翻转课堂联合CBL教学法在胰腺外科住培教学中的应用

王拥卫 李佳成 刘宗林

住院医师规范化培训（简称“住培”）是医学生向临床医师过渡的必由之路，对于培养高水平临床医师和保证临床工作质量极为重要[1-4]。胰腺外科是普外科中解剖最复杂、手术难度和风险系数最高的学科[5]。传统的教育模式通常将教师讲授置于中心地位，这种模式被称为以讲授为中心的教学法（lecture-based learning，LBL），往往让住院医师觉得枯燥无味，学习积极性不高，临床教学效果不理想[6]。基于案例的教学法（case-based learning，CBL）是以案例为中心，采用探究式学习方法，引导学生运用所学的知识解决临床案例中所遇到的实际问题，通过使用真实的临床病例帮助学生为临床实践做好准备[7]。翻转课堂（flipped classroom，FC）是指学员在课堂之外观看教师录制好的教学视频进行自主学习，学员将会对课程的重点和难点内容进行初步了解。而在课堂上，师生之间将主要通过互动讨论和解答疑惑的方式进行，对所学的知识进行内化[8]。目前翻转课堂联合CBL 教学法在胰腺外科住培教学中的应用价值尚不明确[8-10]。文章旨在探讨并比较翻转课堂联合CBL 教学法与传统LBL 教学法在胰腺外科住院医师规范化培训中的效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年9 月—2020 年8 月，选取来自哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科的60 名住院医师规范化培训学员进行研究，使用随机数表法分为试验组（n=30）和对照组（n=30）。试验组采用翻转课堂联合CBL 教学法，对照组则采用LBL 教学法。两组学员在基本资料方面（包括性别、年龄、工作经历以及培训前考核成绩）差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 试验组和对照组一般资料对比

1.2 方法

两组学员授课时长（均为2 个课时）和地点（均在哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科示教室）相同。试验组采用翻转课堂结合CBL 教学法。具体步骤为：（1）入科教育时向住培学员讲解翻转课堂结合CBL教学法的主要流程和内容。（2）教学前的准备工作：教师紧密结合教学大纲确定学习讨论的主题，然后精心挑选与主题相关的教学案例。如《胰腺癌》《急性胰腺炎》等，授课前1 周将该病例相关的学习资料（包括电子版文档书籍、相关的指南及诊疗进展、视频以及一份典型病历等），以及拟讨论的重点、要点发给学员；学员将在接下来的阶段学习基础资料，并进行相关资料和文献的查阅。随后，他们将在小组内展开讨论和交流；最后由小组组长对小组成员收集到的数据进行汇总，制作多媒体课件。（3）课堂形成翻转，分为学习讨论小组，共3 组，每组10 名，组长1 名，组长由教师指定。主要内容包括该病例的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则等。（3）各小组组长将以多媒体课件的形式汇报病例学习的情况。汇报内容将包括学习过程中遇到的问题以及尚未解决的疑惑，同时还会总结出已得出的结论；其他团队成员可以进行适当的补充。报告结束后，教师和学生将围绕该案例进行讨论、提问或补充，小组成员将对教师和学生的问题作出回答。在讨论过程中，教师将扮演引导者的角色，促使学生进行深入的讨论，并掌控讨论的进程。最终，教师将对汇报和讨论进行综合评估，总结归纳并回答问题，同时提供改进建议。技能操作培训部分同样在课前1 周将学习资料发给学员，由其课前自行学习。培训时由1 名学员进行技能操作，由其他学员指出问题，查缺补漏。最后由带教老师指出不规范的步骤并进行示范操作。

对照组采用传统教学法，分为理论知识与技能培训两个方面。教师根据《住院医师规范化培训实施办法》教学大纲，结合临床病例，讲解胰腺外科常见疾病的相关理论知识（包括诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则等）。同时，再为学员讲解并示范技能操作内容，然后住培学员自行练习。

1.3 观察指标

教学效果评价分为出科考试和问卷调查两部分。

1.3.1 出科考试

比较两组理论考试（40 分）、病例分析（30 分）、临床操作技能（30 分）、总成绩（100 分）。总成绩=理论考试成绩+病例分析成绩+临床操作技能成绩。

1.3.2 学生对教学效果评价

内容包括：自主学习、学习兴趣、理论知识掌握、临床实践、临床思维及诊疗、文献检索查阅、语言表达与沟通、分析和解决问题、团队协作能力评价、增加课余时间消耗共10 项内容。测量使用李克特Likert 5 级量表法，1、2、3、4、5分分别表示“非常不同意”“不同意”“有点同意”“同意”“非常同意”。该问卷的Cronbachα系数为0.875，KMO 值为0.835，该调查问卷具有较好的信度和效度。

1.3.3 学生对教学满意度评价

调查问卷设置了3 个层次来评估满意度，分别是“非常满意”“比较满意”和“不满意”。计算满意度的公式为：总满意度=非常满意+比较满意/ 总人数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员出科考试成绩比较

试验组病例分析成绩、技能操作成绩、总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组理论知识成绩差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 试验组和对照组出科成绩比较（分，）

表2 试验组和对照组出科成绩比较（分，）

2.2 两组学习效果比较

试验组自主学习、临床实践、临床思维及诊疗、文献检索查阅、语言表达与沟通、分析和解决问题、团队协作、增加课余时间消耗均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组激发学习兴趣、加深理论知识理掌握能力差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 试验组和对照组学习效果对比（，分）

表3 试验组和对照组学习效果对比（，分）

2.3 两组教学满意度对比

试验组对教学的总体满意度、对教学方法的满意度和对教师表现的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 试验组和对照组教学满意度对比[名（%）]

3 讨论

随着医学教育以及全球信息化的不断发展，医学知识的传播和获取变得更加便捷，医学教育不再局限于传统的课堂教学。近年来，医学教育模式从“灌输型”传统教学向“输出型”自主学习转变；这些较新颖的教学模式（包括翻转课堂和CBL 等），侧重于提高医学生的批判性思维和解决临床实际问题的能力，它们在国内外医学教育界越来越受重视[9，11-12]。此研究将翻转课堂联合CBL 教学法应用到胰腺外科住培教学中，即在课前指导学生借助准备好的教学资料自主完成知识点的学习，然后在课堂上进行互动式、小组式、以案例为基础的学习，完成课前学习知识的内化吸收[11]。然而，迄今为止，翻转课堂联合CBL 教学法在胰腺外科的住培教学中的作用尚不明确。本研究旨在分析翻转课堂联合CBL 教学法在胰腺外科住培中应用的可行性及效果。研究发现，与传统教学法相比，翻转课堂联合CBL 教学模式可显著提高住培学员的教学满意度，有利于学员高效地学习并熟练地掌握相关知识体系，同时又能够充分调动学员主动学习的积极性。

本研究初步尝试将翻转课堂联合CBL 教学法应用于胰腺外科住院医师规范化培训，评估其实施效果，结果表明，相较于对照组，试验组在病例分析和临床实践方面的考试成绩明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。这些结果与之前翻转课堂联合CBL教学法在其他学科的研究结果一致，翻转课堂联合CBL 教学法提高了学员分析和解决临床问题的能力，真正达到了理论联系实践的教学目的[8，11，13]。究其原因可能包括以下几个方面。在课前阶段，学生自行安排学习进度，可以更有效地利用他们的时间，对重点和难点内容反复钻研。在课堂上，翻转课堂通过鼓励学生利用他们所学的知识去分析和解决临床问题，加深学员对知识点的理解，同时也使学员语言组织表达、沟通能力以及团队协作能力得到了很好的锻炼[14-16]。

在对教学效果的问卷调查中，研究观察到翻转课堂联合CBL 教学法更能提高学员的学习效率和自学能力，使学习更有针对性，能够提高学习兴趣，增强学生独立思考和解决问题的临床实践能力，提高了他们的临床思维及团队合作意识。以往的研究表明，在包括骨科和放射学等其他医学学科中，与传统的LBT方法相比较，学生对翻转课堂联合CBL 教学法的教学满意度更高[16-17]。总体而言，在胰腺外科住培临床教学中采用翻转课堂联合CBL 教学法有助于提高教学效果，也能提高住院医师对教学的满意度。

有趣的是，尽管翻转课堂联合CBL 教学组的学员整体教学满意度较好，但一些学员对课堂前负担以及课堂压力给出了负面反馈。这种负面反馈的部分原因可能是翻转联合CBL 教学法的特点是以学生为中心的主动学习，而部分学员习惯了既往灌输式的教学模式，他们认为课前花费时间去归纳总结学习内容、整理讨论资料，课堂上参与演讲和讨论是一个巨大的负担。因此，负担和压力可能会降低部分学员对新教学模式的满意度。

研究尚存在一定的局限性。首先，研究样本量较小，研究结果可能存在偏倚。其次，该模型仅限于胰腺外科的两种常见疾病，研究结果可能不适用于普外科专业其他课程。第三，研究只评估了这种教学方法的短期效果，并未评价这种教学方法对住院医师规范化培训长期教学效果的影响。第四，笔者认为翻转课堂和CBL 相辅相成，两者相结合效果更佳。然而，本研究没有纳入单独翻转课堂或CBL 的对照组，笔者无法评价两者相结合是否优于单独的翻转课堂或CBL 教学法。此外，一项研究不足以证明翻转课堂联合CBL教学模式的有效性，需要更进一步的多中心大样本、随机对照、长期随访试验来证实这种新颖教学模式的效果。

综上所述，在胰腺外科住培教学中，翻转课堂联合CBL 可能是一种优于传统LBL 的教学模式。它能够有效调动学员学习积极性，提升住培学员的综合素质，获得了较好的教学满意度；但尚有一定的局限性，仍需不断努力去完善和改进。