教具改良在外科基本操作课程中的应用和效果

曾乐祥 李娜 余珍燕 张琳 青永红 廖敏仪 郭正辉 李春海

外科学是临床医学本科阶段最重要的课程之一，是一门理论和实践充分结合的学科，是全方位培养创新型医学人才的关键。手术是外科医生最重要的技能，手术训练是外科临床教学不可缺少的部分，外科基本操作是手术训练的基础及重要组成部分[1]。临床外科见习阶段是医学生进入医院接触外科的初始阶段，见习阶段对医学生进行外科手术训练的模式有外科基本操作、动物实验外科、腔镜模拟练习。外科基本操作作为医学生在外科见习阶段最先接触的内容，后续所有外科训练都以此为基础，能否掌握好外科基本操作对能否打好外科训练基本功、是否会对外科产生浓厚兴趣起着至关重要的作用。如何多角度、全方位地让医学生练好外科基本操作，打好外科训练的基础，充分调动医学生在外科见习中的积极性、创造性是亟待解决的问题[2-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本课题纳入了2020 年11 月—2021 年5 月在中山大学孙逸仙纪念医院进行外科见习的2017 级临床医学专业本科学生共180名进行调研，随机分为观察组和对照组，各90 名。观察组男46 名，女44 名，年龄20～24 岁，平均（22.40±2.10）岁。对照组男47 名，女43 名，年龄21～24 岁，平均（22.90±2.30）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：2020 年11 月—2021 年5 月在中山大学孙逸仙纪念医院进行外科见习的临床医学专业本科学生。排除标准：非临床医学专业的本科学生或不愿参加研究的学生。

1.2 方法

对照组、观察组均由同一位教师进行教学。对照组实施传统教学法：采用传统皮肤模具（瓦兰医疗分层皮肤模型），教学常规缝针（上海金环三角针、圆针）缝线（上海金环丝线）和教材（9 版外科学，人民卫生出版社，陈孝平主编）现有视频进行外科基本操作训练。观察组使用猪皮、猪肉、猪小肠等模具，与传统的皮肤模具同时使用作为教学模具；增加缝针、缝线的种类（如5-0、4-0 带针可吸收缝线、5-0、4-0 带针不可吸收缝线）；同时辅以展示自制的更完整、多视角教学视频进行外科基本操作训练。

在外科见习基本操作课程学习结束后，教师发送调查问卷，对学习效果进行针对性调查。见习结束后，对学生进行外科基本操作临床技能考核，并对考核结果进行分析总结，持续改进教学质量和教学效果。

1.3 观察指标

包括主观和客观指标。主观指标为针对学习效果设计的调查问卷，包括对外科基本操作中常用器械的认识、对皮肤各层结构的认识、对缝合方式的认识、对持针打结的认识、对不同缝合方式用于不同组织的掌握、对后续动物外科有否帮助、增加自信及学习信心、可激发学习兴趣、对该学习方法满意度9 项内容，以问卷星的形式填写。客观指标为学习效果评价。在外科基本操作训练完成后1 周内组织考试，考试内容为外科基本操作临床技能以及外科病例题目，通过正确选择器械（10 分）、正确握持器械（10 分）、正确穿针引线（10 分）、缝合方法（20 分）、缝合技巧（20 分）、打结（20 分）、剪线（10 分）7 个方面内容全面、客观地评估学生对外科基本操作的掌握情况，总分100 分。

1.4 统计学方法

选用SPSS 13.0 统计学软件分析数据，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床技能考核成绩比较

观察组正确选择器械、正确握持器械、正确穿针引线、缝合方法、缝合技巧、打结、剪线的考核成绩明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组学生考核成绩比较（分，）

2.2 两组学习效果比较

观察组学生对外科基本操作中常用器械的认识、对皮肤各层结构的认识、对缝合方式的认识、对持针打结的认识、对后续动物外科有否帮助、增加自信及学习信心、可激发学习兴趣、对该学习方法满意度等方面学习效果评价结果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组对不同缝合方式用于不同组织的掌握比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 观察组与对照组学习效果评价结果比较[名（%）]

3 讨论

外科见习是医学生进入医院接触外科的初始阶段，基本操作是外科学习过程中打基础的阶段，如何让医学生练好外科基本操作，打好外科训练的基础，充分调动医学生在外科见习中的积极性、创造性是亟待解决的问题[5-6]。通过外科见习带教实践及与见习学生交流发现，目前本校的外科基本操作课程存在不足，主要包括：（1）外科基本操作中，最为关键的是缝合、打结，其中教具是外科基本操作学习的重要手段，传统教具已经应用了几十年，应适当改进。教具的改进应遵循实战性、有效性、形象性、可行性的原则[7-9]。目前用于缝合教学的模具为皮肤模具（非真正皮肤、类似海绵组织），皮肤模具结构单一、固化，与真实皮肤、组织等结构、质感等相差较大；而缝合方式众多，学生难以理解不同层次、不同组织、不同外科情况中采用不同的缝合方式这一问题，如碰到胃穿孔、切口包埋时需采用荷包缝合、肠吻合时采用连续全程水平内翻缝合、美容缝合时需采用皮内缝合等，在皮肤模具上难以施行，学生在以后动物外科操作及日后实习阶段参加手术时，仍然理解不深或不理解，需重复教学。此外，目前教学过程中使用的缝针只有三角针、圆针，使用的缝线只有丝线，而目前临床手术、外科操作中缝针、缝线种类多，根据不同组织、手术类型选择不同的缝针缝线（如肠管吻合时、腔镜手术缝合时），使外科手术更省时、省力、美观、可靠，但由于教学过程中没有相应的缝针及缝线，学生们在此阶段不能及时认识，难以理解。本研究通过增加猪皮、猪肉、猪小肠等日常易获取的模具，与传统的皮肤模具同时使用作为教学模具，增加缝针、缝线的种类（如5-0、4-0带针可吸收缝线、5-0、4-0 带针不可吸收缝线等），使学生们能在更接近人体组织的模具上进行操作，找到更真实的质感，能准确地根据需缝合的部位、组织及外科情况（如人为制造猪肠穿孔模型）选择合适缝针、缝线及运用合适的缝合方法，通过使用猪皮、猪肉、猪肠等真实组织材料，让学生能“身临其境”地学习和掌握外科操作，可以看到观察组的临床技能考核成绩优于对照组（P＜0.05），特别是对皮肤各层结构的认识、对缝合方式的认识明显优于对照组，学生自觉知识点掌握情况也明显优于对照组，证实通过教学模具的改良可以让学生更好地掌握外科基本操作的学习内容。在见习阶段就对学生们进行更贴合临床的教学，让他们一开始就打下坚实的基础，以后能更快地适应外科学习及外科临床工作。（2）现有教材中基本操作部分内容不够完善。本校外科临床见习手册中有基本操作的内容，但不够直观，个别缝合方式没有介绍，本校亦制作有基本操作的视频，但不够完整，例如连续缝合的视频，没有介绍缝合的开头及结尾的处理方法，学生通过教材及视频不能掌握一个完整的连续缝合方法。本研究中制作了更加完整的各种缝合视频，视频包含每一种缝合的起始及结束的方法，加以语音讲解，每种缝合方式力求有不同视觉效果（包括主刀的视觉及一助的视觉），对于较难掌握的缝合方法（如荷包缝合、连续全程内翻缝合等），加强了缝合过程中细节的示范及讲解，使学生们对每一种缝合方法能更完整地掌握，在复习或自学时，制作的视频又能成为学生们实用的学习工具。此外，带教老师可以丰富教学模式，不拘泥于讲授的单一模式，如教学过程中穿插简单的比赛，对指定部分缝合，通过“准、稳、快、美”等方面作出评价，或学生之间互相点评，教师把关，提高学生的积极性及学习的主观能动性。

外科教学大纲是外科教学的依据和基础，教具需要按照教学大纲的要求来设立。带教老师可以在此基础上进行摸索、创新、探讨和改良相关教学手段和教具，从而更新教学观念，适应新时代的要求[10-12]。本研究也在一定程度上反映出现有外科教学模具和学习资源的落后，除了外科基本操作教具，增加腹腔镜、胸腔镜模拟训练、建立虚拟仿真手术室等以适应外科技术的发展也应该提上日程。只有不断创新改良现有的外科教学模式和教学方法，才能更好地培养医学生学习的兴趣和主动性，提高教学效果和质量[13-15]。教与学是一个相辅相成的过程，作为高校附属医院的一名外科医师，同时是一名教师，应该不断探索先进的教学方法，不断进行有效可行的教学改革，力求实现教学相长、教与学相互促进的理想状态。同时，外科学作为一个传统、关键的学科，学科的可持续发展需要有优秀人才的不断加入，学生就是以后优秀人才的储备力量。因此，在不同学习阶段都需要尽力吸引学生，提高学生对本学科的兴趣。本研究结果提示观察组的学生临床技能考核成绩更加优异，对改良后的教学模式满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05），也更能让学生有“身临其境”的感觉，从而更好地激发学生的学习兴趣。

综上所述，通过对外科见习阶段基本操作教学模具的改革辅以制作更完整的各种缝合视频并加以语音讲解，可使授课内容更为直观、具体、贴近临床，从而使见习阶段医学生能更好地掌握外科基本操作，为以后实习、工作打下更好的基础，为外科学储备更多优秀的人才。