辛开苦降法治疗慢性非萎缩性胃炎的理法探析

2023-11-25彭玉林谭华王平谭振贵杨帆

中国民族民间医药·上半月 2023年11期

关键词：痞满

彭玉林　谭华　王平　谭振贵　杨帆

【摘要】随着生活方式的变化，人们饮食不合理、长期饮酒、精神压力大等现象较为普遍，导致慢性非萎缩性胃炎越发常见。李东垣指出“内伤脾胃，百病由生”，脾胃病一直受历代医家的重视。在治疗脾胃病中，中医医家重视脾胃气机升降理论，立足于脾胃气机升降协调，以辛开苦降为治疗大法。临床上，以辛开苦降治疗慢性非萎缩性胃炎取得了显著疗效。

【关键词】辛开苦降；慢性非萎缩性胃炎；痞满

【中图分类号】R228【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）21-0017-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.21.zgmzmjyyzz202318005

Discussion on the Treatment of Chronic Non-atrophic Gastritis with Pungent Dispersion Bitter Purgation MethodPENG Yulin TAN Hua WANG Ping TAN Zhengui1YANG Fan

1.Hubei University of Traditional Chinese Medicine， First Clinical College， Wuhan 430065， China;

2.Wuhan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Geriatrics department， Wuhan 430034， ChinaAbstract：With the change of living conditions， people's unreasonable diet， long-term drinking， mental stress and other factors lead to chronic non-atrophic gastritis becoming more and more uniwersal. Li Dongyuan pointed out “All diseases are caused by internal injuries to the spleen and stomach”. Spleen and stomach diseases have always been valued by doctors of all ages.In the treatment of spleen and stomach diseases， traditional Chinese medicine physician attach importance to the theory of ascending and descending of qi of spleen and stomach， based on the coordination rising and falling of qi of spleen and stomach qi， and take pungent dispersion bitter purgation method as the treatment method. Clinically， pungent dispersion bitter purgation method has achieved remarkable curative effect in the treatment of chronic non-atrophic gastritis.

Keywords：Pungent Dispersion Bitter Purgation method; Chronic Non-atrophic Gastritis;Ruffian Full

慢性非萎縮性胃炎（chronic non-atrophic gastritis，CNG）是指胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，不伴有胃黏膜萎缩性改变的慢性胃炎。主要表现为胃痛、胃胀、反酸、嗳气和呃逆等非特异性消化不良症状。慢性非萎缩性胃炎最主要的病因是幽门螺杆菌（helicobacterpylori，Hp）感染。CNG的西医常规治疗药物主要包括抗生素、质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）、胃黏膜保护剂、抗酸剂和促动力药［1］。但是Hp受高胃酸度、抗生素耐药性、吸烟和低依从性等因素影响，有时三种或三种以上抗生素的联合治疗都是无效的［2］。长期或高剂量使用PPI也可能产生高胃泌素血症、骨质疏松、低镁血症、维生素B12和铁吸收不良等不良反应。相较于西医治疗的局限性，中医药在治疗慢性非萎缩性胃炎上具有能明显缓解症状、提高治疗的有效率、改善生活质量等优势。

1中医病因病机

根据CNG的症状，中医将其归属于“痞满”“胃痞”“胃痛”“嘈杂”“吞酸”范畴，病位在脾胃。其病因为饮食不节、痰湿阻滞、情志失调、脾胃虚弱等。当代人饮食不节，偏嗜肥甘厚味，或嗜辛辣刺激之品，或恣食生冷粗硬，或过饥过饱，均易损伤脾胃，以致脾胃气机升降失常，胃气壅塞，而成痞满。脾胃气机升降失常，易水湿不化，酿生痰浊等病理产物，痰湿阻滞，进一步影响脾胃升降，遂成痞满。情志失调，易致肝气郁结，横犯脾胃，脾胃气机阻滞，升降失司，而成痞满。素体脾胃虚弱，中气不足，或饮食不节，或久病损及脾胃，均可导致脾胃气机升降失常，而生痞满。故其病机为脾胃气机阻滞、气机升降失司［3］。

2脾胃气机升降的理论基础

气机升降是人体生命赖以生存的基本条件。“非升降，则无以生长化收藏”，正是由于人体气机的升降出入，气血津精液才得以正常生成、运行，从而维持人体的生命活动。而脾胃为“气机升降之枢纽”，故脾胃气机的升降为人体气机升降的关键。

叶天士在《临证指南医案》中指出：“脾宜升则健，胃宜降则和。”［4］王纶《明医杂著·卷一》中指出：“人之一身，脾胃为主。胃阳主气，脾阴主血，胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降。斯无病矣。”［5］胃为水谷之海，主受纳腐熟，饮食水谷入于胃，经过胃的腐熟，将其精微物质输送于脾；脾主运化，赖脾气之升清，将胃肠吸收的谷气与津液上输于心肺，而后输布全身。胃主降浊，饮食水谷之糟粕，依靠胃气推送到肠道，排出体外。脾气主升，精气才能上输，胃气主降，糟粕得以下行。脾胃的升降功能正常，出入有序，才能维持运化水谷的正常生理功能。

脾胃气机升降失调是胃痞病发生发展的关键。《素问·阴阳应象大论》中指出：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀，此阴阳反作，病之逆从也。”［6］脾不升清，则气血生化无源，可出现神疲乏力，头目眩晕，面色萎黄等症；脾气不升反而下陷，则会出现少气懒言、久泄脱肛或内脏下垂；脾胃气机升降失常，脾失健运，则酿生痰浊、水湿，痰湿阻滞，故肢体倦怠，大便溏稀；胃失和降，则会导致食滞中脘，出现胃脘胀满、疼痛；甚则胃气上逆而嗳气、呃逆、呕吐［7］。

3辛开苦降之治疗大法

辛开苦降法，是辛温药与苦寒药配伍，“以辛散之”“以苦泻之”，一辛一苦，一升一降，一热一寒，一阴一阳，使泄中寓开，通中有降，寒热平调，从而使气机升降协调，属中医治法中的“和法”。辛开苦降理论雏形源于《黄帝内经》，提出了辛味药能散能行，苦味药能降能泻的药物性味及功效［8］；后张仲景根据“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴” 的药物性味，运用半夏、生姜、吴茱萸等辛温之品，配伍黄芩、黄连、栀子等苦寒之品，创立辛开苦降之法，后世医家在此基础上，对辛开苦降法加以运用和发展［9］。

辛开苦降法具有平调寒热、畅达气机、分消湿热、清化瘀热之功［10］。《吴医汇讲》中指出：“治脾胃之法，莫精于升降”［11］，李玉贤认为CNG的病机以中焦寒热错杂，气机升降失和为主［12］。对于脾胃气机升降失调所导致的CNG，运用辛开苦降法，辛可行气，苦可降逆，同时能阴阳协调，寒热并除，从而使气机升降恢复，中焦痞结得到消散，故胃脘胀满、疼痛等症状可尽愈。因而运用辛开苦降法来恢复脾胃气机升降协调，是治疗CNG的核心和关键。

3.1寒热错杂证素体胃热而过食寒凉，或因寒郁化热，每易致脾胃阴阳不和，寒热错杂，脾胃升降失序，易致痞满。熊继柏教授治疗寒热错杂之痞胀，善用辛开苦降之法，平调寒热、消痞除胀，常用半夏泻心汤加减：黄连、干姜各5 g，党参、法夏、黄芩、大枣各10 g，厚朴15 g，甘草、广木香各6 g，生姜2片［13］。半夏泻心汤在《伤寒论》和《金匮要略》中均有记载，为张仲景辛开苦降法代表方剂之一。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，……若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”［14］《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”［15］脾胃居中焦，误用下法，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热互结，遂成痞证。脾胃为气机升降之枢纽，今中气已伤，升降失常，胃气上逆，故见呕吐，脾不升清，故见肠鸣下利。

半夏泻心汤以辛温之半夏消痞散结，降逆止呕；以辛热之干姜温中散寒；黄芩、黄连味苦性寒以清热、降逆，也能清热燥湿、厚肠止利。现代药理研究［16］表明，半夏生物总碱具有抗氧化、保护胃黏膜作用，能减少胃溃疡的发生。黄芩、黄连药对也有调节肠道菌群、抗炎、抗菌、抗氧化的作用［17］。半夏、干姜、黄连、黄芩四味药配伍，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，使脾胃气机升降复常，则痞满呕利自愈［18］。中气已伤，故佐以人参、大枣甘温益气扶中；炙甘草既可扶正益脾胃，又能调和诸药而为使；此三味顾护正气，使邪不复扰。对于寒热错杂之慢性非萎缩性胃炎患者，运用半夏泻心汤治疗，可平调寒热、消痞除胀，能缓解胃痛、胃胀、反酸等不适。临床上，可根据患者寒热偏重，适量增减寒热药物比例，若寒重者，可配伍乌药顺气散寒止痛；若热重者，可合用金铃子散以疏肝泻热，活血止痛。

3.2脾虚气滞证当代人饮食不节，或久病损及脾胃，导致脾胃虚弱，中气亏虚，脾胃气机升降失常，易致胃气壅滞，而生痞满。枳实消痞丸为治疗脾虚气滞、寒热互结之胃痞病的常用方，心下胃脘痞满，不欲饮食，食后腹胀，大便不调，为本方主证［19］。脾胃素虚，升降失司，寒热互结，气壅湿聚，故痞满而不欲饮食；脾失健运，食滞内停，大肠传导失常，故大便不畅；食后气滞易甚，故食后腹胀；脾虚湿困，后天失养，故体弱倦怠。

李东垣用半夏泻心汤、枳实厚朴汤和四君子汤三方化裁而成枳實消痞丸。枳实能破气除胀，消积导滞，配伍燥湿除满、行气导滞之厚朴，可加强消痞除满之效。现代药理研究［20］表明，厚朴的水煎液可以调节肠胃运动功能，对胃肠平滑肌有兴奋作用。枳实也可兴奋胃平滑肌，使胃电图值、胃电频率明显增高［21］。临床上，枳实厚朴配伍，可治疗气滞痰郁所致胸腹胀满、脘腹痞闷、喘满呕逆、便秘不通等症。半夏、干姜、黄连三药配伍，循张仲景之法，辛开苦降，寒热并用，行气消痞。脾虚气滞，每易痰湿内生，半夏配伍厚朴，能痰气并治，增强消痞之功。脾胃素虚，故用人参益气补脾，白术、茯苓健脾祛湿，麦芽消食和胃，甘草调和药性，益气补脾。对于脾虚气滞之慢性非萎缩性胃炎患者，虚实夹杂，运用枳实消痞丸辛开苦降，恢复脾胃气机升降，则痞满自除。

3.3湿热中阻证嗜食膏粱厚味，易致脾胃壅盛，湿阻中焦，聚湿生热，湿热蕴结，则会阻滞脾胃气机，出现痞满之症。辛味药，能散能行，既能化湿行气，又能条达气机；苦寒之品，能燥能泄，既能燥湿，又能清热。对于湿热中阻之痞满，运用辛开苦降之法，既能清热燥湿，又能调理气机升降，则痞满除。李东垣提出：“经云中满者，泻之于内者是也。宜以辛热散之，以苦泻之，淡渗利之，使上下分消其湿。正如开鬼门，洁净府。”并立中满分消丸、汤［22］。中满分消丸载于《兰室秘藏》：“或伤酒、湿面及味厚之物，膏粱之人，或食已便卧，使湿热之气不得施化，致令腹胀满，此胀亦是热胀。治热胀，分消丸主之。”［23］现代医家认为，中满分消丸具有健脾和胃，清热利湿，消胀除满之功效，主要治疗脾失健运，脘腹胀满之证［24］。

中满分消丸是由半夏泻心汤、香砂六君子汤、枳实厚朴汤、四苓散等方综合加减而成。中满分消丸方证湿热较甚，遂在枳实消痞丸基础上，加用黄芩、知母清热；白术、茯苓、猪苓、泽泻为四苓散之意，用以重“洁净府”利尿导下［25］；陈皮、半夏、茯苓、甘草为二陈汤之意，用以燥湿化痰，理气和中；四苓散配伍二陈汤又有“中、下焦分消其湿”之意。脾胃亦虚，湿阻气滞，改四君子汤为香砂六君子汤，益气健脾，行气化湿；加用姜黄行气破血，气血同治，使中焦气机通畅。全方寒热并用，分消湿热，辛开苦降，气血同治，清化瘀热，顺畅气机，开结散痞。

3.4肝气犯胃证脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄。忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致脾胃气机升降失司，而成痞满。刘渡舟教授临床治疗肝气犯胃之脘腹胀痛，呕吐酸水，嘈杂不适等不適，常用萸连二陈汤加减：吴茱萸、黄连、陈皮、香附、半夏、生姜各9 g，川楝子6 g，茯苓10 g［26］。方中黄连、吴茱萸为左金丸之意，黄连性味苦寒，入肝、胆、胃、心、大肠经，既可以清泻肝胆之火、胃中之热，还可清泻心火，寓“实则泻其子”之意；吴茱萸其性温热，主入肝经，一方面可以条达肝气，以疏解肝经之郁火，另一方面吴茱萸能降上冲之气，直接入肝胃二经向下走；与黄连相配伍既可以增强清泻肝火、降逆止呕之功，还可制约黄连之苦寒［27］，两药配伍寒热并投，辛开苦降，能袪邪而斡旋气机，共奏清热泻火、降逆止呕之功。龚汶等［28］研究表明，左金丸可通过抑制幽门螺杆菌尿素酶活性，抑制生物膜合成，调节胃部菌群，影响miRNA、分子网络调控等机制起到抑杀幽门螺杆病菌的作用。方中川楝子味苦性寒，入肝、胃、小肠经，能疏肝行气，清泄肝火；香附入肝经，长于疏肝行气止痛；陈皮理气健脾，燥湿化痰，入脾胃，善下气止呕；川楝子、陈皮、香附三药配伍，有金铃子散之意，能疏肝泻热，行气止痛，合左金丸能增强清热泻火、降逆止呕之效；肝气犯胃，气机不利，脾胃运化失职，则痰湿易生，致脘腹痞满胀痛，方中半夏、生姜、茯苓为小半夏加茯苓汤之意，既能和胃降逆止呕，也能化痰散饮，以消其痞满。全方既能疏肝行气，清泄肝火，以降逆止呕；又能辛开苦降，恢复脾胃气机升降，以除痞满。

4小结

脾胃是气机升降之枢纽，五脏本身及五脏之间的升降，皆以脾升胃降的正常为前提。脾胃气机升降失调，则可出现胃脘胀满、疼痛、嗳气、呃逆、呕吐、吞酸等慢性非萎缩性胃炎的症状，治疗上均可以法仲景之辛开苦降之法来治疗。临床上可根据兼见症状，适当加减配伍，例如可根据寒热偏重，适量增减寒热药物比例；如胃失和降，呃逆呕吐较甚者，可加用生姜降逆止呕；如吞酸较甚者，可加用海螵蛸制酸止痛等。对于慢性非萎缩性胃炎，中医医家立足于恢复脾胃气机升降协调，以辛开苦降为治疗大法，随证加减，取得显著疗效，值得后世医家学习和借鉴。参考文献

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