带线锚钉经皮与开放缝合急性跟腱断裂的比较△

骆艳飞，唐冬旭，万喻，陈仕达，邓江，阮世强

（遵义医科大学第三附属医院创伤骨科，贵州遵义 563000）

跟腱断裂是常见的肌腱断裂，其发生率不断增加［1］，常发生在运动人群中。一项研究表明，跟腱断裂多发生在29～48 岁热爱体育活动的男性中［2］，其病理学结果显示，跟腱断裂是一种常见的过度使用病症，特征是退行性、累积性组织微创伤［3］，因此对于伤后是否能恢复以往的活动范围，是人们迫切关注的问题，损伤后采用手术还是非手术治疗仍然存在争议；学者倾向于对＞65 岁的患者选择保守治疗，对于年轻患者，尤其是对生活质量要求较高者，手术修复仍是首选治疗方法［4，5］。手术治疗跟腱断裂主要有微创和切开手术修复治疗，而切开手术修复治疗时间较长，术后切口坏死率高，易出现浅表和深部感染以及瘢痕组织粘连［6］，而与开放手术相比，微创手术的并发症是最少的［7］，近年来随着微创方法治疗跟腱断裂的进展，已经发展到了经皮甚至是闭合缝合［8］，而带线锚钉在韧带修复中应用广泛，可加强腱-骨愈合，再配合硬膜外针闭合缝合，外观上几乎不留切口，极大降低了术后并发症的发生率。本研究回顾性分析2017年10月—2021年10月本院诊治的急性闭合性跟腱断裂的患者，分别采用带线锚钉闭合缝合及传统切开缝合治疗，对比两组的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）损伤时间＜2 周；（2）断端距离跟骨止点上方2～6 cm；（3）术前MRI 检查明确诊断为跟腱断裂。

排除标准：（1）损伤时间≥2 周；（2）开放性损伤；（3）合并其他基础疾病导致的跟腱断裂。

1.2 一般资料

回顾性分析2017年10月—2021年10月本院手术治疗的急性闭合性跟腱断裂的患者临床资料，共35 例符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果，16 例采用带线锚钉经皮缝合，19 例采用常规切开缝合。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在年龄、性别、BMI、受伤至手术时间、侧别、损伤原因等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手术方法

完善相关检查排除手术绝对禁忌证后所有患者均采取全身麻醉，麻醉生效后患者取俯卧位，于患侧大腿根部行气囊止血，予足踝部手术常规消毒铺巾，止血带充气压为45 kPa，时间为60 min，患侧足部维持跖屈位。

经皮组：磁共振证明跟腱断裂（图1a），触及跟腱断端（图1b），无菌标记笔标记断端（图1c），标记锚钉置入位置及腰穿针行走路线，在跟腱止点处纵行切开约0.5 cm 切口，与跟骨呈45°角置入锚钉2 枚（图1d），拧紧锚钉后松开手柄，暴露4 股缝线，分别为白、蓝各2 股缝线（图1e），腰穿针、吸引器辅助引线（图1f）呈“X”形缝合，从中心穿过跟腱，经过跟腱断端，最终于跟腱体部处收紧缝线，显露跟腱走行，触摸断端不在有凹陷（图1g），Thompson 试验阴性，踝关节跖屈位，将白蓝两股缝线分别从一侧穿出，对应打结，将线结埋藏于皮下，2 号丝线缝合跟骨止点处皮肤切口，消毒，包扎伤口，跖屈位短腿石膏固定。

图1 患者，男，38 岁，急性跟腱断裂，采用带线锚钉经皮缝合跟腱。1a:术前MRI 诊断为跟腱断裂；1b:触及患肢断端空虚感；1c:标记相关指示点；1d:尖刀切开跟骨处皮肤，置入锚钉；1e:松开手柄，暴露缝线；1f:腰穿针斜形辅助引线（黄色箭头），吸引器吸引线（绿色箭头）；1g:收紧缝线，触摸断端连接完整（黄色箭头），4 股缝线分别穿过对侧打结（绿色箭头）；1h:术后复查MRI 显示断端连接完整。Figure 1.A 38-year-old male underwent percutaneous suture of acute Achilles tendon rupture with suture anchors.1a:Preoperative MRI revealed Achilles tendon rupture.1b:Feeling of a gap as touching the torn ends of the tendon.1c:Marking relevant points.1d:After a small incision made by sharp knife on the superior aspect of calcaneus tuberosity,the suture anchor was placed.1e:Pull out the handle to expose the stitches.1f:A lumbar puncture needle was passed through the tendon ends percutaneously obliquely to introduce the suture(yellow arrow),assisted by a suction(green arrow).1g:the sutures were tighten,touching the ruptured ends met together completely(yellow arrow),with four strands of suture through the opposite side of the knot(green arrow).1h:Postoperative MRI showed that the broken ends connection was complete.

开放组：于跟腱内侧纵行切开5～18 cm 切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腱鞘，暴露断端，清除断端血肿，修剪断端马尾状跟腱束，注意保护跟腱周膜，直视下行Kessler 缝合吻合断端，可吸收线缝合跟腱周膜，生理盐水冲洗切口，逐层缝合腱鞘、皮下组织、皮肤。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、术中并发症、切口愈合、下地行走时间、住院时间。采用完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国骨科足踝协会后足与踝评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）、跟腱完全断裂评分（Achilles tendon total rupture score,ATRS）和足跖屈-背伸活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，无血管损伤等严重并发症。围术期资料见表2，经皮组手术时间、切口长度、术中失血量、住院时间均显著优于开放组（P＜0.05）。两组下地行走时间及切口愈合情况的差异均无统计学意义（P＞0.05）。经皮组2 例患者术后出现外踝部感觉减退、麻木，考虑可能与术中损伤腓肠神经有关，经口服药物治疗后恢复正常；开放组1 例患者切口延迟愈合，于术后17 d 拆除缝线，2 例患者切口出现局部感染，定期于门诊换药后切口愈合可；1例出现外踝部感觉减退，口服药物治疗后恢复正常。所有患者均无下肢静脉血栓形成。

表2 两组患者围手术期资料比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 随访结果

所有患者均获得随访，平均随访时间（21.8±7.1）个月，随访期间均未出现再损伤及翻修手术。随访资料见表3。经皮组术后完全负重活动时间显著早于开放组（P＜0.05），术后随时间推移，两组患者VAS 评分显著减少（P＜0.05），AOFAS、ATRS 评分和足跖屈-背伸活动度显著增加（P＜0.05）。术后1、6 个月，经皮组VAS 评分显著优于开放组（P＜0.05），相应时间点，两组间AOFAS、ATRS 评分和足跖屈-背伸活动度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 两组患者随访资料（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指标P 值完全负重活动时间(周)VAS 评分(分)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值AOFAS 评分(分)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值ATRS 评分(分)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值足跖屈-背伸ROM(°)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值经皮组（n=16）8.4±1.0开放组（n=19）12.8±3.1 0.005＜0.001 0.004 0.234 1.6±0.4 0.9±0.3 0.5±0.3＜0.001 2.3±0.7 1.3±0.4 0.6±0.3＜0.001 56.9±4.4 84.5±2.8 97.8±2.8＜0.001 57.3±4.8 85.3±3.0 96.8±3.1＜0.001 0.807 0.672 0.330 0.701 0.747 0.093 59.3±4.0 83.8±3.3 96.2±2.6＜0.001 58.7±3.9 84.1±3.2 95.3±3.6＜0.001 25.6±2.7 39.1±2.1 43.2±2.5＜0.001 24.3±3.4 38.7±1.8 43.5±2.0＜0.001 0.230 0.574 0.660

3 讨论

急性跟腱断裂在热爱运动的中青年中发生率较高［9，10］，而对于断裂跟腱的最佳治疗方案却存在较大争议［11］，但手术治疗可取得最好的结果已成为相对共识［12］。手术治疗可以恢复跟腱解剖学和生理学张力，为适当行走提供足够的力量，优化功能，恢复活动，减轻疼痛［13］，与传统切开手术相比，微创技术可降低并发症发生率［14］。一项多中心、随机对照研究表明：非手术组的跟腱再断裂率（6.2%）高于手术修复（0.6%）［15］，而切开缝合高达10%～15%的患者会出现切口裂开、感染和其他软组织问题，为了减少手术并发症，提倡对跟腱进行微创修复［16］。赵彦瑞等［18］对23 例跟腱断裂的患者采用微创缝合，只有1 例发生迟发性感染，无其他并发症，极大降低了术后并发症的发生率，庞晖等［18］也通过微创治疗证实了这一点。

本研究通过带线锚钉联合硬膜外针辅助闭合缝合治疗急性闭合性跟腱断裂，只需于跟腱止点附着处跟骨结节两侧纵行切开0.5～1.0 cm 的切口，两侧各置入1 枚带线锚钉，利用硬膜外针中空的特点引导缝线穿过跟腱内侧，操作简单；多次穿插，减少因闭合缝合时无法准确贯穿跟腱远端而导致缝合失败的发生率［19］，而且闭合缝合不对跟腱断端进行修剪，使跟腱原有长度得以保留；不切开皮肤，避免了对跟腱周围及软组织的血运破坏，有效降低了术后跟腱的不愈合、再断裂、切口感染坏死等并发症的发生率［20］。正因如此，在本研究中，经皮组16 例患者术中出血及手术时间均明显优于开放组，且均未出现切口延迟愈合及不愈合，未出现切口坏死及感染，所以经皮组患者住院天数显著少于开放组。但是经皮组2 例患者出现腓肠神经损伤，这可能是术中硬膜外针穿插跟腱时伤及腓肠神经所致。而Gatz 等［6］在一项荟萃分析研究中也发现：与微创跟腱重建相比，开放手术的腓肠神经麻痹损伤发生率较低。为减少微创治疗导致的腓肠神经损伤，Xu 等［21］通过经皮微创辅助双侧小切口有效避免了腓肠神经的损伤，为微创治疗跟腱断裂，在降低腓肠神经损伤方面开辟一种新的方法，也有将超声技术应用于跟腱断裂的治疗中，将原本闭合不可视的操作可视化，从而减少了并发症的发生［22，23］。虽然经皮组出现2 例腓肠神经损伤患者，但是经过长时间的随访发现，出现神经麻痹损伤的患者口服甲钴胺治疗后，随着时间的推移麻木的范围和程度逐渐下降，在末次随访时感觉已恢复正常。

与降低术后并发症发生率相比，术后的功能恢复也一直备受关注。在术后随访中发现，经皮组术后完全负重活动时间明显优于开放组，这可能与带线锚钉加强了断裂跟腱的拉力有关。Stake 等［24］通过带线锚钉修补跟腱的拉力极限为（265±64）N，高于Mc-Coy 等［25］双Kessler 缝合（166.9±51）N。因此锚钉固定使应力均衡分散，大大加强了跟腱修补的强度，使患者早期下床活动，减少了术后完全负重活动时间，而且随访过程中未出现跟腱再断裂。而且经皮组在术后1、6 个月VAS 评分均明显优于开放组，这也为降低患者术后完全负重活动时间提供有力条件；并且在相应时间节点，两组患者AOFAS、ATRS 评分和足跖屈-背伸活动度的差异均无统计学意义，说明经皮缝合治疗后患者的功能恢复与切开缝合相当。

综上所述，带线锚钉经皮闭合缝合治疗急性闭合性跟腱断裂具有操作简单，安全、可靠，能有效减少术中出血量，降低切口感染率，缩短住院时间、手术时间以及完全负重时间。