紧急剖宫产术原位模拟教学在手术室规培护士培训中的应用

邹康 张春瑾 陈红

随着三孩政策的开放，高危孕产妇的比例也随之增加，紧急剖宫产术（emergency cesarean section，EMCS）[1]是抢救急危重孕产妇和胎儿生命的重要治疗手段，在保障母婴的生命安全方面作用显著且不可或缺[2]。根据美国妇产科医师协会的建议，从决定采取紧急剖宫产手术至胎儿完全娩出的时间间隔（decision to delivery interval，DDI）不应大于30 min，且适当缩短DDI 有利于保障母婴安全[3-4]。目前，临床有关紧急剖宫产手术配合护理的培训仍停留在传统的理论授课，在培训过程中规培护士只能被动地学习，无法提高其自主学习能力和应急能力。相关研究报道，情景模拟教学训练可以通过提高临床医务人员的多项技术能力以及非技术性能力，缩短手术前的准备和术中配合时间，从而提高手术效率、改善患者的预后[5-7]。目前这种教学方法已经成熟并广泛运用到许多科室的诊疗中，如产科、麻醉、手术、急救创伤、临床护理等，并取得较好的效果[8]。而原位模拟（in situ simulation，ISS）是在真实的临床工作场景进行的一种模拟演练，在熟悉的工作环境和工作团队的助力下，培训者可以更好地沉浸在演练的角色中，也更容易发现日常工作中的制度流程、仪器设备、操作步骤、团队协作的不足[9-10]。本研究采用SimMan 3G 高端模拟人在手术间内进行紧急剖宫产手术的原位模拟教学，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间为2022 年1—12 月，选择华中科技大学同济医学院附属同济医院2021 年7 月入职的手术室规培护士20 名为研究对象。男15 名，女5 名；年龄21～25 岁，平均（23.12±1.34）岁；20 名均为本科毕业，均为初级职称。

纳入标准：均完成手术室入科理论及操作培训且考核合格，并均已完成产科手术配合学习，能独立完成剖宫产手术配合，自愿参加本研究。排除标准：模拟流程中途退出。

1.2 方法

1.2.1 培训方法

1.2.1.1 成立紧急剖宫产ISS 培训小组

紧急剖宫产培训小组由4 名成员组成，其中副主任医师1 名、副主任护师1 名，主管护师2 名，主要从事麻醉教学、手术护理管理、手术护理教学、手术护理等，另外邀请2 名产科医师和1 名麻醉医师协助教学。小组成员主要负责查阅文献及产科相关书籍，明确紧急剖宫产手术应急处理培训内容，确定紧急剖宫产术ISS 培训目标和评价指标，构建完整的紧急剖宫产ISS 案例，担任导师组织实施培训并评价培训效果。由已获得模拟导师资格认证的副主任医师对紧急剖宫产术ISS 培训小组进行ISS 理论框架、案例的设计与编写、模拟教学实施流程、引导性反馈的方法及注意事项等内容的培训。培训后所有成员完成考核，均能熟练掌握模拟教学技术和模拟设备的使用，案例运行结束后能够独立对进行紧急剖宫产ISS 培训的学员进行引导性反馈。

1.2.1.2 案例运行前准备

环境准备：手术间内常规配置腿板可拆卸式手术床、呼吸机、心电监护仪、除颤仪、中心吸氧装置、中心负压吸引装置、新生儿复苏台、温毯仪、胎心检测仪、剖宫产器械包、补充器械、手术敷料、护理文书等。模拟人准备：采用SimMan 3G 高仿真模拟人模拟产妇，放置于手术间的手术床上，常规仰卧位，应用多功能监护仪实时监测产妇的各项生命体征。培训小组人员提前将案例病情发展需要的生命体征节点和数据变化录入系统，并进行案例预演与反复的调试参数，使其达到预设效果。

1.2.1.3 案例设置

模拟案例在临床实际案例的基础上结合教学目标进行适当的改编，并由产科医师与麻醉科医师根据临床实际情况进行修订而成。案例设置为患者女，足月孕妇，38 岁，身高162 cm，体质量81 kg，G2P1，诊断：瘢痕子宫，孕38+1周，羊水过多，外伤后，胎膜早破，凶险性前置胎盘，须立即行剖宫产术，需要手术室护士立即接诊并做出正确的应急处理，见表1。

表1 患者病情进展与期望学员反应

1.2.1.4 学员分组

在模拟培训前，所有学员通过问卷星进行紧急剖宫产相关理论知识考核，根据理论考核成绩分配为实力相对均衡的5 组（每组4 名规培护士）分批参与。组内学员自行推荐1 名护士作为主班护士，负责指挥紧急剖宫产手术接诊应急处理，另外3 名护士分别为器械护士，巡回护士和辅助护士，协助主班护士配合手术。

1.2.1.5 案例运行

（1）模拟教学前引导（10 min）：模拟病例开始运行前，由导师向学员进行案例简介、学习目标、模拟流程、环境介绍（包括手术室内可使用的仪器设备和用物等）。（2）案例运行（10 min）：运行过程中助教人员负责扮演麻醉师、产科医师，运行过程中其他人员不得干涉和辅助学员的现场处理过程，导师控制整个模拟教学进程，观察和记录学员的表现，并用根据教学目标提前设置的自制评分表对所有学员的操作表现进行评分，助教全程完整录像并记录每个案例的实际运行时间。（3）引导性反馈（20 min）：案例运行结束后，该组所有学员均由1 名导师对学员进行引导性反馈，引导学员表达自己在案例模拟中的感受。引导学员进行模拟后的反馈时主要采用开放性的问题，如：你认为在刚刚的模拟演练过程中，哪些方面做的比较好？如果重新演练一次，你觉得哪些地方可以改进？我观察到你在进行操作时，你当时是怎么考虑的？5 组学员分为5 个时间段分别独立地进行病例运行和反馈，且均由同一个教学团队同品质下完成，为排除学员之间的干扰，不同时间段的学员之间无任何沟通。

1.2.2 紧急剖宫产术ISS 教学的效果评价

1.2.2.1 情景模拟教学设计量表（simulation design scale，SDS）

情景模拟教学设计量表是在Jeffries 护理模拟教学理论框架的基础上由美国护理联盟（National League forNursing，NLN）编制而成[11]，用于评价新设计的情景模拟教学案例的质量[12]。朱芬芬等[13]于2017 年将该量表进行汉化，包括5 个维度：目标和信息（5 个条目）、学员支持（4 个条目）、解决问题（5 个条目）、反馈（4 个条目）和仿真性（2 个条目），本研究中情景模拟教学设计的各条目内容同样该量表。中文版SDS 总Cronbach'sα 系数为0.948，各维度Cronbach'sα 系数为0.798～0.832，总量表的重测信度0.870 各维度信度为0.730～0.920。采用Likert 5 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”，相应的评分为1～5 分，得分越高，代表对该模拟教学的评价越高。每一组学员演练结束后，通过问卷星发放评价表，共回收20 份，其中有评价表20 份，有效率100%。

表2 情景模拟教学设计各条目得分比较[（分，），n=20]

表2 情景模拟教学设计各条目得分比较[（分，），n=20]

1.2.2.2 手术室培训护士专业能力评价

根据紧急剖宫产术需要掌握的应急处理能力培训目标，参考相关文献[14]并在华中科技大学同济医学院附属同济医院手术护理专家的指导下，自行编制紧急剖宫产术相关的手术室培训护士专业能力评价表，该评价表包括技术能力评价和非技术能力评价两方面。其中技术能力的评价内容包括仪器准备、患者护理、新生儿抢救准备、手术用物准备、术中配合等5 个方面，共5 个项目。评价表由导师根据学员表现现场评分，后续复看录制的现场演练视频进行复核。根据学员操作完成情况给予1～5 分的评分，得分越高表明学员综合技术能力越强。非技术能力的评价内容主要包括紧急剖宫产接诊流程的熟练程度、护理诊断及批判性思维的建立情况、闭环沟通和团队协作配合能力，每个项目分为5个等级，最高5分，最低1分，分值越高表示学员非技术能力越强。每一组学员演练结束后，由导师进行现场评价，共回收教学评价表20 份。

1.3 观察指标

通过文献查阅自制教学效果反馈问卷，20 名学员均在模拟培训后填写该问卷，问卷条目包括对教学方法的认可情况、是否有继续参加类似模拟培训意愿、培训效果是否达到预期、理论知识的掌握情况、是否熟练掌握了处理流程、沟通能力是否得到提高、团队合作能力是否得到加强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SDS 各条目及维度均分

统计原位模拟培训结束后，通过SDS 条目和维度得分评估情景模拟教学设计，条目得分与维度得分均较高，总分达（4.41±0.74）分，SDS 各条目及维度均分见表2。

2.2 原位情景模拟教学前、后培训护士专业能力得分

原位情景模拟教学前后，培训护士在患者护理、新生儿抢救准备、手术用物准备、仪器准备等方面专业能力得分均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 原位情景模拟教学前后培训护士专科能力得分（分，）

表3 原位情景模拟教学前后培训护士专科能力得分（分，）

2.3 情景模拟教学效果反馈结果

教学结束后，共收到教学反馈表20 份，回收率100%，其中90%（18/20）的培训学员认为达到预期效果，其余条目评价效果均达100%，见表4。

表4 教学效果反馈结果[名（%），n=20]

3 讨论

3.1 紧急剖宫产原位模拟教学设计合理具有可行性

紧急剖宫产常适用于严重胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂等无法逆转的宫内不良情况[15]。有研究表明，由产科医师、麻醉师、手术室护士、新生儿医师组成的团队通过平时的模拟演练，能够在紧急情况下，团队之间能够有领导、分工、建立有效闭环沟通，可以明显缩短DDI[16-17]。通过高度模拟临床患者的情景模拟教学，降低了传统教学模式的枯燥、认知、记忆浅薄等缺点，该方法将临床教学与临床实践进行了有效地融合，能够显著训练并提高培训学员的非技术性临床技能，如临床综合思维能力、应急能力、闭环沟通交流能力、团队合作能力等，并能对学员及其团队进行综合的考核与评估[6、18-19]。研究结果显示，紧急剖宫产模拟教学设计评估量表各维度平均得分在4 分以上，学员认为模拟教学目标清晰，提供的信息充足，在导师和助教的支持下提高了解决问题的能力，导师及时有效的反馈能引导学员们反思自己在模拟演练中的行为和表现。其中学员支持维度得分最高，原因在于导师和助教在进行原位模拟教学前经过了案例运行流程培训，同时在案例运行前进行了反复的试运行和调试，让整个演练流程合理顺畅，更加贴近临床真实案例。引导性反馈维度的得分最低，其中反馈具有结构性和组织性子条目得分仅有（4.10±1.20）分。INACSL 模拟最佳实践中建议负责引导性反馈的导师需要通过正式的课程、继续教育课程或有经验的导师完成初始培训[20]，本次紧急剖宫产原位模拟演练的导师虽然在模拟演练前经过了取得资格证书的导师的培训，但导师开展引导性反馈的年限均为1 年左右，缺乏系统的、规范化的引导性反馈的培训和学习，这表明模拟教学的引导性反馈的导师还需要经过规范的培训，并通过继续教育学习以及积累引导性反馈的经验，来提高自己的引导水平，这徐丽华等[21-22]研究结果一致 。

3.2 达到教学目标，学员的能力得到提高

本研究结果显示，培训后手术室规培护士的仪器设备准备、患者护理（如静脉通道评估与合理建立、手术体位安置、患者保温等）、新生儿抢救用物准备、手术用物准备、术中配合等技术能力有显著提高。当手术室护士接诊紧急剖宫产手术时，需要根据产妇的具体情况做出快速反应，在及时准确评估的前提下，联合手术医师、麻醉医师做出正确的临床决策，以保障产妇和胎儿的生命安全，这种核心技能应是手术室护士必须掌握的。培训后的规培护士对产妇因出血过多而导致的休克的对症处理措施的专业技术能力得到了显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。在引导性反馈环节中，导师根据教学目标引导学员总结自己在演练中的表现，进行反思和总结，使学员将获得的知识点有效的连接，将临床处理流程、护理诊断和决策进行适当的融合，从而形成能应对复杂、紧急情况的临床批判性思维及团队协作配合能力。培训后手术室规培护士对紧急剖宫产接诊流程的熟练程度、护理诊断及批判性思维、闭环沟通和团队协作配合等非技术能力明显提高，这与Kolawole H[23]等研究结果一致，同时培训后的理论成绩显著提高，可见该教学方法可行。

3.3 教学效果反馈

在手术室规范化培训的护士中，参与反馈的结果显示规培护士对紧急剖宫产术原位情景模拟教学方法的认可度高达100%，并愿意继续参加模拟演练，2 名规培护士表示由于以往未参与类似模拟培训，演练时间紧张，直到演练已经结束时还未进入培训状态，因而认为培训效果比其预期的要低；但所有参与的规培护士均认为该教学方法可以加强紧急剖宫产处理相关理论知识的学习、促进其标准流程的掌握、提高接诊紧急剖宫产术的沟通能力和团队合作能力。本研究结果显示，在手术室内开展紧急剖宫产术的原位情景模拟培训因提供真实的临床工作场景、熟悉的团队，能让手术室培训护士进行沉浸式学习，让培训学员的体验更加感性、认识更加直观；另外临床紧急案例反复多次操作实践对学员的培训是十分重要的，该教学模式更能满足学员们的需求，同时该教学模式也可以对学员和团队在模拟演练中的表现进行系统性考核和评估，有利于培训效果的检验和方法的改进，90%的培训护士认为该培训方法达到或者超过预期的效果。

4 小结

综上所述，在手术室培训护士中开展紧急剖宫产术的原位模拟培训是一种可行度高、培训效果佳的教学方法。手术室规范化培训护士在原位模拟教学培训中不仅可以提高技术能力，更能提高闭环沟通、团队协作配合等非技术能力。由于此种教学方法为小班教学，根据案例的设置，每一场参与原位模拟培训的学员人数有限，因而研究的样本量较少，今后可以根据临床需要，丰富模拟演练案例种类，增加开展原位模拟的频率，让不同层级的手术室护士都参与到模拟教学中，并设置对照组，对原位模拟教学的效果进行更深入的研究。