高血压脑出血开颅血肿清除术后迟发型脑水肿的影响因素分析

朱天霸 许儒 赵光 王星淇 叶永青 俞聪 吴勇力 郭力 梁君

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在临床中较为多见，具有较高的病死率和致残率。HICH 血肿清除术后脑水肿是必然出现的病理生理学过程，绝大多数患者在术后5～7 d 脑组织水肿会逐渐消退，但也有小部分患者术后14 d 脑组织水肿未明显消退甚至加重，这在临床上称为术后迟发型脑水肿[1-3]。由于HICH 血肿清除术后迟发型脑水肿的发生具有延迟性，极可能导致患者病情缓解后再次加重，对脑组织产生二次伤害。因此，本研究对HICH开颅血肿清除术后迟发型脑水肿的影响因素作一分析，以期为早期采取干预措施提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016 年1 月至2021 年7 月在徐州医科大学附属医院神经外科行开颅血肿清除术的73 例HICH 为研究对象，其中男47 例，女26 例；年龄42～81（60.67±8.69）岁。纳入标准：（1）HICH 的诊断符合2020 年发布的《HICH 中国多学科诊治指南》相关标准[4]；（2）有明确的高血压病史；（3）既往无脑出血病史，本次发病后24 h 内入院，入院前未接受过外院治疗；（4）头颅CT 检查符合HICH 表现，出血量＞30 mL。排除标准：（1）动静脉畸形或颅内动脉瘤破裂导致的出血；（2）因心脑血管疾病长期服用抗凝药物、抗血小板药物而导致的出血；（3）HICH 破入脑室、硬膜下或硬膜外；（4）合并晚期恶性肿瘤、血液病等疾病；（5）存在全身性严重感染；（6）因各种原因需要激素治疗。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：XYFY2022-KL121-01），所有患者或家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 开颅血肿清除术 所有患者行影像学检查确诊并排除绝对手术禁忌证后行开颅血肿清除术。经头颅CT 检查明确血肿位置，全麻后选择合适体位，经侧裂-岛叶入路或颞叶-皮层入路切开头皮、皮下组织及帽状腱膜，剥离骨膜，去除骨瓣，放射状切开并悬吊脑膜，暴露血肿；在显微镜直视下分块吸出血肿，待血肿彻底清除后止血，放置硅胶管引流，修补硬膜，骨瓣复位固定，按层缝合肌肉、头皮[4]。术后1 d 头颅CT 复查显示血肿清除效果满意，无明显残余血肿。

1.2.2 资料收集 收集所有患者性别、年龄、入院时血压、基础疾病、吸烟史、饮酒史、FPG、Fib、基线血肿体积（利用多田公式计算）、血肿部位、手术入路、超早期手术（发病6 h 内手术）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）评分、国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分以及术后迟发型脑水肿发生情况等临床资料。（1）入院时采用GCS 评估患者意识障碍程度。（2）入院时采用NIHSS 评估患者神经功能缺损程度。（3）迟发型脑水肿诊断标准：HICH 患者开颅血肿清除术后病情稳定；术后14 d 脑组织水肿症状较前无缓解甚至加重，影像学检查显示病灶处无新发血肿但水肿体积较术后明显增加[1-2]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HICH 开颅血肿清除术后迟发型脑水肿的单因素分析 73 例HICH 患者开颅血肿清除术后14 d 发生迟发型脑水肿35 例（47.9%），为脑水肿组；未发生迟发型脑水肿38 例（52.1%），为无脑水肿组。与无脑水肿组比较，脑水肿组患者年龄、基线血肿体积以及入院时收缩压、FPG、Fib、NIHSS 评分均明显增加，超早期手术比例明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在性别、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒、血肿部位、手术入路以及入院时舒张压、GCS 评分方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 HICH 开颅血肿清除术后迟发型脑水肿的单因素分析

2.2 HICH 开颅血肿清除术后迟发型脑水肿的多因素logistic 回归分析 以HICH 患者开颅血肿清除术后是否发生后迟发型脑水肿为因变量（是=1，否=0），以上述单因素分析结果显示P＜0.05 的7 个指标为自变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示超早期手术（OR=0.147）、FPG（OR=2.924）、Fib（OR=8.538）、NIHSS评分（OR=1.255）均是HICH 开颅血肿清除术后迟发型脑水肿的独立影响因素（均P＜0.05），见表2。

3 讨论

HICH 在临床上较为多见，其出血部位多发生在基底核区[5-6]。脑水肿是HICH 患者血肿清除术后必然出现的病理生理过程，对患者预后具有一定的影响。大部分患者在术后5～7 d 脑组织水肿会逐渐消退，但小部分患者术后14 d 会发生迟发型脑水肿，临床表现主要为症状及体征经治疗好转后再次加重以及对侧大脑半球甚至脑干损害症状。HICH 术后血肿引起的占位效应以及血肿对周围脑组织的压迫，均会影响局部脑组织的血供，同时引起脑代谢和微循环障碍，压迫持续6 h 以上则不缓解，在一定程度上造成不可逆的脑损伤[7].。因此，血肿存在时间越长，对周围血管及脑组织的压迫越明显，导致不可逆的脑损伤就越严重。因此，及时、有效地控制血肿进展具有重要临床意义。

外科手术是清除血肿最直接有效的手段，但目前临床上对HICH 具体手术时机的选择仍缺乏明确的标准。本研究结果显示，超早期手术（＜6 h）患者术后迟发型脑水肿发生率明显降低，与相关研究报道结果相似[7-8]。研究表明，38%的HICH 患者在首次发病3～4 h内颅内血肿体积增大超过30%，6 h 后脑水肿迅速加重。超早期手术能够缩短血肿存在时间，更早解除脑组织所受的压迫，减少血肿液化过程及红细胞裂解过程中产生的代谢产物对脑组织产生的继发性损伤，进行降低脑水肿发生率。

研究表明，高水平Fib 与迟发型脑水肿密切相关[1，3]。在Fib 凝血酶作用下形成的纤维蛋白参与凝血及纤溶过程，与HICH 开颅血肿清除术后迟发型脑水肿的发生密切相关。其主要机制为高水平Fib 加快ESR，使红细胞聚集加速，红细胞的变形能力减弱，红细胞的破坏加速，同时释放的细胞内代谢产物（Hb、胆红素、铁离子）以及神经毒性物质导致脑组织水肿发生。组织型纤溶酶原激活剂可以降解Fib，预防高水平Fib 引起的脑组织水肿，对预防HICH 开颅血肿清除术后迟发型脑水肿具有重要作用[9]。此外，HICH 患者常出现应激性血糖升高。动物实验证实，脑出血后高血糖会引起周围组织缺血、缺氧，致使乳酸堆积、能量代谢障碍，导致ATP 的再生减少，进而加重脑水肿和脑组织损伤[10]。本研究结果也证实应激性高血糖与HICH 术后并发迟发型脑水肿的发生有关。临床上通常采用NIHSS 评价患者神经功能缺损程度[11]。本研究结果证实脑水肿组患者NIHSS 评分明显高于无脑水肿组，同时多因素logistic 回归分析显示NIHSS 评分是HICH 术后并发迟发型脑水肿的独立影响因素，应引起临床医生的重视。有研究显示，脑出血早期血压急性持续性升高与迟发型脑水肿的发生密切相关[12]。但本研究结果显示入院时血压并不是HICH 术后并发迟发型脑水肿的影响因素，早期积极降压治疗并不能明显降低患者迟发型脑水肿的发生率。研究表明，经侧裂-岛叶入路在显微镜下较易找到出血点，术中无须牵拉正常脑组织即可充分暴露术野和侧裂静脉，术中对大脑中动脉及分支予以保护，有利于有效清除血肿，降低术后脑水肿的发生率[13]。但本研究结果显示，经侧裂-岛叶入路与颞叶-皮层入路并非迟发型脑水肿的影响因素，笔者分析原因可能与本院用侧裂前点垂直脑表面的假想直线，将基底核区出血分为3 种类型（侧裂型、侧裂后部型、长轴型）以及样本量较少有关。依据不同类型选择合适的手术入路，在一定程度上能降低手术入路对患者术后恢复的影响。但具体手术入路与迟发型脑水肿的关系，仍有待进一步研究明确[14]。基线血肿体积越大，说明脑损伤越严重，同时分解过程中产生的降解产物也越多，可促使迟发型脑水肿发生[15]。但本研究结果显示，基线血肿体积并非HICH 术后并发迟发型脑水肿的独立影响因素，可能与样本量较少有关。

综上所述，HICH 开颅血肿清除术后发生迟发型脑水肿的影响因素包括超早期手术、FPG、Fib、NIHSS评分，临床上可参考这些指标进行早期干预，降低HICH 术后迟发型脑水肿发生率，从而最大程度改善患者预后。