手卫生依从性管理系统在医院感染管理中的效果评价

彭威军,赖晓全,徐 敏,谭 莉,王振玲,吕 倩

(华中科技大学同济医学院附属同济医院医院感染管理科,湖北 武汉 430030)

医院感染作为全球性的公共卫生问题,可影响患者的发病率、病死率,增加社会经济负担,其发生和暴发,不仅严重危害人民生命健康,浪费医疗资源,还可能引发严重的国内外不良影响[1-2]。研究[3-4]发现,医务人员的手是传播病原体的重要媒介,约有30%的医院感染可以归因于医务人员不清洁的手;手卫生不到位还可能导致相当程度的多重耐药菌感染(30%～40%)。因此,加强手卫生被公认为是预防和有效降低医院感染最重要、简便、有效和经济的方法[5-7]。然而,2018年一项Meta分析[8]显示,我国大陆地区二级以上公立医院医生和护士的手卫生依从率分别为55.9%和66%,与我国等级医院评审标准中对手卫生依从率的要求相去甚远。合适的监测方法有助于提高手卫生依从率,但目前比较盛行的几种方法均存在一定局限性,即便是被世界卫生组织(WHO)作为监测金标准的直接观察法,也可能因受观察者偏倚和霍桑效应影响导致监测数据的客观性和真实性下降[9-11]。

近年来,国内外医务工作者和学者们都在积极探索新的、客观真实的、可行的监测方法。随着电子科技的迅猛发展,基于物联网传感器的智能手卫生监测系统逐渐被越来越多的医院所采用,成为手卫生依从性监测潜在的有效替代方案[12]。某医院自2021年初开始在呼吸内科重症监护室(呼吸ICU)启用智能手卫生监测系统,对医务人员进行手卫生的实时监测和干预,现将监测结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取某大型三甲医院2020年7月—2021年6月在职的38名呼吸ICU工作人员为研究对象,其中,护士26名,医生10名,保洁员2名。该ICU为独立设置病区,共17张病床,研究期间该科室工作人员固定,无人员增减。将研究对象按参与时间分为对照组(2020年7—12月)和试验组(2021年1—6月),对照组执行常规手卫生管理模式,试验组利用信息化系统进行手卫生管理。

1.2 研究方法 对照组采用直接观察法进行监测,由感染控制专职人员每日不定时巡查病房,观察并记录工作人员的手卫生依从性和正确性,发现问题及时反馈。

试验组使用smalliot手卫生依从性管理系统对参与人员进行监测。在呼吸ICU病房天花板上安装数据采集器,每张床下方均安装床区域识别器,床尾安装液瓶识别器,呼吸ICU工作人员均配备智能胸牌。工作人员靠近床区域,智能胸牌靠近区域识别器约30 cm范围内,智能胸牌亮红灯报警提示手卫生,30 s内未执行手卫生,胸牌长响3声,红灯熄灭,记录为未执行手卫生。如果提醒后30 s内执行手卫生,则胸牌亮绿灯并短响一声,记录为执行手卫生。手卫生管理平台可实时查看手卫生依从性监测数据。

1.3 评价指标 比较对照组与试验组工作人员手卫生依从率、手消毒剂消耗量、医院感染发病率、多重耐药菌(MDROs)医院感染发生率及器械相关感染发病率等指标间的差异。其中,手卫生依从率=已执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%;手消毒剂消耗量=手消毒剂消耗总量(mL)/同期患者住院总日数;医院感染发病率=发生医院感染例次数/同期总住院患者例数×100%;MDROs医院感染发生率=发生MDROs医院感染例次数/同期总住院患者例数×100%;器械相关感染发病率=器械相关感染例次数/同期住院患者器械使用总日数×1 000‰。医院感染病例监测主要由杏林医院感染实时监控系统先进行预警,再由医院感染科专职人员参考《医院感染诊断标准(试行)》[13],综合预警信息、病历信息、检验检查信息等对感染病例进行确认。针对常见MDROs进行监测[14],因呼吸ICU病种特殊性,只监测到三种MDROs,即耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPAE),故只将这三种MDROs纳入分析。

1.4 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析,计数资料采用例数或百分比表示,计量资料采用均值±标准差表示,率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法,手消毒剂消耗量比较采用Wilcoxon秩和检验,P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手卫生依从率 试验组手卫生依从率高于对照组,且不同岗位工作人员的手卫生依从率均高于对照组,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。安装手卫生管理系统后,护士的手卫生依从率最高(96.56%),保洁员的手卫生依从率提升幅度最大(从58.17%提高至81.36%)。见表1。

表1 手卫生依从性管理系统安装前后ICU不同岗位人员手卫生依从情况

2.2 手消毒剂消耗量 安装手卫生管理系统后,手消毒剂消耗量从(17.11±0.32)mL/床·日提高到(37.10±0.46)mL/床·日,差异有统计学意义(Z=-2.882,P=0.004)。

2.3 医院感染指标分析 试验组医院感染发病率和MDROs医院感染发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。三种不同类型MDROs感染组间比较,CRAB两组间感染发生率差异有统计学意义(P=0.042),而CRKP和CRPA两组间感染发生率均无统计学差异(均P>0.05)。见表2。

表2 手卫生依从性管理系统安装前后患者医院感染及MDROs感染情况

2.4 器械相关感染指标分析 试验组和对照组呼吸机相关肺炎(VAP)、导尿管相关泌尿系统感染(CAUTI)和血管导管相关血流感染(CRBSI)的发病率情况见表3。

表3 手卫生依从性管理系统安装前后器械相关感染指标对比

3 讨论

ICU收治的患者病情重、并发症多、抵抗力低下,极易发生医院感染[14]。虽然ICU工作人员一直是医院感染培训的重点对象,但因工作任务重,操作繁多,加上缺乏有效的监督措施,其手卫生意识和手卫生依从性得不到有效提升,实际诊疗过程中易忽视手卫生[15-16]。本研究结果显示,未使用手卫生管理系统之前,该院呼吸ICU工作人员的手卫生依从率较低,即便是依从性最强的护士,手卫生依从率也低于国家等级医院评审标准要求。虽然医院感染专职人员认真观察工作人员的手卫生实施情况,但仅能观察到某一个时段,部分工作人员甚至会在被观察期间暂停操作,以减少被发现问题的风险。采用手卫生系统后,一方面有系统24 h不间断地实时观察和提醒,监测到的手卫生数据明显增多,工作人员的手卫生得到督促落实;另一方面,系统记录了每名工作人员的依从性数据,定期总结和反馈可发现手卫生依从性较好或较差的个体,并加以奖励或惩罚,既增强工作人员的手卫生意识,又提高手卫生依从性。另外,本研究发现保洁员的手卫生依从率提升幅度最大,与李六亿等[17]的研究结果一致,手卫生依从率越低,干预后的提升效果反而更加明显。安装手卫生管理系统后,呼吸ICU手消毒剂消耗量也随之增加,与王今琦等[10]的研究一致,提示手卫生依从性与手消毒剂的消耗量存在相关性,也是很多机构采用手卫生用品消耗量代替或辅助直接观察法评估手卫生依从率的原因[18-19]。

应用手卫生管理系统后,工作人员手卫生依从性提高,MDROs医院感染发生率呈下降趋势,与邵小平等[20]的研究结果一致。呼吸ICU是MDROs感染高发地,其收治的患者本身多存在严重的呼吸道疾病,加上免疫力低下,大量使用糖皮质激素,大量联合使用广谱抗菌药物等多重因素,患者较易发生MDROs感染,而MDROs又可能通过工作人员未清洁的双手形成医院内传播[20-22]。手卫生依从性提高后,工作人员手部带菌量显著减少,切断了手传播途径,使MDROs医院感染发生率显著下降。

包括手卫生在内的综合干预措施可以有效降低CAUTI[23],但本研究未发现干预前后器械相关感染发病率差异有统计学意义。一方面,单纯的手卫生干预尚不足以影响到器械相关感染发病率;另一方面,本研究观察对象为单个ICU,观察患者数量有限,确诊的器械相关感染例数有限,故未观察到统计学关联,具体原因有待进一步研究。

运用手卫生管理系统进行手卫生干预的总体效果良好,存在的局限性包括:(1)系统仅能识别接触床单元前、后的手卫生依从性,无法区分五项手卫生指征,且无法得知手卫生正确率;(2)手卫生管理系统往往报价较为昂贵,前期投入大,后期维护需要持续消耗设备损耗成本。目前国内外学者均在探索更理想的手卫生管理方式,一方面开发更有效的系统全程识别不同的手卫生时机并对执行效果加以评价;另一方面,将手卫生管理系统与直接观察法结合,直接观察法作为定性措施,发现问题并采取针对性的解决方案,手卫生系统作为定量措施,获取全方位的准确的监测数据,从而全面提升手卫生依从性[24-25]。然而,在经济较发达地区,因为人力成本相对较高,手卫生管理系统的成本反而会低于直接观察法消耗的人力成本[5]。虽然手卫生智能监测系统前期投入大,但可以有效缓解人力资源紧张,在一定程度上降低感染控制人员的工作量。再者,提高手卫生依从率可以降低医院感染发病率,有助于降低医院和患者的医疗支出。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。