老年患者衰弱预防及管理的最佳证据总结

刘 艺， 樊雅玲， 王 婷， 尤 敏

（1. 安徽中医药大学护理学院，安徽 合肥， 230012；2. 安徽中医药大学第二附属医院 康复科， 安徽 合肥， 230061；3. 安徽中医药大学第二附属医院 护理部， 安徽 合肥， 230061）

衰弱是指老年人耐力下降、机体力量减弱及各器官系统生理储备功能下降的一种状态，并具有较高不良结局风险的一种临床综合征，包括残疾、跌倒、生活质量降低、住院和死亡等［1］，这些是老年人生理功能发生衰退或出现早期死亡的主要原因［2］。随着全球人口老龄化速度的增快，在老年人群中，出现衰弱现象较为频繁。与此同时，也造成了家庭社会负担的加重和老年人医疗保健需求的增加［3］。据研究，衰弱是一个慢性的、进行性的、动态的过程，它被证明是可以改善的［4］，因此，早期识别患者的衰弱状态，并给予其科学、合理的干预措施可以有效地延缓衰弱的进程。及早发现病情对于帮助老年人恢复生理功能和避免产生与综合征相关的负面结果［5］。预防和管理老年人衰弱成为全球临床和公共卫生面临的主要挑战之一，也是是老年学和老年病学的重要目标。然而，目前国内外已有部分涉及老年患者衰弱评估和干预的指南，但缺少便于护理人员应用的老年患者衰弱的预防及管理规范与指引，不利于护理人员做出科学有效的决策。鉴于此，本研究通过应用计算机对国内及国外的相关文献进行全面的检索，应用循证研究的方法归纳总结与老年患者衰弱的预防及管理相关的证据，推动证据向临床实践的转化。

1 资料与方法

1.1 确立研究问题

依据复旦大学JBI 循证护理合作中心提出PIPOST 模型，构建初始循证问题：①P（Population）：应用的目标人群为老年衰弱患者；②I（intervention）：老年患者衰弱预防及管理的相关证据；③P（Professional）：应用证据的专业人员为医护人员、护理管理者、康复治疗师及营养师等；④O（Outcome）：结局指标即衰弱评分、生活质量等；⑤S（setting）：应用场所为医院；⑥T（type of evidence）：包括临床指南、专家共识/意见、系统评价以及证据总结等。

1.2 文献检索策略

基于“6S”证据资源模型，应用计算机从上向下依次进行系统检索。以“老年/老年人/老年患者”“衰弱/衰弱综合征/虚弱”“预防／管理”为中文关键词，以“elderly/older/aged/geriatric”“frail*”“prevent/prevention/management/interventions ”等为英文关键词，进行文献检索。检索的数据库包括： BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute、Up To Date、the Cochrane library、PubMed、Web of Science、EmBase、JBI 循证卫生保健数据库、护理文献积累索引数据库（CINAHL）、英国国家卫生与临床医学研究所（NICE）、苏格兰大学校际指南网（SIGN）、美国国立指南库（NGC）、中国知网（CNKI）、中国指南网、万方（Wanfang Data）、维普（VIP）、医脉通以及中国生物医学文献（CBM）等数据库。检索时限设定为建库至2022 年12 月31日。

检索专业学会网站时，以万方数据库为例，中文检索式为：（“老年”OR“老年人”OR“老年患者”）and（“衰弱”OR“衰弱综合征”OR“虚弱”）and（“预防”OR“管理”）and（“系统评价”OR“指南”OR“Meta 分析”OR“证据总结”OR“专家共识”）。以CINAHL 为例，英文检索式为：（elderly OR older OR aged OR geriatric ） AND （frail*） AND（prevent OR interventions OR prevention OR management） AND （systematic review OR guideline OR Meta-analysis OR evidence summarize OR consensus）。

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准：①研究对象为采用衰弱评估工具判定为衰弱的老年患者，其年龄≥60 岁；②研究的主题内容包括老年患者衰弱预防及管理的相关研究，结局为老年患者衰弱评分、衰弱发生率、生活质量等；③证据类型主要包括系统评价、指南、Meta分析、专家共识/意见以及证据总结等；

1.3.2 排除标准：①内容信息不全面或重复文献等；②类型为摘要、计划书或指南解读等；③质量评价为 C 级的文献；④非中、英文文献。

1.4 证据质量评价标准

证据质量评价标准：①指南：采用英国2017年更新的临床指南研究与评价系统II（AGREE II）［6］对指南进行质量评价。结果中标准化百分比评分＜30%的领域数≥3 个则表明指南质量不佳，评分≥30%领域数≥3 个且含有得分＜60%的领域表明指南质量一般，而6 个领域评分皆≥60%则说明指南质量良好。②系统评价：采用AMSTAR［7］评价标准对系统评价进行质量评定，共包括11 个条目，研究者对评价选项设定以“是”“否”“不清楚”“不适用。③专家共识：对专家共识则采用2016 版的JBI 循证卫生保健中心关于不同类型研究的文献质量评价工具［8］进行质量评定。该标准共有6 个条目，以“是”“否”“不清楚”“未提及”对每个条目进行评定。④证据总结：对于证据总结该类型的文献则应追溯证据来源的原始文献，依据原始文献的不同类型选择相应的评价工具，遵从原文献内部质量评价结果。

1.5 证据质量评价过程

文献的质量评价根据评价标准进行。所有纳入的文献均是由2 名经过系统循证方法训练的研究人员进行独立的质量评价，如果意见出现分歧的情况，那么将由第3 名研究者对文献质量进行判定。若证据的来源存在矛盾时，则依据循证证据、高质量、最新发表的权威文献为优先的原则予以纳入。

1.6 证据描述及汇总

本研究采用JBI 证据分级及推荐级别系统（2014 版）［9］，按照纳入证据的不同类别将证据等级划分为1～5 级（Level 1 最高，Level 5 最低）。指南和证据总结则需要追溯到原始文献，并依据评定方式对证据进行分级。依据证据研究设计的严谨性、可行性和有效性等将推荐等级划分为A 级（强）推荐、B级（弱）推荐。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

本研究经2 名研究者对文献标题、摘要以及全文阅读后共余下14 篇［10-23］，包含指南5 篇［10-14］、系统评价6 篇［15-20］、专家共识1 篇［21］以及证据总结2篇［22-23］。见表1。

表格 1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 指南质量

本研究共纳入5 篇指南［10-14］，所有指南均由2名研究者做出综合判断和独立评价，其中共3 篇指南［12-14］标准化百分比得分≥60%的领域数量为4，判断其推荐等级为B 级；共2 篇指南［10-11］6 个领域标准化百分比得分皆≥60%，推荐等级均为A级，表明指南质量较好。

2.2.2 系统评价

本研究共纳入6 篇系统评价［15-21］，均设计完整，质量评级为高质量，予以纳入，见表2。

2.2.3 专家共识

本研究共纳入的1 篇专家共识［21］符合澳大利亚JBI 的专家共识质量评价工具中各个条目的评价标准，其对证据的描述较为清楚、整体质量较高，具有一定的可信度，准予纳入。

2.2.4 证据总结

一篇证据总结［22］中共纳入了系统评价6篇、指南3篇及专家共识1篇，从营养评估、膳食模式、能量与蛋白质的摄入等七个方面汇总了20条证据，文献总体质量一般。另一篇证据总结［23］基于指南3篇，系统评价9篇，专家共识2篇及证据总结2篇，采用相应治疗评价工具评价，结果显示其质量较高。纳入的证据总结证据等级和推荐强度较高，准予纳入。

2.3 证据汇总和生成

对文献进行系统分析、证据提取和归纳，最终形成7 个证据主题：识别与评估、系统管理、饮食干预、运动锻炼、用药管理、多领域干预及延续性教育，共30项证据意见，内容详情见表3所示。

3 讨论

3.1 积极开展衰弱的筛查与评估

证据1～4 条指出如何对老年患者进行衰弱的筛查与评估［10-12，16，21］。既往研究显示衰弱与在住院率呈正相关，在住院期间对老年衰弱患者进行了彻底的评估，从而减少了再次住院的风险［16］。因此，老年人衰弱的筛查是有效提升健康老龄化的重要措施［12］，能有效地延缓老年人的衰弱进展。国内学者任跃君［24］等通过对老年食管癌放疗患者进行衰弱评估及老年综合评估，有效地筛选出高风险人群，并进行相应的护理干预，结果表明积极开展衰弱的筛查与评估，能够显著降低患者的衰弱程度，提高患者治疗进程中的生活质量。因此，对老年人群开展衰弱的筛查和评估是非常必要的。在衰弱评估过程中，不同地区存在异质性，因此建议不同地区使用当地定义的结点值［10，12］，纳入的指南中所推荐的大多为国外的筛查工具，这些筛查工具是否适用于我国仍然有待考量。

3.2 多学科团队制定个性化管理方案

证据5～9 条是对老年患者衰弱情况进行系统管理的汇总［10-16，21］。护理人员应当加强与多学科团队合作，主要包括：老年医学科医生、老年专科护士、康复治疗师及临床营养师等。除此之外，也少不了家属和患者等人的积极配合。团队应该就患者的病情进行联合协商，以决定最佳护理计划，从而提供促进以人为本的护理措施。在制定计划的过程中，需要将老年人衰弱的重要因素纳入护理和治疗决策的目标，包括偏好与价值观等，根据这些条件选取合适的个性化管理方案［25］。各医院也要加强对医护人员的教育和培训，培养医护人员对老年人进行筛查并及时识别采取相关措施的意识。王文慧等［26］通过研究表明，在我国老年衰弱的预防和管理中，将中医学术理念灵活运用，是对我国中医学理论的传承及创新。近年来，国内逐渐有学者致力于用中医的方法缓解患者的衰弱状态。刘芳芳［27］等将我国祖传的健身功法八段锦与具有中医特色的音乐疗法五行音乐相结合，探究其对血液透析患者疲乏与衰弱影响，结果显示该方法能有效缓解患者的疲乏和衰弱状态且提高了患者的生活质量，具有良好的临床应用价值。王羽乔琳［28］等学者研究证实督灸疗法可以有效降低老年衰弱前期患者衰弱水平，且提高了患者认知功能。但本研究纳入的证据大多数是国外文献，国内中医及中医护理对衰弱患者预防及管理的相关研究还在起步阶段，在今后可加强我国对这一领域的探索。

表 2 系统评价的质量评价结果

表 3 老年患者衰弱预防及管理的证据汇总表

3.3 制定多领域干预方案

证据10～28 是对营养、运动、用药和多领域结合等干预的汇总。有证据表明，营养补充、运动锻炼、和用药管理都是预防衰弱有效的方式［10-12，15-17］。在改善老年衰弱状态和身体功能方面，多领域干预比单域干预更有效［20］。如：纳入的指南推荐运动锻炼和营养干预相结合，积极作用会增加［11，14-15］。因此，多领域干预的实施应综合考虑老年人身体素质、营养状态等情况的差异性，在实施过程中及时反馈干预效果，以便团队有效地调整方案为优化和改善虚弱综合征管理铺平道路。

3.4 健康教育

证据29～30 是对衰弱相关延续性教育的补充［12，21］。指南中建议由专业的医护人员举办相关健康知识讲座活动［12，21］，这将有利于老年人及时识别衰弱状态，向医护人员寻求有效的干预措施，提高自己的生活质量。接受过标准、规范化培训的护理人员，可以每隔4个月时间对老年人实施1次包含个体化干预计划的老年综合评估，对于衰弱前期及衰弱的老年患者可以早期发现，实施干预以此延缓或逆转老年患者衰弱状态的进展［12］。

综上所述，本研究共纳入14 篇文献，基于循证方法对其进行证据提取、分析和总结，归纳了包括衰弱的识别和评估、多领域干预、健康管理及延续性教育等7个维度的30条证据。纳入的文献以指南、系统评价为主，总体质量为佳，有利于为医务人员对老年患者衰弱的预防和管理提供合理、规范性的干预计划。由于纳入的证据主要来自国外的相关文献，这与中国的医疗情形及文化背景等有一定的差异，因此证据在应用时需要考虑到实际的情况，研究者应进一步加强国内中医及中医护理对衰弱患者预防及管理的探索。另外，仍然需要不断更新和补充相关证据，以促进衰弱人群预防与管理质量的优化。建议临床实践者结合专科特色和患者情况制定合适、科学的预防及管理方案，加强医护人员对衰弱预防和管理的重视，从而推动证据向临床实践的转化，促进老年护理学科的不断发展。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。