危重孕产妇与精神障碍关系的研究进展

王 娜 韩 方

1.山西医科大学第一临床医学院，山西太原 030000；2.山西医科大学第一医院生殖中心，山西太原 030000

2009 年世界卫生组织提出Maternal Near Miss 的概念，危重孕产妇（maternal near miss，MNM）是指在怀孕、分娩或在产后42 d 内发生任何一种世界卫生组织定义中的威胁其生命的情况并存活下来的孕产妇[1]。目前危重孕产妇是继“孕产妇死亡率”（maternal mortality ratio，MMR）后另一重大全球性健康问题，MNM的发生率远高于孕产妇死亡率。全球2012—2019 年MNM 发生率为18.67/1 000[2]。MNM 在产前或产时经历了可能危及生命的事件，对自身健康的焦虑、并发症对胎儿产生的影响及对整个事件后遗症的恐惧，都会不同程度地增加每个产妇在孕期及分娩期间的压力[3]。有研究发现，经历过产科严重并发症的女性，更容易出现精神相关疾病，如创伤后应激障碍或抑郁症等。经历休克、子宫破裂、开腹手术及心脑血管意外的孕产妇需要心理精神治疗可能性更大[4]。因此，MNM的精神心理健康不容忽视。本文就MNM 与精神障碍关系及干预治疗的研究进展进行综述，以期提高对MNM 精神心理健康的重视和减少MNM 事件的危害。

1 MNM 事件的负面影响

1.1 内疚

经历过急危重症的产妇，长期住院经历给她们留下了挥之不去的痛苦记忆，这类患者在婴儿出生后需要很长的恢复期，因此MNM 事件会影响其履行母亲责任的能力而产生内疚心理。这些产妇因重要器官衰竭或生命体征不稳定终止妊娠后需进入重症监护室治疗，部分新生儿出生后因早产等原因需转入新生儿病房住院，这些均造成了危重妈妈和宝宝产后彼此分离，母亲很难与新生儿进行最初的交流和皮肤接触，母婴关系无法实现，这些产妇会因自己无法履行母亲的职责而感到内疚[5]。另外，大多数母亲将新生儿的异常、住院治疗、死亡等归咎于自身疾病影响而产生内疚心理。大多数母亲反映失去婴儿或因婴儿生病而陷入的悲伤强于自己生病。

母亲与婴儿分离会造成母亲严重的情绪困扰[6]，有研究建议需要重症监护的婴儿或母亲互相探望会缓解母亲的不良情绪[7]。医疗专业人员应承担起对MNM 初期母亲角色引导与支持的责任，对于母婴分离的患者可以提供相互探视的机会，增加母婴之间的交流，强化危重产妇的母亲角色；对早期不良情绪进行及时疏通，必要时提供专业心理咨询。

1.2 易怒

MNM 需要忍受身体与精神上的双重痛苦，易怒是其导致的负面影响之一。有研究发现经历过MNM事件的孕产妇会因各种原因变得焦躁不安且长期处于易怒的状态，表现为对配偶或其他家庭成员的敏感及烦躁不安而导致家庭冲突[8]。严重并发症发生后产生的影响不仅仅表现为住院治疗及身体状况，还有远期影响家庭关系及家庭成员的健康。因此，孕产妇长期处于易怒的状态会导致家庭关系的恶化，不利于不良情绪的排解，缺少家庭方面的支持。

1.3 恐惧和焦虑

经历过严重并发症的孕产妇会产生恐惧和担忧，主要来源于以下几个部分：①对婚姻关系的担忧，孕产妇认为失去生育能力会削弱配偶的注意力，担忧配偶再婚；②对工作的担忧，因治疗时间的延长导致长时间脱离工作岗位，担忧失去工作；③对再次妊娠的恐惧，害怕再次经历妊娠引起的并发症或合并症；④对术后并发症的担忧，如子宫切除导致的术后疼痛、缺陷感、女性能力丧失等[9]；⑤与社会脱节的困扰，一些危重症可能会导致患者远期的身体功能障碍，因身体限制而感到社会孤立感及对难以重新融入社会的担忧[10]。另外由于大多数母亲经历了正常愉快的怀孕，并为自然和无并发症的分娩做好了准备，因此无法接受合并症或并发症带来的一系列问题，尤其是在分娩后生育能力丧失。

每个国家及地区女性社会地位不同，从而女性对于再次怀孕、配偶再婚的恐惧程度不同。中国社会经历了长时间的计划生育政策，现逐步放开生育政策，大部分家庭中为独生子女，因此对于再次生育的愿望较国外相对没有那么强烈。但对于生育政策的改变，部分女性及家庭对于再次生育的愿望逐渐强烈，因此，应加强对于该方面问题的关注，尤其采取子宫切除等治疗措施，应慎重选择。

1.4 对医疗团队缺乏信任

低质量的分娩会影响产妇对求医行为及医疗系统的信任[11]。部分患者会将不良结局的发生归咎于医院及医疗团队，不论是否存在医疗过失。医疗团队管理不善在某些情况下会增加并发症发生的风险，影响因素包括医疗差错、缺乏患者支持、医疗团队内部及医疗团队与患者之间的不当沟通等[12]。当孕产妇合并严重并发症时，这种情况下的医疗支持主要针对患者的身体状况和预防死亡，尽管患者的生命安全得到保证，但其心理健康往往被忽视。医疗人员与患者所站角度不同，医疗人员出于保证患者的生命安全，而患者关注点在于器官衰竭及今后的生活质量，这种差距会影响医疗质量。目前医患关系紧张，医患之间缺少沟通，患者对病情及治疗方案不了解，均会造成患者对医务人员的不信任，从而影响治疗效果。

2 精神障碍与MNM

2.1 产后抑郁症（postpartum depression，PPD）与MNM

PPD 是分娩最常见和致残的并发症之一，经常被诊断不足和治疗不足，主要表现为情绪抑郁、兴趣丧失、快感缺失、睡眠和食欲障碍、注意力不集中、精神运动障碍、疲劳、罪恶感或无价值感及自杀念头[13]。PPD 是MNM 产后经历的一种严重精神障碍或心理问题，会对产妇、新生儿及其他家庭成员的身心健康产生不利影响[14]。据统计，中低收入国家PPD 的患病率较高，且对于PPD 的筛查系统待健全，资源的匮乏、分配不均、利用不足及社会意识不足等均会增加PPD 的漏诊，患者得不到及时诊治[15]。对于资源匮乏的国家或地区，可以选择MNM 的高危孕产妇进行PPD 筛查，有助于PPD 早期识别和治疗。MNM 是发生PPD 的一类高风险人群，研究显示，MNM 发生PPD的风险是非MNM 的两倍（OR=1.83）[14]。危重孕产妇通常合并严重的妊娠合并症或并发症，且不良妊娠结局的发生率较一般孕产妇高，而以上临床特征恰是PPD的患病危险因素。一项基于人群的研究发现独立于既往抑郁病史，年龄＞35 岁（RR=1.25）、糖尿病（RR=1.7）及早产（孕龄＜32 周：RR=1.36；孕龄32～36 周：RR=1.20）与PPD 风险增加密切相关，进一步发现在32 周以前终止妊娠的产妇患PPD 的风险增加1.5 倍[16]，提示应重点关注MNM 的PPD 筛查，尤其高龄、经历严重妊娠并发症或合并症及早产的孕产妇。Lewkowitz等[17]的研究同样证实了MNM 为分娩后发生抑郁症和焦虑的高风险人群，且出院后的前4 个月是产后精神类疾病的高发危险期。但MNM 的发生与PPD 的病情进展没有明显关系，大多患者通过产后的心理咨询及健康指导可恢复健康，只有极少数需要使用药物治疗。

2.2 创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）与MNM

PTSD 是一种严重的心理疾病，个体在经历创伤性或灾难性应激事件或情境后而导致的精神障碍，表现为对创伤性体验反复回忆、回避与创伤相关的触发因素的症状，以及兴奋性症状（睡眠障碍、注意力难以集中、易怒）[18]。孕产妇PTSD 患病率逐年增加，据统计，美国2016—2019 年PTSD 患病从每10 000 次分娩5.0例增加至8.8 例，增加1.8 倍[19]。

分娩本身是一个复杂的过程，创伤性分娩事件可能是PTSD 发病的诱因。有研究表明，PTSD 的产后患病率明显高于妊娠期间患病率。产后PTSD 的高患病率主要与分娩期间的创伤性事件有关，而合并严重妊娠并发症或合并症的患者发生创伤性事件的风险更高，从而更易罹患PTSD[19]，例如重度子痫前期患者在产后6、12 周更易发生PTSD[20]；产后出血会增加PTSD的发生风险[21]。另外，产后PTSD 的发生与新生儿低出生体重及低母乳喂养率均有关[22]。

越来越多的研究探讨PTSD 与MNM 之间潜在的直接联系，逐渐认识到经历MNM 事件后患PTSD 或其他情绪障碍对女性身心健康及儿童的长期影响。由于合并严重并发症的女性具有更高的创伤后应激风险，对该群体进行及时产后指导至关重要，评估PTSD及其他情绪障碍的发病风险，及时干预和提供支持治疗，减少PTSD 的发病及其远期危害[20]。

2.3 其他

MNM 事件对孕产妇的生活质量同样会产生影响，MNM 总体生活质量较低，生活质量是一个多维概念，且涉及领域之广，包括孕产妇经济状况、教育经历、健康状态、婚姻状况、生活方式、社会关系及既往生育史等。有证据显示，MNM 事件与生活质量的各个方面呈负相关，如对心理和社会健康产生负面影响及造成负面的经济后果[23]。但有效的干预和社会支持可改善患者的生活质量，研究结果表明，发生严重并发症的女性在并发症发生后的前3 个月生活质量评分较低，1 年后的每个月均有所改善[24]，与其得到的社会支持有关。

MNM 易发生精神障碍，而患有严重精神疾病的孕产妇发生MNM 的风险同样增加。严重精神疾病（serious mental illness，SMI）包括精神分裂症、双相情感障碍和其他需要二级精神卫生服务治疗的精神健康障碍。调整年龄、种族和社会经济地位等影响因素后，SMI 患者分娩期发生MNM 的风险增加[25]。然而需要更多的研究探索可干预的危险因素以降低SMI 患者发生MNM 的风险。

3 干预措施

3.1 医源性

健全MNM 的评估系统，孕产妇精神卫生健康与身体健康应受到同等重视。另外MNM 群体需要完整的支持体系[26]，从住院期间到出院后的心理支持、额外的随访、减轻社会性和经济方面的担忧使其逐渐恢复正常生活。此外，加强MNM 的院外家庭护理，可采取社区医务人员上门护理的形式进行。了解并倾听MNM 患者的生活经历及困扰，有助于减轻严重并发症带来的精神心理压力，且有利于身体疾病的康复。相较于普通孕产妇，MNM 要求医务人员有更高的沟通技巧。在孕产妇意识清楚或有意识的情况下，告知其诊疗方案及治疗原因有助于缓解不安情绪。孕产妇需要在住院期间受到医护的鼓励和情感支持，情感支持包括肯定的话语、保证，对其恐惧表现出同情，适当提供鼓励等，医护人员的鼓励和安慰对患者后续的治疗可产生正向激励作用。临床医生必须意识到与MNM事件相关的精神类疾病发生的危险因素，并在分娩后12 个月内提供适当的咨询和随访途径。针对高危人群必要时进行孕前随访，提供针对已知可改变危险因素的孕前保健，并将其纳入所有高危女性的常规医疗保健预约中，以降低发病风险，缓解对未来分娩的焦虑和预防产科并发症的发生。

PPD 目前常见的治疗方式包括药物治疗、心理治疗和支持治疗，5-羟色胺再摄取抑制类药物是常用的一线用药。近年我国关于中医药治疗PPD 的研究逐渐增加，中医药较西药不良反应和副作用更小[27]。有研究发现适当补充叶酸对围生期女性抑郁症状有保护作用[28]，故适当的增补营养素有利于改善抑郁症状。产后PTSD 的影响因素包括孕期并发症、不良妊娠结局、阴道助产和剖宫产等[29]，对于具备这些危险因素的孕产妇在诊治和护理时应增加心理干预。

3.2 社会性

PPD 的发生与较多因素有关，如分娩年龄、围生儿结局、社会经济地位、教育、家庭环境以及伴侣情况等密切相关。女性的教育经历及独立可以帮助其应对PPD，贫困地区女性对男性的依赖程度高，处于弱势的一方，其中一些处于父权制家庭制度中，家庭环境恶劣、伴侣暴力及酗酒均与PPD 相关。配偶及家庭成员的理解与陪伴对MNM 女性康复具有重要意义。配偶、家庭和社会的支持可以有效缓解孕产妇的不良情绪，且良好的夫妻关系、家庭关系可减少不良情绪的积聚，减少产后抑郁的发生[30]。

经历过MNM 的女性面临心理健康并发症和生活质量下降的风险，但长期后果在很大程度上是未知的。社会支持与孕产妇抑郁症状和生活质量密切相关[24]。在帮助女性应对严重并发症后的心理健康问题时，应考虑嵌入文化背景中的社会支持。

杜鹃等[29]研究发现社会信任与产妇PTSD 发生呈负相关，社会信任越高的患者，心理承受能力越好，提示应鼓励患者积极参与活动，提高社会信任，易降低产后PTSD 的发生风险。

4 结语

MNM 是经历威胁生命并发症而幸存的一类群体，是临床工作中关注的重点，MNM 的后果可能是持久的，这种影响通常是多方面的，会影响身体功能、心理健康和社会经济方面。目前关于MNM 的精神心理健康的研究多采用面对面访谈的形式收集数据，使用主题分析方法进行数据分析，且纳入的研究对象不同，研究地区的医疗卫生条件不同，尽管均为MNM，采用的纳入标准不同，疾病对于孕产妇本人产生的近期与远期影响不同，均会导致最终的研究结果异质性。国内关于MNM 精神障碍的研究较少，且缺乏关于MNM 女性的长期心理健康后果的研究。因此，需要更多的研究探讨MNM 与精神障碍的关系，做到及早干预治疗。