗手段之一，能够疏通经络，调理气血，调节脏腑功能，扶正祛邪，在疫病防治中发挥着积极的作用，主要包括八段锦、六字诀、太极拳等。①八段锦：八段锦作为一种运动疗法，共有八段动作，依次连贯，效速而神，具有动静相宜、柔和连绵、强度适中、简单易学的特点，同时具有调理脏腑气血、通调肺气、调理脾胃、补肾纳气之功效［49-50］。②六字诀：是针对脏腑病机、调节脏腑经络气血运行的一种配合发声的呼吸吐纳方法。该法可用于宣导气机，缓解相关五脏病候症状。通过嘘、呵、呼、呬、吹、嘻的不同发音口型可以音助气，音气共振，在人体腹腔内产生不同的压力，激发机体形成六种不同功率的音频，将调身、调心、调息三者融合，提升人体全身功能状态［49］。