海分枝杆菌感染误诊为坏疽性脓皮病报告1例

廖钟敏,马春光,韩建德,叶艳婷

(中山大学附属第一医院皮肤科,广东 广州 510080)

1 病历资料

患者男性,籍贯广西,68岁。右上肢皮疹1年余,破溃10个月,加重3个月,于2022年1月6日入院。1年余前,患者无明显诱因出现右腕背处多发黄豆大小的红斑、丘疹,不伴痛痒(图1A),当地医院考虑“蜂窝织炎”,予抗菌药物治疗无好转,皮疹渐蔓延至上臂。10个月前,患者在右上肢红斑基础上出现不规则溃疡,伴灼痛,表面出现脓性分泌物,外院先后考虑非典型分枝杆菌肉芽肿、变应性血管炎,以及孢子丝菌病,予抗菌药物、糖皮质激素、抗真菌及免疫抑制剂治疗,效果欠佳。当地医院行病理活检后,考虑坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum, PG),予糖皮质激素及抗感染治疗后,右上肢红斑、溃疡及疼痛较前好转,遂自行停药。3个月前,患者停药后右上肢红斑红肿及疼痛加剧、破溃,伴有黄白色脓性分泌物。

注:A为右上肢早期皮肤损伤,可见数个紫红色丘疹、结节;B为入院时,右上肢红斑,其上有脓疱疹和厚痂;C为治疗后,原有红斑变浅,溃疡面愈合,残留瘢痕、色素沉着。

患者既往有高血压及2型糖尿病,予口服药物治疗,自诉控制良好。系统查体未见异常。皮肤科情况:右上肢可见大片连续性暗红色水肿性斑片;红斑基础上可见数个不规则、地图状溃疡及多个散在粟粒大小的黄白色丘脓疱疹;溃疡基底潮红,表面覆有较多黄白色脓性分泌物,部分溃疡面覆有大片棕褐色厚痂(图1B)。实验室检查:血常规白细胞计数(WBC)11.32×109/L,中性粒细胞百分比(NEUT%)0.810,中性粒细胞计数(NEUT)9.17×109/L;C反应蛋白(CRP)14.21 mg/L;血细胞沉降率29 mm/h;尿常规尿糖阳性(4+);最高空腹血糖14.3 mmol/L,最高餐后2小时血糖14.6 mmol/L;糖化血红蛋白7.3%;结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阳性;组织结核菌培养提示有抗酸杆菌生长;余检查结果均无异常。皮肤损伤病理组织活检显示真皮浅层水肿,可见小片组织坏死,组织细胞浸润,伴个别多核巨细胞,间质淋巴细胞浸润,符合慢性感染性肉芽肿(见图2);过碘酸雪夫(PAS)染色、抗酸染色、六胺银染色均为阴性。脓液及部分活检皮肤损伤组织行宏基因组二代测序(metagenomic next-generation sequencing, mNGS)检查,结果提示海分枝杆菌(Mycobacteriummarinum,M.marinum)阳性,结合组织病理学特征,最后诊断M.marinum感染。

图2 皮肤损伤组织病理HE染色结果(200×)

治疗:予乙胺丁醇750 mg qd,克拉霉素500 mg bid,泼尼松5 mg bid口服,以及莫西沙星0.4 g qd静脉滴注,辅以清创换药及基础病治疗。3周后,患者右上肢红肿明显好转,溃疡基本愈合,遗留萎缩性瘢痕伴色素沉着(图1C)。出院后继续口服莫西沙星0.4 g qd、克拉霉素500 mg bid、乙胺丁醇750 mg qd治疗。出院后第1、3、6、12个月电话随访,患者诉无复发。

2 讨论

我国皮肤非结核分枝杆菌(nontuberculousMycobacteria, NTM)感染以M.marinum感染最常见(81%)[1-2]。M.marinum最适宜生长温度为30～32℃。当人体出现皮肤破损或接触水生物时,M.marinum易从破损处侵入,引起局部感染,水产相关从业者、厨师、家庭主妇等为感染高危人群,多见四肢末端感染[3-4]。近年来,随着生物制剂和免疫抑制剂的使用,M.marinum感染的报道增多[5]。

选择Pubmed及CNKI文献检索平台,以“M.marinum”“鱼缸肉芽肿”“游泳池肉芽肿”“非结核分枝杆菌”“误诊”“PG”等关键词组合进行主题词文献检索,仅检索出误诊为PG论文汇编1篇,报道2018年1例47岁男性患者,出现面部、四肢结节、破溃、伴疼痛半年余,误诊为PG,入院后予口服莫西沙星、乙胺丁醇、克拉霉素及利福平抗感染治疗后好转[6]。M.marinum感染误诊为PG的报道罕见。本例患者误诊的原因主要有:①老年患者,有糖尿病及高血压等基础疾病,且血糖控制欠佳,病程中曾使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗,为免疫抑制宿主;②初期皮肤损伤表现为数个暗红色丘疹、结节,患者自行处理,破坏原发疹的分布及形态,影响临床医生诊断;③外院病理检查提示有表皮缺损,表皮见水疱,其间充满红细胞和中性粒细胞,真皮层内见大量上皮样细胞及淋巴细胞,并见少量血管炎,考虑为PG,予糖皮质激素及抗菌药物等治疗后,症状可好转;④患者没有及时回忆起发病前有徒手接触海鲜的经历。

本例患者感染能及时明确病原体,除常规培养方法外,还借助了mNGS检测。mNGS可通过智能化算法获得疑似致病微生物的种属信息,具有高通量、高灵敏度、高特异度等特点[7]。皮肤损伤组织中检测到M.marinum为诊断M.marinum感染的金标准[8],但由于组织病理中抗酸染色及M.marinum培养阳性率低,培养周期较长等原因,该病较难得到及时诊治。

综上所述,M.marinum感染易被误诊为其他疾病而延误治疗。临床医生接诊高危人群及有明确水生物接触史患者时,若常规抗感染治疗无效或反复发作,可考虑M.marinum感染的可能,应完善相关检查(如mNGS),及时明确诊断及治疗方案,改善患者预后。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。