压疮感染的预防、诊断与治疗要点

谢 婵,陈希瑶

(中山大学附属第三医院感染科,广东 广州 510630)

压力性损伤(pressure injury),既往称压疮(pressure ulcers),影响着全世界数百万患者。随着人口老龄化和合并症的增加,压疮意味着越来越大的挑战和社会经济负担[1-2]。本文通过对国内外相关文献和指南的回顾,系统性阐述压疮的分类、压疮感染危险因素评估、压疮感染的病原体、临床表现与诊断治疗,为临床压疮感染的预防和治疗提供依据。

1 压疮的定义及分类

压疮是指皮肤或皮下组织由于压力或联合有剪切力和(或)摩擦力作用而发生的局限性损伤,严重时损伤可达肌肉、筋膜甚至骨骼,通常位于骨隆突处,但也可能与医疗器械或其他物体有关[1]。压疮在欧洲国家的患病率为7%～23%,在美国患病率为9%～29%,而加拿大进行的一项全国性研究报告[3]称,患病率为5%～30%。术后患者压疮最常见的部位是颅骨枕部、肩胛骨、肘部,尤其是骶骨区和足跟,成年人最常见的位置在骶骨和髋关节区域的骨隆突处,新生儿和儿科患者最常见于枕部[4]。

按照国际美国压疮专家组/欧洲压疮咨询专家组(NPUAP/EPUAP)压力性损伤分级系统[1,4],压疮可分为以下6期。Ⅰ期压力性损伤:皮肤完整,不变白的红斑;Ⅱ期压力性损伤:部分皮层缺失,伴有真皮层暴露;Ⅲ期压力性损伤:全层皮肤缺失;Ⅳ期压力性损伤:全层皮肤和组织缺失;不可分期压力性损伤:被覆盖的全层皮肤和组织缺失;深部组织压力性损伤:持续不变白的深红色、栗色或紫色改变。

2 压疮感染的风险评估

2.1 压疮发生的危险人群 压疮发生的危险人群包括:(1)移动受限、活动受限、承受摩擦力和剪切力大的患者。(2)既往压疮史或压力点疼痛的患者。当组织受到压迫、体重不均匀分布及组织灌注不良时,发生压疮的风险增加。(3)糖尿病患者。糖尿病的证据强度和推荐强度均为最高等级。(4)特殊人群。转运途中的患者、重症患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者、肥胖患者、新生儿和儿童、手术室患者,以及社区、老年护理和康复机构的患者等。其中运动能力降低被认为是压疮发生风险增加最重要的因素。压疮感染的特征是皮肤或原发性软组织的局部缺损或凹陷,病原体侵犯伤口附近的活组织,甚至播散至全身。因此压疮感染与患者高死亡风险相关,感染并发症及其造成的负面结果是一个巨大的挑战。

2.2 压疮感染发生的风险评估 目前认为,压疮患者感染风险的增加取决于生理条件、环境因素,以及二者之间的相互作用。与压疮感染相关的危险因素包括:(1)皮肤完整性破坏。(2)皮肤生理改变,如皮下组织萎缩,以及弹性、阻力和湿度下降。(3)表皮微生物组成改变。(4)护肤措施,即个人卫生。(5)皮肤水分流失、皮肤含水量和皮肤pH值的改变。(6)患者基础疾病,如糖尿病、肥胖、心血管、肺、肾、肌肉骨骼和神经退行性疾病等。(7)患者营养状况,包括营养不良、贫血和低白蛋白血症。(8)患者生活习惯,如饮酒等[3]。Ⅳ期压疮患者由于全层皮肤和组织的缺损,更容易发生压疮感染。2020年我国一项关于Ⅳ期压疮合并感染的相关因素和病原学的回顾性研究[5],对90例患者进行了调查,结果显示:合并感染组患者年龄更大,卧床时间更长,合并营养不良、糖尿病、外伤的比例更高。而年龄>60岁,卧床>15 d以及营养不良均被认为是感染发生的独立危险因素。对于高风险患者,临床工作者可以采用组织活检或半定量拭子技术和显微镜来明确微生物的存在。

3 压疮感染的临床表现及诊断

一项多中心研究[6],纳入来自全球90个国家117个ICU中心13 254例患者,其中压力性损伤患者6 747例,压力性损伤患者中3 997例是在ICU住院期间获得,总患病率为26.6%。另有研究[3]发现,压力性损伤在成年ICU患者中十分常见,随着压力损伤严重程度的增加,死亡风险也逐渐增加。因此,压疮分期以及尽早诊断是否合并感染对ICU住院患者的治疗十分重要。

对于压疮感染的诊断应结合患者临床表现和实验室检查(伤口组织病原学检查和血生化检查)综合评估,综合两部国际指南NPIAP指南(2019年版)和RNAO指南(第三版),局部炎症表现和全身症状归纳见表1。

表1 不同严重程度压疮感染的临床症状和体征

4 压疮感染治疗的原则和方法

治疗原则为局部结合全身的治疗方式。局部不推荐使用含有抗菌药物的软膏,可以使用碘钙聚体、磺胺嘧啶银、含银水纤维和含银聚氨酯泡沫等新型材料。目前缺乏全身使用抗菌药物治疗压疮感染效果的报道,然而,鉴于控制伤口感染至关重要,并且重症感染有导致脓毒血症危及生命的可能,因此当出现以下情况建议全身使用抗菌药物:局部或全身炎症迹象出现或加重、细菌培养阳性、炎症指标异常、压疮引起的浅部组织感染、压疮引起的远处组织感染、骨髓炎、败血症和脓毒血症等。

多项关于压疮病原菌的研究发现,金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌和粪肠球菌等是与压疮感染最相关的微生物,革兰阴性菌以大肠埃希菌最多见,革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌最多见,可有真菌感染[7-9]。另外,病原菌的分布与压疮损伤严重程度以及部位相关。Ⅳ期压疮患者以革兰阳性菌最为多见,占比53%[5,10]。不同身体部位的压疮合并感染菌的种类也有不同,具体需送检细菌培养[3]。

针对全身应用抗菌药物的选择,对有感染体征的患者经验性用药,待细菌培养结果和药敏结果出来后选择敏感抗菌药物。一项回顾性研究[11]纳入某三甲医院2011年2月—2020年12月老年压疮创面感染患者258例,发现多重耐药菌感染患者66例,占25.58%。多项关于压疮创面深部分泌物、深部化脓组织标本、血和(或)气管分泌物以及尿送检培养和药敏试验研究[7-10]结果提示,对革兰阴性菌抗菌活性较强的药物有亚胺培南、阿米卡星,而对革兰阳性菌抗菌活性较强的药物有替考拉宁、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺和万古霉素。

压疮感染重在预防和监测,入院患者做好评估,定期进行皮肤的评估和护理,保持皮肤清洁干燥,避免摩擦,使用适当尺寸的医疗器械,每4 h评估器械周围的皮肤和组织,定期更换设备并适时评估设备是否必要。定期变换体位,检查骨突位置,悬置足跟,对风险皮肤进行敷料涂抹预防。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。