老年人内在能力的研究进展

刘昱彤 综述 曹 剑 审校

据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)统计,2050年≥60岁的老年人将占世界人口的20%[1]。我国老年人残疾、失能及护理依赖将在很长时间内成为我国公共卫生事业面临的棘手问题。健康老龄化是基于生命全程以功能维持角度提出了功能能力的概念,即为个体能够按照个人意愿行动去完成其想做的事的能力,是由个人内在能力、环境因素以及二者之间的相互作用形成的复合体[2]。内在能力最早在植物生理学中用于描述豆苗主轴具有不对称增长的能力。此后,该概念也逐渐用于分子细胞器官、公共卫生等领域。WHO将内在能力定义为一个人在生命中的任何阶段所能利用的身体和精神能力的总和[3],是决定功能能力的重要决定性因素。其涵盖五个子领域:认知、运动、心理、活力和感觉维度。各个领域动态相互关联,相互影响,同时还受到环境因素的影响。研究发现,内在能力会随年龄增长而下降[4]。内在和功能能力大致分为三个时期:功能和能力相对较高且稳定期,能力下降期和以护理依赖为特征的能力显著丧失期[5]。如果能准确对内在能力进行动态评估,在老年人功能衰退前查明危险因素,可以延缓或终止这种下降趋势。本文对内在能力的研究进展进行综述。

1 内在能力模型

内在能力的关键组成部分包括认知、心理、运动、活力和感觉(视觉和听觉)5个维度。基于此框架Beard等[6]通过对英国老龄化纵向研究数据中收集的可能与老年人各项内在能力相关的要素(包括步行速度、平衡、认知、握力、用力呼气量、血液测定、精神状态、感官、睡眠等)采用增量相关的结构方程建模,并将社会人口学和医学协变量数据(如教育程度、性别、经济水平、多病症)及出现的护理依赖事件纳入分析。探索性因子分析揭示了内在能力概念的子因子(特征值大于1),进一步根据拟合优度指数确定了最佳拟合模型,即一个一般因子(内在能力)和五个子因素——认知、心理、运动、活力和感觉能力(视觉和听觉)。后续采用验证性因子分析验证了内在能力结构的稳健性。在控制个人特征后,多重中介因子模型分析结果显示较低的基线能力水平与后续日常生活活动(activity of daily living,ADL)和工具性日常生活活动能力(instrumental activity of daily living,IADL)评分下降之间存在关联,表明内在能力模型可有效预测老年人失能。该五因子模型也在之后的多项研究中被证实了其结构和预测的有效性[7]。

传统的以疾病为中心的护理模式注重诊断和治疗,不能降低疾病发生风险或评价干预措施效果[8],具有局限性和敏感度低的特点。此外,疾病的诊断对医院、诊断工具、专业医护人员的依赖性强,在医疗条件有限的地区,患者获得护理的机会有限。内在能力模型的构建是基于与个体衰老的连续过程相一致的纵向模式,强调个人的积极属性,侧重于在生命过程中保持其功能能力。与疾病诊断相比,根据个体测量内在能力并纵向观察变化轨迹,当实际测量与轨迹出现偏差时及时进行临床评估和询问专家建议,可在疾病诊断之前及时采取补救性干预措施,预防潜在的不良事件和疾病的发生[9]。此外,在对个体进行连续性评估的基础上设计的干预措施将更有针对性,符合个体化需求,也对医疗资源利用更加合理,有力地促进了从被动医学模式向以人为中心的主动预防模式的过渡。

2 内在能力的评估

内在能力涵盖的五个维度在评估时均选择常用且经过充分验证的量表,其模型的量化,即内在能力指数,1 表示没有下降,0 表示下降。内在能力得分范围为0～5,得分越高代表内在能力越好。

2.1 认知维度 良好的认知功能是实现健康老龄化的重要一环。Han等[10]研究表明,认知能力下降的人随着年龄的增长,面临的负面相关健康风险将显著增加,包括虚弱、跌倒、平衡障碍、残疾等。同时有研究证明认知障碍是中国老年人全因死亡和心血管疾病死亡风险的标志[11]。2015-2018年横断面调查数据表明,中国存在约3877万认知障碍患者[12],这将会给照护者及医保系统带来沉重负担,并将严重影响老年人生活质量。WHO推荐使用简易精神状态检查表(minimum mental state examination,MMSE)或蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment,MoCA)进行认知评估。MMSE是临床和研究中最常用的整体认知功能测量方法,主要检测时间定向、就地定向、记忆记录、记忆回忆、注意力和计算以及语言六个认知领域。MoCA由Rashedi等[13]开发。Yang等[14]发现了可以将MoCA与MMSE的评分相互转换的方法,有助于临床工作者后期分析。

2.2 心理维度 心理维度是健康老龄化的主要相关因素,传统意义上健康大多数被定义为没有残疾,而较少包含心理因素。然而心理维度也可通过调节人情绪并影响其社会参与度、自我认可度等途径与健康相关,可作为老年人健康相关决定因素[15]。面对健康状况下降或生活中的困难,积极的社会心理可有利于缓冲其带来的负面影响。然而伴随年龄增长,人类心理障碍发生率往往呈上升趋势。焦虑、抑郁、双相情感障碍等都是老年人普遍面对的心理问题。老年焦虑往往与各种疾病的发生和死亡率的增高有关,特别是与心血管负担的增加和认知能力的下降有关[16]。抑郁症则是老年人最常见的心理问题[17],也是导致残疾和死亡的主要危险因素;其他心理障碍如强迫症、睡眠障碍、焦虑症等都是抑郁症发病的相关高危因素并通常伴随抑郁症的发生[18]。研究表明,抑郁症与个体的功能能力密切相关[19]。重度抑郁症患者患心血管疾病的风险大大增加,也是自杀的危险因素[20],可作为独立危险因素并与其他因素相互协同加速衰老过程[21],增加常见负面健康结果风险。这些研究提示,心理评估早期识别有负面风险的个体有助于延缓或扭转负面结局的发生。

心理领域通常使用老年抑郁症量表(the geriatric depression scale,GDS-15)评估,得分为0～15,得分≥8被认为存在心理障碍。其他常见评估方法包括患者健康问卷(patient health questionnaire-9,PHQ-9),涵盖9个项目(0～3分),评分在5～9分之间提示轻度抑郁,评分在10分或以上需要进一步诊断性评估。

2.3 运动维度 老年人躯体功能与健康状态密切相关, 肌肉衰减、灵活性下降和平衡障碍都会影响躯体功能,且与负面健康结果发生相关。每年超过30%的65岁以上老人和大约50%的85岁以上老人躯体能力会下降。WHO推荐使用简易机能状况评估(short physical performance battery,SPPB)测试来评估行动能力,包括4 m步行测试、椅子站立测试和站立平衡分层测试[22]。每个SPPB域从0～4进行评分,相加得出总分。得分<10分表明行动不便,需进一步的诊断评估。一项为期14年针对英国老龄化纵向研究表明,SPPB评分较低与一系列健康不良结局有关,包括跌倒、住院、长期护理需求、虚弱和全因死亡率[23]。 Welch等[22]也发现了SPPB低分受试者在后一年跌倒的风险是高分者三倍,证明了运动能力受损与行动障碍的风险增加有关。运动维度测量如步速,与负面健康相关结果(住院、活动受限等)的风险呈线性关系[24]。其中一项非靶向代谢组学研究显示两种代谢物与步速呈负相关,分别为水杨酸(r=-0.19)和2-羟基戊二酸(r=-0.18);氨基酸代谢和降解产物(吲哚硫酸盐、对称二甲基精氨酸、N-氨基甲酰基β-丙氨酸等)及肾功能相关代谢物(肌酐、喹啉酸盐、肌醇、次黄嘌呤等)更是与移动障碍密切相关,表明代谢谱可帮助识别早期功能下降个体[25]。此外,还可以通过Tinetti评分评估运动能力,得分为≤18的受试者被认为处于高风险[26]。

2.4 感觉功能维度 在正常的衰老过程中,感官健康通常会下降,感觉缺陷(主要是视力障碍和听力损失)对个体的健康状况和功能有重要影响。感觉障碍被确定为仅次于肌肉骨骼疾病的第二大需求领域[27]。 视力障碍在老年人中很常见,大多由特定的眼部疾病引起,如青光眼、年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、白内障或未矫正的屈光不正等,且患病率随着年龄的增长而显著增高。目前,全世界至少有2亿人患有视力障碍,美国每11个65岁及以上的人中就有1人受到影响[28]。研究显示晚年视力障碍与跌倒、日常生活活动困难、残疾、痴呆[28]和抑郁[29]的风险增加有关。

外周听觉系统会发生多种与年龄相关的改变,可能导致感知缺陷。与视力问题相比,听力障碍在老年人群中更为常见,且有视力障碍的老年人更容易出现听力损失,二者互为预测分子[30]。多项研究表明,听力障碍可能会通过影响人沟通导致社会孤立、焦虑、抑郁、认知能力下降和身体功能丧失为特征的不良结局事件[31]。感觉缺陷通常不是独立存在的,视力障碍和听力障碍都与心理(抑郁,认知障碍)、身体(跌倒,活动依赖)和社会结果(孤立,孤独,沟通障碍)有关。一项基于人群的研究报告称,20.5%的受试者存在双重感觉障碍[32],只有听力障碍的和只有视力障碍的老年人发生认知障碍的概率分别是健康人的2、3倍,而对于有双重感觉障碍的老年人,认知障碍的概率则高达8倍[33]。这造成了老年人社会隔离和自主性丧失,严重影响其生活质量。

自我报告的感觉缺陷是用于评估视力或听力的最常见方法。此外还可进行标准视听能力测量。通过纯音听力测定法以dB为单位评估听力,并总结为4个语音频率(500、1000、2000和4000 kHz)的听力最佳纯音平均值(better hearing ear’s pure-tone average,BPTA),BPTA>25 dB HL表示听力障碍。行为视力测量使用标准后照早期治疗糖尿病视网膜病变研究图表和针孔遮挡器,测量最佳矫正视力,视觉敏锐度对数MAR>0.2被认为存在视力障碍。

2.5 活力维度 活力能力是老年人功能能力、独立性和生活质量的重要生理决定因素[34]。活力能力定义:由多个生理系统之间的相互作用产生的生理状态,反映在能量和代谢水平,神经肌肉功能及身体免疫和应激反应功能,很大程度上代表着机体分解代谢和维持内环境稳态所需的能力。伴随年龄的增长,由于静息代谢率和活动能量消耗的降低,能量消耗会下降,易导致人代谢饮食摄入量与消耗量的失衡,而一旦失衡则表现为营养不良[2]。营养不良会导致免疫系统破坏,新陈代谢改变,并影响炎症介质,增加患各种慢性疾病的风险,因此,保持足够的营养状况对于降低慢性病的风险非常重要。由于年龄增长而发生的生理、心理、社会环境等变化,营养状况很容易出现下降趋势。WHO推荐使用微型营养评定简表(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)评估老年人营养状态[35]。量表包括人体测量评估(身高、体重和体重减轻)、活动能力、膳食摄入量和健康状况。评分范围为0～14分, 8分以下提示机体存在营养不良,需进一步诊断评估。

活力不仅作为内在能力的一个组成部分,其对其他4个维度的发展和维持也起着至关重要的作用[36]。如位置变化是运动能力的一部分,其实现需要足够的肌肉力量支撑,并与神经肌肉功能有关,而这些恰恰是活力能力的一部分。良好的营养状态可以通过减少肌肉和骨质流失来改善活动能力;通过维持黄斑光学色素密度维持感觉功能;通过神经营养降低认知能力下降风险等。此外,一些研究将握力评估也纳入活力维度的测定部分[37]。哥伦比亚开展的一项针对年龄≥60岁老年人的研究表明,握力大的参与者具有更好的内在能力和更低的不良事件风险,证明了通过握力评估肌肉力量对于预测老年人身体和精神能力下降的有效性[37]。

综上,尽管内在能力的定义已经被明确,但不同研究采取的评价工具及内容略有差别,综合评分尚无统一的标准化量化模型。在未来的研究中需要进一步深入了解内在能力,制定标准量化程序,早期识别老年人内在能力下降并实施个体化针对性干预方案,真正做到以人为本的综合护理。