急性化脓性甲状腺炎的临床表现和治疗

施楠婧 张险峰

急性化脓性甲状腺炎（actue suppurative thyroiditis，AST）是由甲状腺感染（通常为细菌性感染）导致，起病急，早期极易被误诊，在治疗延迟或不充分时可并发气管梗阻或穿孔、感染播散和脓肿破溃，甚至引起纵隔炎、心包炎或脓毒血症，是一种威胁生命的内分泌急重症[1]。AST 在成人中发病较罕见，92%为婴幼儿及儿童[2]，在儿童中90%的患儿主要累及左侧甲状腺[3]。大多数患者有明确的易感因素，如先天性梨状窝瘘、甲状腺穿刺术、颈部外伤、免疫缺陷（AIDS 病史或使用免疫抑制剂）等。本研究回顾性分析2011 年7 月至2022 年12 月杭州市第一人民医院收治的9 例AST 患者的临床资料，探讨AST 的临床特征、鉴别诊断及诊治方案，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组9 例患者中男6 例，女3 例；年龄3～37 岁，中位年龄20.0（12.0，22.3）岁；成人患者6 例，儿童3 例；病程7～45 d，中位时间15（7，30）d。其中1例患者为妊娠状态（孕6 周），1 例患者10 年前曾有类似发作并诊断过AST。所有患者既往均无糖尿病史，无免疫系统基础疾病，无甲状腺手术史。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：IIT-20230821-0179-01），所有患者及其家属均知情同意。

1.2 资料收集 对所有患者的电子病历进行审查，提取相关信息，包括患者性别、年龄、临床表现、影像学资料、检查、诊疗过程等。AST 的诊断是基于临床表现、实验室检查、甲状腺超声检查或颈部CT、MRI 等检查的结果。对所有患者进行电话随访。

1.3 临床表现 9 例患者均表现为左侧颈部肿块，3例患者入院时体温超过39.0 ℃（最高者达41.0 ℃），4例伴颈部活动受限，4 例患者发病前有上呼吸道感染史。6 例患者在疾病早期被误诊，其中被误诊为亚急性甲状腺炎4 例，咽炎、淋巴管炎各1 例。9 例患者查体均为左侧甲状腺Ⅲ度肿大，皮温高，触痛明显，其中5例可扪及波动感，颈部可触及多个肿大的淋巴结，典型表现见图1。1 例成人患者入院时已出现呼吸衰竭，感染性休克，并发坏死性筋膜炎，入住ICU行气管插管。

图1 典型病例颈部外观，左侧甲状腺Ⅲ度肿大，局部红肿，皮温高

1.4 辅助检查 血常规显示WBC 均升高，平均（14.7±3.4）×109/L；中性粒细胞百分比均升高，平均（77.7±9.0）%。超敏CRP均升高，中位数107.0（28.0，168.3）mg/L；ESR 均增快，中位数43.5（32.3，75.5）mm/h；梅毒及HIV 检测结果均阴性。8 例甲状腺功能正常，1 例为亚临床甲状腺功能亢进（促甲状腺激素0.066 mU/L，参考范围0.56～5.91 mU/L）。1 例甲状腺相关抗体为阳性。甲状腺彩色超声检查均提示左侧甲状腺体积增大，不均质回声，边界不清，周边可见丰富血流信号，直径最大者达5.2 cm。8 例患者行颈部CT 检查及颈部MRI 检查（1 例因怀孕未行上述检查），主要表现为颈部感染性病变伴脓肿形成，与甲状腺分界不清，见图2-3。2 例患者行下咽造影（barium swallow X-ray，BSX）检查，可见梨状窝至甲状腺上级区域形成囊带状结构，提示梨状窝窦道形成，梨状窝尖可见对比剂呈线状外漏，与颈部病变相通，见图4。7 例患者最终诊断为先天性梨状窦瘘（其中成人4 例）。所有患者血培养均为阴性。6 例患者完善脓液培养，发现肺炎克雷伯菌、星座链球菌、金黄色葡萄球菌各1 例，其余未找到细菌。

图2 颈部CT 检查可见左侧梨状窝至甲状腺上级区域窦道形成

图3 颈部增强MRI 检查显示病变区域大片状软组织密度影，边界模糊，密度不均，与周围组织分界欠清，增强后病灶环形强化

图4 下咽造影可见左侧梨状窝积液，吞钡后见梨状窝尖对比剂呈线状外漏，与颈部病变相通

1.5 治疗与结果 9 例患者入院后均积极予广谱抗生素抗感染治疗，其中6 例患者使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂；1 例患者因头孢类抗生素过敏，予喹诺酮类药物治疗；1 例患者予第二代头孢菌素治疗；1 例患者因脓毒性休克、坏死性筋膜炎，病情危重，予半合成碳青霉烯类药物及恶唑烷酮类药物联合抗感染治疗。2例患者经积极抗感染治疗后脓肿吸收；1 例患者脓肿自行破溃后好转；1 例行急诊脓肿切开引流术后好转；5 例患者行超声引导下脓肿穿刺引流术，其中3 例进一步行脓肿切开引流术均治愈。值得注意的是，4 例患者在外院误诊为亚急性甲状腺炎，予非甾体类消炎药（1 例）和糖皮质激素（3 例）口服治疗，导致病情加重。1 例患者入院时已出现感染性休克、呼吸衰竭，并发坏死性筋膜炎，行气管插管人工辅助呼吸支持，急诊行脓肿切开引流术。另3 例患者均行甲状腺穿刺引流术，其中1 例转至耳鼻喉科行颈部脓肿切排引流术。该4 例患者确诊AST 前症状持续存在的中位时间22.5（13.0，33.8）d，确诊时均已形成脓肿，经积极抗感染及清创引流治疗后均治愈，且未复发，但住院时间较长，中位时间19.0（12.0，26.8）d。1 例患者AST 感染缓解后行梨状窝瘘切除+修补术。9 例患者均临床痊愈后出院，出院后随访1 年均未复发。

2 讨论

甲状腺在解剖学上独立于其他颈部组织结构，高浓度的碘、过氧化氢、完整的包膜包被及丰富的淋巴管引流都使之具有较强的抗感染能力[4]。AST 占所有甲状腺疾病的0.1%～0.7%[5]。AST 的常见致病菌为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌等革兰阳性球菌，但近年来克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、卟啉单胞菌等革兰阴性杆菌感染逐渐增多[6]。文献报道在反复发作AST 患者的脓液中培养到厌氧菌，在免疫功能低下患者的脓液中也有结核分枝杆菌、真菌等检出[7]，约30%患者甚至存在多重微生物感染[3]。本研究中6 例患者行超声引导下脓肿穿刺引流术，脓液培养提示：肺炎克雷伯菌、星座链球菌、金黄色葡萄球菌各1 例，其余未找到细菌。未检出细菌可能与发病早期积极使用抗生素有关。

AST 患者典型的临床表现为突发颈部疼痛以及随吞咽而活动的颈前部肿块，可伴有发热、畏寒、寒战、局部皮温升高、声音嘶哑、咽痛、吞咽困难和颈部活动受限[8]。多数患者发病前有明确的上呼吸道感染或咽炎史。颈部疼痛常为单侧，多见于左侧，并可放射至下颌、耳部或枕部。查体可见颈部局部红肿，伴压痛，脓肿形成后可有波动感。实验室检查可见WBC 及中性粒细胞百分比升高，炎症指标（超敏CRP、降钙素原等）升高，ESR 增快，甲状腺功能多正常，也可表现为短暂的甲状腺功能亢进[9]，影像学检查提示甲状腺局部脓肿形成。文献报道AST 的症状可能在确诊前的数日至数月（平均18 d）就已存在[1]。本组患者均有颈部疼痛、发热等症状，确诊前症状持续存在的中位时间达15（7，30）d。

AST 起病初期临床表现并不典型，早期极易误诊为亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎多见于中年女性，起病前常有上呼吸道感染（病毒感染为主），疾病发展呈自限性，早期常表现为甲状腺功能亢进，ESR 增快明显，糖皮质激素治疗有效，而AST 对糖皮质激素没有反应，甚至会导致感染进一步播散，加重病情。超声检查是甲状腺疾病的首选影像学检查方法，AST常表现为单侧低回声病变，而亚急性甲状腺炎常表现为多发性或双侧低回声病变[10]。当两者难以鉴别时，超声引导下的甲状腺细针穿刺可提供重要的鉴别诊断依据，AST 穿刺液为脓性分泌物，穿刺涂片可有中性粒细胞聚集成团，而亚急性甲状腺炎穿刺涂片常提示为多核巨细胞及单核细胞浸润。此外，AST 仍需与甲状腺恶性肿瘤相鉴别，在少数情况下甲状腺癌可迅速生长，引起局部坏死，伴压痛，甚至可继发感染。

在诊断AST 的同时应立即给予广谱抗生素治疗，所选抗生素的抗菌谱应充分覆盖金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、耐青霉素革兰阴性厌氧杆菌。一旦脓肿形成，应及时行超声下甲状腺细针穿刺及引流术[11]，若脓肿较大，波动感强，甚至出现压迫气管的症状，应紧急行脓肿切开引流术。对于脓肿可被穿刺抽吸的患者，应根据脓液培养结果和药敏试验结果及时调整抗生素方案。同时应控制易感因素，成人AST 常继发于甲状舌管残留畸形、结节性甲状腺肿、甲状腺癌等甲状腺疾病，也多见于有糖尿病、结核病、HIV 感染等免疫缺陷患者。甲状腺细菌感染的最常见途径为先天性梨状窝瘘，是指发生于咽部梨状窝的腮源性内瘘，起源于第三或第四鳃囊[12]。病原菌的感染途径还包括甲状腺的直接创伤、食管破裂等。然而先天性梨状窝瘘不仅在AST 患儿中常见，免疫正常的青壮年患者也需警惕先天性梨状窝瘘的存在[13]。在甲状腺脓肿和临床症状消失后，选择性切除或闭塞窦道可减少复发感染，目前内镜灼烧逐渐被推荐为首选治疗方法[14]。本研究中9 例患者病变处均位于左侧，7 例患者通过影像学检查诊断为先天性梨状窝瘘，其中1 例行梨状窝瘘切除+修补术，出院后随访1 年未复发。

综上所述，AST 是一种罕见的内科急症，早期易被误诊，延误治疗可致病情恶化，危及生命。对于发热、颈前区疼痛者应警惕AST，若发生在左侧应高度怀疑是否有先天性梨状窝瘘的存在。CT、MRI、BSX 及喉镜均是可以明确诊断的重要手段，超声引导下的甲状腺穿刺引流更是起到诊断和治疗作用。一旦明确诊断，应积极给予抗生素治疗，及时予甲状腺脓肿穿刺引流或切开排脓，同时积极寻找易感因素，若存在梨状窝瘘者在炎症控制后应手术切除瘘管防止复发。