重症监护病房近13年医院感染目标性监测分析

江淑芳,张丽伟,冯诚怿,陆素英,李雪梅,刘 惕,王伟伟,狄 佳

(常州市第一人民医院 1. 感染管理处; 2. 重症医学科, 江苏 常州 213003)

重症监护病房(intensive care unit, ICU)是医院感染发生风险较高的科室。研究[1]显示,ICU患者的医院感染率是普通病房的2～5倍。发生医院感染将会增加患者的住院时间和病死率[2-3]。ICU目标性监测[4]是一种主动参与临床、了解患者医院感染发生情况及相关危险因素的工作过程,通过监测带动临床工作人员关注感染预防与控制,提高感染防控意识,从而自觉执行各项相关防控措施,是预防和控制医院感染科学、有效的方法。本研究回顾性分析常州市第一人民医院连续13年开展的ICU目标性监测情况,通过监测数据了解医院感染发生趋势,及时发现并分析相关危险因素,制定并完善防控措施,减少医院感染的发生,现将监测结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取常州市第一人民医院2010年5月—2022年12月ICU收治入院的患者为研究对象,患者转出ICU后继续追踪观察48 h。本研究单位为三级甲等医院综合ICU,开放床位24张,医生25名,护士67名,保洁人员15名。主要收治医院急诊和各临床科室的急、危、重症患者,以多发伤、多器官功能衰竭、重症感染等患者居多。

1.2 研究方法

1.2.1 监测方法 参照《江苏省ICU医院感染目标性监测指南》[4]的要求和流程,与ICU主任和护士长共同制定具体监测计划及人员分工,并对ICU医务人员进行相关内容培训。由ICU护士负责每日定时填写ICU患者监测日志,感染监控医生每周根据“临床病情分级标准及分值”填写ICU患者病情评定记录表,ICU管床医生根据《医院感染诊断标准(试行)》[5]对所负责床位患者进行医院感染诊断并上报,医院感染专职人员将监测内容录入民科医院感染管理信息系统,2013年改为杏林医院感染实时监控系统。参照《医务人员手卫生规范》[6]要求对ICU各类医务人员进行手卫生依从性监测,将监测结果录入杏林信息系统统计分析。从采购中心调取ICU洗手液和速干手消毒剂用量,每日每床消耗量=每季度总用量/实际占用总床日数。医院感染专职人员对监测指标进行审核、统计和分析,并反馈给ICU,存在问题进行持续质量改进。

1.2.2 监测指标 依据《医院感染监测规范》[7]要求对ICU进行目标性监测,监测指标包括医院感染发病(例次)率、医院感染部位和医院感染病原菌分布、器械使用和相关感染情况[血管导管相关血流感染(CLABSI)发病率、呼吸机相关肺炎(VAP)发病率、导尿管相关尿路感染(CAUTI)发病率]、手卫生依从率等。2013年起开展多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)监测,监测菌种为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant aci-netobacter baumanni, CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa, CRPA)、 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)、耐碳青霉烯类大肠埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli, CREC)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)、耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistantEnterococcus, VRE)。

1.3 统计分析 从医院感染实时监控系统导出数据,应用SPSS 23.0统计学软件进行分析,计量资料采用(均数±标准差)表示,计数资料采用百分比(%)表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较,P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU患者基本情况 2010年5月—2022年12月ICU共收治8 998例患者,其中男性5 700例,女性3 298例,年龄7～101岁,≤60岁者3 487例,>60岁者5 511例。发生医院感染931例,1 319例次,医院感染率为10.35%,例次感染率为14.66%。不同年份医院感染率比较,差异有统计学意义(χ2=58.599,P<0.001)。患者住院总日数65 599 d,平均病情严重程度3.94,日感染率14.19‰,调整例次感染率3.72%。见表1。

表1 ICU患者医院感染情况

2.2 器械使用及相关感染情况 2010年5月—2022年12月ICU患者呼吸机使用率为57.56%,VAP发病率为10.62‰。患者呼吸机使用率从37.12%上升到72.35%,VAP发病率从23.36‰下降至5.61‰。导尿管置管使用率为95.92%,CAUTI发病率为3.08‰。中心静脉导管置管使用率为79.14%,CLABSI发病率为0.65‰。CAUTI和CLABSI发病率趋于较稳定水平。CLABSI监测包括中心静脉导管、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)导管和完全植入式导管(输液港)的监测。连续13年呼吸机、导尿管置管、中心静脉导管置管使用率比较,差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表2。

表2 ICU患者器械使用及相关感染情况

2.3 医院感染病原菌分布 931例医院感染病例共检出病原菌1 673株,已剔除相同患者同一感染部位检出的重复菌株,其中白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、曲霉、其他真菌等的监测数据归类于真菌统计。检出前5位的病原菌是鲍曼不动杆菌(34.79%)、肺炎克雷伯菌(18.35%)、铜绿假单胞菌(10.58%)、嗜麦芽窄食单胞菌(2.81%)和大肠埃希菌(2.75%)。见表3。

表3 ICU医院感染病原菌分布情况[株(%)]

2.4 MDRO检出及其医院感染情况 2013年起开展MDRO监测后,2013—2022年MDRO检出率依次为CRAB(83.88%)、MRSA(56.37%)、CRKP(50.29%)、CRPA(41.12%)、CR-Eco(9.74%)、VRE(0.35%)。MDRO医院感染率依次为CRAB(6.39%)、CRKP(2.56%)、CRPA(1.09%)、MRSA(0.36%)、CR-Eco(0.07%)、VRE(0)。见表4～5。

表4 ICU不同年份MDRO检出情况

表5 ICU不同年份MDRO医院感染情况

2.5 医院感染部位分布 2010年5月—2022年12月医院感染部位以呼吸系统(55.80%)为主,其次为泌尿系统(16.53%)、血液系统(16.38%)、消化系统(6.75%)、皮肤软组织(1.82%)、手术部位(0.98%)、中枢神经系统(0.53%)和心血管系统(0.07%)等。不同年份医院感染部位构成比较,差异有统计学意义(P<0.001)。见表6。

表6 ICU医院感染部位分布[例次数(%)]

2.6 手卫生执行情况 ICU医务人员(包括医生、护士、进修和实习生、保洁员)手卫生依从率从2010年5—12月的62.25%上升至2022年的87.86%。速干手消毒剂和洗手液消耗量从2013年的65.66 mL/日·床上升至2022年的95.49 mL/日·床。见图1～2。

图1 2010—2022年ICU医务人员手卫生依从率变化趋势

图2 2013—2022年速干手消毒剂和洗手液消耗量变化趋势

3 讨论

本研究单位从2010年5月开始按规范要求对ICU进行目标性监测,调整例次感染率为2.30%～5.46%,在同等三甲医院的调查中与朱熠等[8](4.14‰)、王云等[9](3.65‰)、王惠等[10]的结果(2.63‰)相近。在开展监测工作前期,医院感染专职人员主动与ICU主任和护士长沟通,共同制定监测方案,获得科室的支持和配合,确保监测工作顺利开展。对医务人员进行针对性的培训,让其多方位了解监测目的及方法,强化执行力,有利于数据收集的准确性。在开展监测过程中,医院感染专职人员联合ICU、微生物室、药学部召开季度探讨会,针对监测情况,发现潜在的感控风险点,及时调整防控策略。本研究调查显示,经过一系列有效的干预,调整例次感染率出现下降趋势。随着2016年平均病情严重程度的增高,调整例次感染率又出现了间断性的上浮,但基本能保持稳定。

ICU是各种侵入性操作应用较广泛的科室,是VAP、CAUTI和CLABSI的高发科室。研究[8]显示,通过目标性监测可以降低至少30%的器械相关感染率。本研究调查显示,ICU患者呼吸机、导尿管置管、中心静脉导管置管使用率分别为57.56%、95.92%、79.14%,均高于国内同类医疗机构研究[11-12]报道的侵入性管道使用率。器械相关感染以VAP为主,发生率为10.62‰。本组监测数据显示2010年5—12月VAP发生率高达23.36‰,开展多部门联合探讨,制定并采取了一系列VAP集束化措施,如ICU团队自行设计床头抬高标识、采用密闭式吸痰管和声门下吸引、使用口导管保护套固定口插管、改进口腔护理的方式,改用牙刷刷洗口腔加生理盐水冲洗加复方氯己定溶液棉球擦拭、强化撤机评估、启用信息化的手卫生监测提醒等。呼吸机使用率虽从2010年37.12%上升到2022年的72.35%,但VAP发生率下降至5.61‰。CLABSI近13年发生率较稳定,发生率(0.65‰)低于同类研究[11-12]。本研究显示2017—2018年CAUTI发生率有增高趋势,感控专职人员和ICU团队建立CAUTI风险预测评分模型[13],筛选出感染风险因素;开展降低CAUTI发生率的品管圈活动[14]。采取一系列持续质量改进措施[15]:组建“ICU+泌尿专科+感控+微生物”多学科协作诊疗团队;制定并完善各环节标准化的操作流程和查检表,制成图谱和视频;改变导尿管固定策略,实施导尿管腹部固定法和使用防牵拉固定器;根据患者粪便量和频次,采取会阴部粪便减污染分级管理;强化医生每日拔管评估意识,设置提醒和督查机制等,CAUTI发生率逐年下降。此研究也证实各项改进措施对降低器械相关感染有效。

研究[16]证实肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌是引起医院感染的主要病原菌,更是ICU患者感染的重要机会致病菌。本研究结果显示,医院感染病原菌排第一位的是鲍曼不动杆菌,构成比为34.79%,CRAB检出率为78.33%～88.84%,高于全国细菌耐药监测网(CARSS)中同级别医院的检出率(55.5%～60.7%)[17],占比高提示需加强接触传播预防措施的落实和抗菌药物合理使用管理等[18]。肺炎克雷伯菌基本稳定在第二位(18.35%),CRKP的检出率为50.29%,低于国外72.6%的检出率[19]和国内55%～64%检出率[20]的报道。近年来,由于抗菌药物的过量暴露、检测水平的提升等,肺炎克雷伯菌分离率及医院感染率、多重耐药菌感染率呈逐年上升趋势[21-22],2017年起检出率明显上升,CRAB和CRKP医院感染率分别为6.39%、2.56%,为ICU耐药率高的病原菌。真菌检出率为12.25%,低于王云等[8]的调查研究结果(17.69%)。ICU患者大多数入院感染较重,长期使用抗菌药物,并采用多种抗菌药物联合使用,易诱发真菌二次感染和导致多重耐药菌感染,甚至产生泛耐药。CRAB和CRKP医院感染率在2018—2020年出现增长,因此医务人员通过加强环境物体表面的清洁消毒、手卫生、抗菌药物的合理使用管理[23-25],感染率出现逐年下降。

本研究显示ICU医院感染部位以呼吸系统(55.80%)为主,其次为泌尿系统(16.53%)和血液系统(16.38%),与许川等[12]的研究报道相符。ICU患者病种复杂、病情危重,患者对治疗易产生较大的应激反应,增加发生下呼吸道医院感染的风险。同时呼吸机、导尿管置管、中心静脉置管使用率高也是引起以上三个系统感染率高的原因。因此必须加强导管的撤管评估,强化各项无菌操作原则,确实落实各项防控措施,减少感染的发生。

研究[24,26]证实,提高医务人员的手卫生依从性能降低医院感染发生率。2010年手卫生依从性监测依从率仅为62.25%,及时调整培训和督导方式,在科内进行手卫生理论和实践比赛,评选科室“手卫生形象大使”“洗手之星”等。在2018年试安装手卫生电子监测系统,实时监控医务人员的手卫生依从率,同时设置提醒功能,医务人员手卫生意识明显提高,依从率维持在80%以上。Benudis等[27]的研究也证实电子手卫生监测系统能提高医务人员手卫生依从性。2013年开展了“每日每床速干手消毒剂和洗手液消耗量”的监测,更完善、更准确地评估手卫生的执行情况。每日每床速干手消毒剂和洗手液消耗量近年来逐步稳定在95 mL左右。

开展ICU目标性监测有利于帮助医务人员从一系列监测数据中发现存在的风险,掌握医院感染发生趋势,同时能提高医务人员的感染防控意识,主动采取针对性的防控措施,从而减少医院感染的发生。

通过长期连续性监测,将2010年5月—2022年12月近13年ICU目标性监测数据进行分析、比较,也为制定有效防控措施提供有力的数据支撑和指导信息。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。