早产儿口腔菌群在机械通气不同时间点的定植及影响因素

李建丽,王婧铭,董 艳,郭永琴,侯国强,陈文艳,宋雯霞,任应斌

(长治市妇幼保健院 1. 护理部; 2. 新生儿科; 3. 微生物室; 4. 医院办公室,山西 长治 046000)

早产儿是指胎龄<37周(<259 d)出生的新生儿,由于肺表面活性物质缺乏,呼吸中枢发育尚不成熟,呼吸系统疾病成为了早产儿最常见的并发症之一[1]。机械通气是最广泛应用于早产儿的呼吸支持技术,可以保持合理的目标“血气”,并尽可能减少肺损伤。然而作为一种侵入性操作,机械通气在应用时会造成口腔黏膜、口咽部及插管壁上的细菌吸附能力增大,呼吸系统的天然屏障受到破坏,口腔病原菌更易侵入下呼吸道,发生呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)等医院感染,延长住院时间,降低早产儿生存质量。既往研究[2-3]多关注早产儿呼吸道感染病原菌的临床特点,针对机械通气治疗时口腔菌群定植的报道较罕见。本研究选择接受机械通气治疗的早产儿为研究对象,通过分析其口腔菌群在不同治疗时间点的定植及影响因素,为开展具有针对性的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,选取2021年7月—2022年12月山西省某三级甲等妇幼保健院新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)接受机械通气治疗早产儿97例作为研究对象。纳入标准:①胎龄<37周,出生体质量<2 500 g;②出生后48 h内应用机械通气治疗,治疗时间>72 h,且符合《机械通气临床应用指南》的要求;③入院时无呼吸系统感染的表现,参考《诸福棠实用儿科学》(第9版)进行相关疾病的诊断。排除标准:①分娩时存在羊水粪染者;②口腔病变者;③免疫功能缺陷或使用免疫抑制剂者;④病情危重住院期间需转院治疗或放弃积极救治者。97例早产儿中男性52例,女性45例;胎龄26～32周,平均(29.08±2.54)周;出生体质量610～1 950 g,平均(1.47±0.12)g。本研究已通过医学伦理委员会审批(MR-14-22-001335),早产儿家长均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 口腔菌群测定 标本采集:①采样人员,选择在NICU工作≥10年、主管护师及以上职称的护理人员,接受统一培训并考核合格者;②采样时间,应用机械通气治疗0、12、24、48、72 h各采集标本1次;③采样时机,口腔护理前、喂奶前;④采样方法,操作者手卫生后,使用一次性压舌板轻压早产儿舌根部,辅助张口,另一手持无菌口腔拭子轻轻擦拭颊黏膜、舌背及上下牙槽嵴(拭子头避免接触气管导管、悬雍垂、脸颊或口唇等部位),将拭子立即放入无菌培养管,30 min内送至微生物室。菌群测定:①细菌培养,在二级生物安全柜(B2型)内按无菌操作要求,将口腔拭子分别接种在血琼脂平板、麦康凯平板和巧克力平板(均购自郑州安图生物工程股份有限公司)上,接种后将血琼脂平板和麦康凯平板放置在37℃的恒温箱中培养,巧克力平板放置在5%～10%的二氧化碳培养箱中培养。②革兰染色检查,培养48 h后在生物安全柜内观察,如有细菌生长则挑取单个菌落均匀涂抹在已滴加纯化水的载玻片表面,干燥固定后依次进行初染、媒染、脱色、复染,最后采用油镜观察染色结果,初步进行菌种分类。③结果报告,若平板上均无细菌生长,报告为口腔菌群检测阴性;若有细菌生长,报告为口腔菌群检测阳性,并分离单个菌落再次培养18～24 h后依据菌落形态、革兰染色后显微镜下细菌形态等进行菌群分类,采用法国生物梅里埃VITEK 2 Compact自动细菌鉴定仪进行菌株鉴定。将机械通气任一时间点检出口腔菌群的早产儿纳入定植组,所有时间点均未检出口腔菌群的早产儿纳入未定植组。

1.2.2 临床资料的收集 采用回顾性方法收集研究对象的临床资料,包括:①基本资料,出生胎龄、体质量、分娩方式、Apgar评分、胎膜早破情况、住院日数;②机械通气情况,开始时间、结束时间、机械通气模式、呼吸暂停次数;③抗菌药物应用情况,药物名称、剂量、给药方式、频率、使用日数。

1.3 统计学分析 应用EpiData 3.1软件建立数据库,双人录入核查,应用SPSS 25.0统计学软件进行处理。计数资料采用率(%)描述,两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,多组间比较采用Kruskal-WallisH检验,相关性分析采用Pearson检验,两两比较采用Bonferroni校正法,筛选有统计学意义的变量纳入logistic回归分析模型,P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔菌群检出情况 共采集早产儿口腔菌群检测标本485份,口腔菌群检测阳性127份,检出率26.19%。采用Kruskal-WallisH检验比较不同时间点检出率的差异,结果显示差异有统计学意义(H=34.497,P<0.001)。采用Bonferroni法校正显著性水平的事后两两比较发现,机械通气治疗0 h分别与24、48、72 h,以及12 h与48、72 h口腔菌群检出率差异均有统计学意义(均P<0.05),余时间点之间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。通过Pearson相关性分析发现,口腔菌群检出率与机械通气时间呈正相关(r=0.292,P<0.001)。

表1 97例早产儿不同时间点口腔菌群检出情况

2.2 口腔菌群构成情况 97例早产儿65例存在口腔菌群定植,占67.01%;其中35例(36.08%)仅检出1种菌,16例(16.49%)检出2种菌,14例(14.43%)检出3种菌。共检出菌株146株,其中革兰阳性菌94株,占64.38%,革兰阴性菌52株,占35.62%,见表2。

2.3 口腔菌群定植单因素分析 对早产儿流行病学资料及临床诊疗中可能影响口腔菌群定植的危险因素进行单因素分析,结果显示定植组出生胎龄≥30周、出生体质量≥1 500 g、72 h内开奶和使用抗菌药物的早产儿比例均低于未定植组(均P<0.05)。见表3。

2.4 口腔菌群定植多因素分析 将是否存在口腔菌群定植(0=不存在,1=存在)作为因变量,将单因素分析差异有统计学意义(P<0.05)的变量作为自变量并赋值。出生胎龄(赋值:0=<30周,1=≥30周)、出生体质量(赋值:0=<1 500 g,1=≥1 500 g)、72 h内开奶(赋值:0=72 h内未开奶,1=72 h内开奶)、抗菌药物使用(赋值:0=未使用,1=使用)纳入多因素logistic回归分析模型,结果显示,出生体质量≥1 500 g和72 h内开奶是机械通气早产儿口腔菌群定植的独立保护因素(均P<0.05),见表4。

表4 口腔菌群定植的多因素logistic回归分析

3 讨论

随着早产儿出生率和成活率的提高,呼吸支持成为早产儿生命支持中最常用,也是最重要的治疗手段。口腔是抵御病原体进入人体的第一道防线,早产儿由于无法直接接受母亲喂养,其生命初期口腔菌群与健康新生儿有所差异[2]。此时若接受机械通气治疗,口腔将长期暴露在来自上、下呼吸道的微生物中,加之多数不能经口进食,黏膜自净能力下降,使细菌、病毒、真菌等易在口腔内定植,诱发各类呼吸道或机体远端相关疾病的发生[4-7]。

本研究中,接受机械通气治疗的早产儿不同时间点口腔菌群检出率不全相同,进一步两两比较,结果显示24 h口腔菌群检出率高于0 h检出率,提示机械通气早产儿口腔菌群首次定植变化出现在治疗24 h时。口腔作为新生儿与外界的第一接触点,在妊娠期始终保持无菌,出生后通过吸吮、哭泣和呼吸开始出现菌群[8-9]。高危新生儿由于口腔内唾液或黏液淋巴分泌物及免疫特性不足,口腔生理稳定性和自然菌群定植受影响,若此时出现致病菌群或过量菌群黏附,可通过脆弱的黏膜屏障、呼吸道、消化道侵入体循环。为保持口腔微生物群平衡和健康状况,需要采取专业、精确的口腔护理,以防止细菌在宿主体内传播并增加严重并发症的风险[9]。Fernandez等[10]研究表明,口腔护理干预在控制口腔致病菌群方面发挥着重要作用,且不会影响机体生命体征,还有助于为早产儿提供舒适和积极的刺激,促进未成熟大脑的功能调节。因此,建议可根据早产儿机械通气治疗24 h时的口腔菌群测定结果,对生命早期潜在菌群进行定向干预,从而降低呼吸道或机体远端相关疾病风险[11]。

近些年,菌群定植的分型及其与各种疾病的相关性已成为临床医学领域研究热点。Nanao等[12]多中心研究显示,革兰阴性杆菌是VAP主要病原菌,占33%～95%。我国VAP致病菌中革兰阴性菌约占77.6%[13],也有以口腔链球菌为主的革兰阳性球菌的报道[14]。本研究中,机械通气早产儿口腔菌群居前5位的菌种依次为口腔链球菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、溶血葡萄球菌,与VAP感染病原菌高度重合。目前美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)提倡使用由美国健康研究所(The Institute for Health care Improvement, IHI)提出的管道管理、口腔护理等综合干预措施干预VAP,已取得显著的临床效果[15]。因机械通气时口腔长时间处于开放状态,定植菌群可直接进入下呼吸道造成病原菌在肺定植,导致口腔成为VAP病原菌最大储存库。因此,通过口腔菌群定植测定结果针对性给予口腔护理干预,减少口腔病原菌定植是预防VAP的必要措施。

本研究对比机械通气早产儿是否存在口腔菌群定植的临床资料发现,定植组与未定植组早产儿在出生胎龄、出生体质量、72 h内开奶和使用抗菌药物方面比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。将以上因素作为自变量进行非条件多因素logistic回归分析发现,出生体质量≥1 500 g和72 h内开奶是早产儿口腔菌群定植的独立保护因素,与熊丽等[16]研究结果一致。母亲初乳中含有丰富的营养物质及免疫因子,是早产儿开奶的最佳奶源[17],但由于不成熟的生理喂养机制、乳汁供应障碍及喂养禁忌等原因导致多数早产儿无法实现母乳开奶[18-19]。Rodriguez等[20]提出的口腔免疫疗法主张将初乳直接涂抹或滴注于早产儿口腔内,通过初乳分布在口腔黏膜表面起到免疫保护作用,减少口腔内病原菌定植,或通过口咽黏膜直接吸收初乳促进消化道发育成熟,还可尽早诱发早产儿吸吮动作[21]。新生儿出生1 h内是产妇建立泌乳反射,新生儿建立觅食、吸吮及吞咽等反射的关键时期。因此,应鼓励尽早采用母乳喂养早产儿或使用母乳进行口腔护理,以促进早产儿口腔菌群定植的健康发展,帮助早产儿建立吸吮反射,减少无法预期的医院感染发生。

综上所述,在降低低出生体质量儿出生率的情况下,对于机械通气早产儿,可以根据治疗24 h时口腔菌群测定结果,对生命早期的潜在菌群进行定向干预,并根据口腔菌群的变化开展针对性干预措施,降低呼吸道或机体远端相关疾病的风险。同时,鼓励尽早采用母乳喂养早产儿或使用母乳进行口腔护理;若血流动力学稳定,可在出生第1天即开始母乳肠内喂养[22],若不能获得母乳,亦可采用捐献人乳[23]或早产儿配方奶于72 h内开奶。

本研究明确了早产儿口腔菌群在机械通气不同时间点的定植情况,分析其定植的影响因素,提出了可减少口腔菌群定植的干预措施。但仍有一定的局限性,首先样本量相对较小,可能会对结果产生一定的统计学偏倚;其次机械通气早产儿相关感染资料不完整,后期需进一步深入探讨其感染与口腔菌群的相关性,以期为预防机械通气早产儿感染提供循证依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。