CT成像在提升胸部病变肿瘤患者PICC置管定位准确性的作用分析

林 娟，郑士亚

（东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally in- serted central catheter，PICC）是指经肘部的贵要静脉、头静脉或肘正中静脉穿刺，导管尖端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房的连接处的导管，置管后需摄胸片以确定导管尖端位置。传统的X 线摄片定位法中，穿刺者在穿刺前通过体外测量法进行穿刺长度预测量，并按照预测量长度进行PICC 导管置管后再行术后X 线检查，以确定导管情况。X 线的读片是依据骨性标记推断血管位置[1]，但对于存在胸部病变（如胸腔积液、纵隔淋巴结转移、左或右肺全切除术后）的肿瘤患者，其胸腔内结构由于疾病原因发生改变，上腔静脉走行及周围组织结构发生变化[2-4]，导致这类患者在穿刺前的预测量长度往往欠准确，且医护人员也较难通过X 线定位判断导管尖端位置，很容易出现穿刺后PICC 导管尖端误入右心房甚至右心室等一系列问题。目前关于如何提高存在胸部病变的肿瘤患者PICC 导管长度预测量准确率的文献较少。而对于肿瘤患者来说，确诊、术前、术后及化疗前后均需行CT检查以帮助拟定治疗方案并明确治疗效果。我科回顾性分析55例存在胸部病变（胸腔积液、纵隔淋巴结转移、左或右肺全切除术后）且成功留置PICC 导管的肿瘤患者，收集其留置导管长度数据并结合患者CT扫描图像，发现通过CT 成像计算PICC 导管长度比传统的体外测量法准确率更高，且可以避免反复调整导管。

1 对象与方法

1.1 对象选取2020 年2 月至2022 年2 月收治于我院肿瘤科因治疗需要行PICC 置管术的55 例存在胸部病变（胸腔积液、纵隔淋巴结转移、左或右肺全部切除术后）的肿瘤患者为研究对象。纳入标准：①诊断为恶性肿瘤且诊断中包含胸腔积液或纵隔淋巴结转移或左/右肺全切除术后；②由于疾病治疗需要行PICC置管；③在置管后2 周内由于疾病治疗需要，行胸部平扫或增强CT 的患者。排除资料信息缺失者。

1.2 方法

1.2.1 评价指标

1.2.1.1 PICC 置管前体外预测量置管长度 针对PICC 置管长度测量，临床使用较多的传统体外测量方法是由Rountree 等[5]提出的横“L”测量法。具体测量方法为：患者取仰卧位，穿刺侧上肢外展手臂与躯体呈90°，自穿刺点至右胸锁关节，再以胸骨角为标志，向下反折至第3 肋间进行测量，所得长度即为预测量的PICC置管长度。

1.2.1.2 理想置管长度 调取患者PICC 置管后2周内胸部平扫CT 或增强CT 影像资料。由同一名放射科医师进行测量，观察PICC 导管尖端最佳位置（上腔静脉下1/3段或上腔静脉与右心房的连接处）至右胸锁关节下缘的静脉走向并将此区间CT 扫描的层数乘以每一层的厚度得出体内导管长度。将所得长度加上体外测量的长度（穿刺点距右胸锁关节的距离）即为经CT 成像计算得出的理想置管长度。

1.2.1.3 实际置管长度 患者留置的PICC尖端经X线正位片证实在上腔静脉与右心房的连接处，此时导管穿刺点显示的导管刻度即为PICC实际置管长度。

1.2.2 资料收集与质量控制 本研究通过医院Neusoft PACS/RIS 影像诊断系统获取患者数据。本组患者均采用美国巴德血管通道系统公司生产的单腔PICC导管，型号为4Fr 三向瓣膜（国械注进20173771674）。依据美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）《静脉输液治疗护理实践标准》[6]，外周静脉穿刺插管时，其尖端应定位于上腔静脉的下1/3或上腔及右心房交界区以上。PICC 置管操作均由经过院内统一培训，并取得PICC 置管资质的护士进行。根据预测量的长度行B 超引导下塞丁格法穿刺静脉置管，置管后行X 线检查，根据X 线报告，若PICC 尖端不处于上腔静脉的下1/3 或上腔静脉与右心房连接处[7]，则需要进行调整。所有患者留置的PICC 尖端位置均符合规范要求。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计数资料采用例数和百分比表示；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本研究共纳入患者55 例，其中男性35 例（63.64%），女性20 例（36.36%）；年龄22～75 岁，平均年龄（58.18±11.30）岁；肺癌25 例（45.45%），食管癌18 例（32.73%），乳腺癌9 例（16.36%），宫颈癌1 例（1.82%），恶性淋巴瘤1 例（1.82%），胃癌1 例（1.82%）。置管后调管率为100%。

2.2 患者PICC 置管长度比较比较55 例存在胸部病变（胸腔积液、纵隔淋巴结转移、左或右肺全切除术后）的肿瘤患者PICC 置管长度发现，PICC 置管前体外预测量置管长度与实际置管长度比较差异具有统计学意义，而根据CT 成像计算的理想置管长度与实际置管长度接近，无统计学差异，详见表1。

表1 患者PICC置管长度比较 （n=55）

3 讨论

3.1 现有PICC定位技术对于胸部病变的肿瘤患者存在不足化疗作为肿瘤疾病治疗的主要常规手段，现有研究及指南均建议通过中心静脉导管给药，以保证患者治疗的安全性[8-9]。中华护理学会静脉输液治疗委员会行业标准[10]要求，患者行PICC 置管后需行X 线检查，以确定导管尖端位于上腔静脉下1/3段或上腔静脉与右心房交界处。若PICC 尖端位置异常可能增加功能障碍、纤维蛋白鞘形成、静脉血栓的发生风险，导管的位置“过深”（如在右心房下端或右心室）与心律失常的风险相关，尖端进入心脏则会引起胸闷、心悸等不适症状，甚至发生心脏压塞、心血管穿孔危及生命[11-12]。存在胸部病变（如胸腔积液、纵隔淋巴结转移、左或右肺全切除术后、大量腹水等）的肿瘤患者，其胸腔内脏器已发生移位，易出现PICC 置管路径走行变异、上腔静脉走行方向改变、主动脉弓反位压迫上腔静脉等。对于这类患者，采用传统的“横L”测量法往往无法准确判断其胸腔部位PICC置管长度。本研究中2例左肺全切患者术后因右侧肢体无法置管而选择于左侧肘上行PICC 置管，由于患者左肺已全部切除，胸腔左侧无脏器支撑，纵隔移位至左侧，上腔静脉移位至左侧，导致静脉走行发生改变，尤其是胸锁关节以下的静脉路径改变明显。这2 例患者PICC 导管体外预测量置管长度与根据置管后X线报告调整后的实际置管长度相比，分别长了11 cm 和10 cm。在调整前，其置入体内的PICC 尖端均已进入了患者右心室，即使无剧烈运动、无负重，只是大角度的肘关节或（和）肩关节移动也会导致导管尖端位置的大幅度位移，容易发生导管损伤心包膜，形成心包积液，若处理不及时则会危及生命。置管长度过深时，导管前端会刺激大血管和心脏感应器，在患者进行上肢活动时容易引起胸闷、心悸等不适[13-14]。同时，肺切除极易损伤心脏神经丛，使迷走神经兴奋，且肺容量储积减少后改变了患者的血流动力学，加重了心脏负荷，容易诱发心律失常。现有的腔内心电定位技术主要是通过观察置管过程中腔内心电图波形改变，来判断导管尖端的位置是否正确，通过该技术留置PICC 几乎无需测量导管体外长度，但该技术主要适用于组织位置改变、解剖结构异常的患者，并不适用于心律失常、房颤等患者[15-16]。也有学者研究认为，对于肺切除患者也不推荐使用心电定位技术行PICC穿刺[17]。

3.2 通过CT成像提高PICC定位准确性胸部CT可以更直接显示PICC 置管通路上血管的走行特点以及血管周围软组织变化，对透视及X 线下难以观察的部位，胸部CT图像的解读可以帮助临床护士更精确地测量PICC 理想置管长度[18]，同时可以提前发现病变血管，以尽早实施干预，提高置管成功率。临床上可查看平扫CT图或增强CT图下PICC尖端和上下腔静脉入口的横断面影像图，通过将两图中间区域CT扫描的层数乘以每一层的厚度可得出体内部分导管长度，再加上体外测量的长度（穿刺点距右胸锁关节的距离）即为经CT 成像计算得出的理想置管长度（扫描文末二维码可查看PICC 置管患者导管尖端定位CT 成像清晰彩图）。分析我科55 例胸部病变肿瘤患者的PICC 置管长度，PICC 置管前体外预测量置管长度[（38.20±2.32）cm]与实际置管长度[（36.11±2.47）cm]相比，差异有统计学意义，置管后所有患者均进行了调整，增加了患者的痛苦以及置管后并发症的发生风险，说明运用传统测量法测得的置管长度并不适用于此类特殊患者，测量结果缺乏准确性。而通过CT 成像计算理想置管长度[（36.60±2.42）cm]与实际置管长度[（36.11±2.47）cm]相比，差异无统计学意义，说明运用CT 成像计算得出的PICC 置管长度与实际置管长度相近，能为医护人员提供较准确的数据，帮助其将PICC 尖端送至上腔静脉下1/3 段或上腔静脉与右心房交界处，从而可以避免或减少置管后反复调整的次数，降低置管后静脉血栓、局部肢体疼痛等并发症发生率，减少患者的痛苦。

3.3 CT 成像定位不增加胸部病变肿瘤患者的经济负担对于肿瘤患者而言，在疾病确诊、术前、术后、化疗前后阶段均需行CT检查辅助医师拟定治疗方案，明确其治疗效果。所以对肿瘤患者而言，通过CT定位不仅不会额外增加CT检查的负担，还可以较准确地预测量PICC 置管长度，减少PICC 反复调整可能引起的并发症，同时又能预先查看血管情况，对异常血管尽早实施干预，提高导管穿刺成功率[19]，减少由于测量不准确而导致的风险及置管失败对患者造成的经济损失。

4 小结

通过CT 成像计算导管体内长度可以提高存在胸部病变的肿瘤患者PICC 预测量长度的准确性，降低置管风险，值得临床工作的推广。理论上该方法同样适用于心室肥大、大量腹水患者PICC 置管长度的预测量，但由于本次研究临床病例有限未开展相关实践，后续研究可据此进行临床对照，找到更合适的PICC 定位法，帮助肿瘤患者获得更好的就医及治疗体验。