从“风动神摇”探讨不寐辨证论治思路

韩卓君,史大卓,钱来军,李嘉茜,王培利

不寐又称“不瞑”或“不得眠”,现代医学命名为“失眠”或“睡眠障碍”,表现为睡眠深度和/或时间异常,主要包括入睡困难,寐而不酣或醒后不能再次入睡,甚则彻夜不眠[1]。研究显示,2014年我国成人居民失眠率超过36.2%,且呈逐年上升趋势,国人睡眠状况两极分化趋势逐渐显现[2]。长期失眠导致头晕、乏力、精神活动效率下降甚至诱发青少年心理问题,已成为影响大众生活质量的重要因素之一[3]。中医学对不寐的病因病机有特殊的理解,且治法多、疗效显著、不良反应少,能够体现中医特色与优势[4]。本研究将从“风动神摇”理论,即“心肝同治”角度探讨不寐的辨证论治思路,为临床提供参考。

1 不寐证“风动神摇”的病机

1.1 风动神摇的渊源

《素问·风论》篇提出:“风中五脏六腑之俞,亦为脏府之风”,有肾、肝、脾、心、肺五脏风;《素问·至真要大论》云:“诸暴强直,皆属于风”;“诸风掉眩,皆属于肝”,首次提出“内风”的概念,成为后世肝风内动理论形成的理论渊源。清代叶天士首次提出“阳化内风”学说,即身中阳气变动,则内风动越,而精血亏少,肝肾阴虚,水不涵木是阳化内风根源所在,辨证应尤其重视中风病位在肝和风邪内生的核心病机[5]。史大卓教授认为“风动神摇”理论是对内风学说的完善,肝木内寄相火,而心主神治,故肝风动则心神摇,心神摇则卧不安。肝阳偏亢,阴不制阳,化火生风,上扰心神;或因情志不遂,肝气郁结,郁而化火,扰动心神等,都可使心神不宁而致不寐;肝肾阴亏,虚阳上浮,水火不济,亦可致寐差不安[6]。

1.2 风动神摇与不寐证的基本病机

“风动”指肝风内动,即肝风不因外感风邪而动,多由肝之精血亏虚,血不养筋,阴不制阳,肝阳上亢所致,临床可分为肝阳化风、热极生风、阴虚风动、血虚风动四型。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”。《临证指南医案·肝风》:“倘精液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆,甚则瘈疭痉厥矣”。均提出肝风内动以眩晕、肢体抽搐、震颤为主要临床表现。“神摇”指心神动摇,即心神不宁,以不寐、心悸、善惊恐为主要症状。通常,若病人情志不畅,平素性急易怒,肝失疏泄则肝气郁结,日久气郁化火,肝火灼伤肝阴,阴虚则火旺,一方面肝火亢盛可直接引动肝风,另一方面阳亢无制,加重阴虚,亦可导致肝风妄动。《景岳全书·不寐》曰:“盖寐本乎阴,神其主也;神安则寐,神不安则不寐”,睡眠由神所主,神安则能正常入睡。《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血摄魂”,若肝阴血不足,肝风内动则血不舍魂,魂绕不安,扰乱神明。宋代许叔微《普济本事方》谓:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝……今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也”。心为五脏六腑之大主,心神敛藏为梦产生的前提,魂扰不安为其产生的关键,心神受邪则神魂发越,不得安定敛藏,表现为难以入睡,或寐而多梦,眠浅易醒。综上,故“风动神摇”理论应运而生[7]。

1.3 风动神摇,从肝治心

本研究中“心神”皆为狭义的“神”,即神志,指人的精神意识和思维活动。所谓“风动神摇”,专指心肝同病,其根本在于肝之阴血亏虚,阴不制阳,故治疗应以滋阴息风,柔肝安神为大法。《归砚录》云:“火非木不生,必循木以继之”,心肝互相协调则肝有所藏,进而脉道充盈,气血运行通畅,脏腑组织营养充足,以濡养心神,以助睡眠。反之,心肝协同功能失调,肝失疏泄,则气机运行不畅,肝阴不足则肝阳上亢,甚至化风,母病及子,导致心血失养,心神不宁,故见不寐。正如《血证论》曰:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁则心脉得畅”。另有《明医杂著·医论》谓:“凡心脏得病,必先调其肝肾二脏……此心病先求于肝,清其源也”,故史大卓教授倡导“心病宜治肝”,在治疗不寐证时勿忘滋阴柔肝息风。

2 从肝论治不寐证的理论依据

2.1 心与肝生理相合

心与肝在生理上相互联系,主要包括4个方面。其一,心经与肝经在经络上相互配属,《灵枢·经别》曰:“足少阳之正,绕髀入毛际,合于厥阴……上贯心”,即胆经经别汇合于肝经,其分支循胸胁入里,散行于肝并向上贯穿心系;其二,心与肝在五行中为母子关系,“木生火”,肝生心;其三,心与肝生理功能相互贯通。《素问·痿论》曰:“心主身之血脉”,心脏是血液循环的原动力,发挥营养和滋润作用。肝主疏泄,疏通气机,保证脏腑功能协调,直接影响人体气血运行、津血输布、情志变化及脾胃运化功能;《素问·五藏生成》曰:“人卧血归于肝,静则血归于诸经”,肝亦主藏血,具有储藏血液、调节血量、防止出血功能。心主血脉功能正常,则脉道通利;肝之疏泄功能正常,则气机调畅,血行无阻。其四,心与肝协同影响人体精神活动。心藏神,肝舍魂,《素问·灵兰秘典论》云:“心者,君主之官。神明出焉”,“肝者,将军之官,谋虑出焉”。《灵枢·本神》云:“随神往来者谓之魂”,均体现了心与肝对人体情志活动的协同作用。因此,心、肝两脏在生理上密切相关,共同维持血液正常运行、调节情志,相辅相成,不可分割。

2.2 心与肝病理相关

心肝同病主要表现为母子同病。肝为心之母,心为肝之子。肝主疏泄,肝脏阴血充盈是维持五脏正常生理功能的基础,心主血脉的生理功能依赖于肝血充足、疏泄正常,正如《明医杂著·医论》云:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏”。肝脏体阴而用阳,肝主藏血功能失职,肝阴阳失衡,肝阴不足,肝阳过亢,甚则化风,肝风内动,扰乱神明,故见不寐,以上为“母病及子”。此外,心气不足,则血行无力,肝血乏源,血虚则风动,亦扰乱心神,导致不寐之证,即“子病及母”。故神藏于心,心静则神清;魂随乎神,神昏则魂荡,解释了神与魂在不寐中相互作用、相互影响的病机[8]。此外,五脏之间相互联系,心、肝二脏同病,亦连及脾胃、肾,皆可循经扰动心神,成为不寐证的潜在病机。

3 辨证治疗思路

3.1 滋阴柔肝,养心安神

以肝之阴血不足为主者,称为肝不藏神型不寐,病人多表现为入睡梦多,情志抑郁,伴眩晕,头痛绵绵,视蒙夜盲,手脚麻木、震颤,舌红少津,脉弦细或弦数[9]。虚证治疗应以滋养肝之阴血为主,方以酸枣仁汤合天麻钩藤饮加减。《金匮要略》曰:“虚劳,虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”,此方养血柔肝,以助宁心安神;天麻钩藤饮则具有平肝息风、补益肝肾之功效,以助息风降逆、镇静安神。阴虚明显者,可酌加黄柏、生地、地骨皮等滋阴清热;血虚明显者,可加当归、白芍、阿胶等养血补虚。

3.2 清肝泻火,宁心安神

以心肝火旺,心神不宁为主者,称为心不藏神型不寐,心为阳中之阳,肝木生心火,病人多表现为入睡困难,甚则彻夜不眠,伴心中烦热,急躁易怒,口舌糜烂疼痛,口渴,舌红,脉数[9]。故实证治疗应以清肝泻火为主,方以龙胆泻肝汤合天王补心丹加减,其中,龙胆泻肝汤能够清泻肝经实火,引火下行,以清热息风;天王补心丹则清心除烦,育养心神,以安神助眠。对于心火过亢,心火上炎或下移小肠者,可加黄连、珍珠母、磁石等清心泻火,加灯芯草等清热利尿之品以引火下行。

3.3 平肝息风,潜阳安神

肝阳上亢多由肝肾阴虚,阴不涵阳,以致肝阳升动太过;或因郁怒焦虑,气郁化火,耗伤阴血,阴不制阳而成。若肝阳不得平息,横窜经络则化风,上扬头目,病人常表现为头目胀痛,烦躁不得眠,多梦易醒,甚则眩晕欲仆,语言謇涩,头身动摇,肢体麻木,舌红,脉弦数有力。治疗应以平肝息风、重镇潜阳为主,予镇肝熄风汤合杞菊地黄丸加减,其中,镇肝熄风汤出自《医学衷中参西录》,全方重用赭石、龙骨、牡蛎等潜镇诸药,配伍龟板、牛膝、玄参等滋阴、疏肝之品,标本兼治,以助平息肝风;杞菊地黄丸功专滋养肝肾,以助潜阳。对于肝阳化风,直中经络,出现猝然昏仆、口眼歪斜、四肢抽搐者,可酌加羚羊角、钩藤等清热平肝熄风之品,并配合针刺水沟、内关、合谷等穴位以开窍醒神。

3.4 现代药理研究

现代研究表明,在高级神经活动中,5-羟色胺的变化能够反映中枢活动状态,并影响人的情绪活动[10]。肝脏作为人体物质代谢的中心,其疏泄功能受到高级神经活动的影响,并通过交感神经系统影响心血管微循环功能,符合心主血,肝主藏血,调节血量的生理功能,证实了心与肝的相关性[11]。研究显示,随着睡眠剥夺时间的延长,小鼠肝脏组织中超氧化物歧化酶活性下降,丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移水平显著增高,苏木精-伊红染色可见肝细胞肿胀、肝小叶结构破坏,导致小鼠肝脏形态和功能受损,这一研究反映了肝脏确实与睡眠相关,肝脏功能与睡眠状况相互影响[12]。另有中药药理研究证实,滋阴息风方药,如天麻、钩藤、菟丝子等,内含多种氨基酸、还原酶和微量元素, 具有营养神经,改善精神状态作用,能够调节自主神经功能,促进多巴胺分泌,通过神经代谢通路在一定程度上辅助睡眠[13]。

4 小 结

历代医家均对不寐的病因病机及治法有不同的理解,不寐受到情志、工作学习压力、饮食等多重因素的影响,已逐渐成为中西医学者广泛研究的热点[14]。阴平阳秘,精神乃治,史大卓教授认为,“神摇”是由于肝脏阴虚、阳亢、热极、血虚等病机而引发气机亢逆,由内生风,肝风内动的病理表现。以风邪之动摇不定的特点,故神志异常表现不一,应结合病人临床症状,辨析病邪主次,抓住主证,四诊合参。《医学正传》所云:“或因怒气伤肝,或因惊气入胆,母能令子虚,因而心血为之不足……故神明不安而怔忡惊悸作矣”。因此,在治疗失眠时应注意心肝同治,从五神论、血液生成与运行、气机调畅等方面全面理解心与肝的关系,从而诠释其病理改变对睡眠的影响。此种辨证论治思路适用于心肝同病,肝风内动扰乱心神型不寐,可供临床参考。