济南市互联网诊疗应用现状及前景分析*

张瑜洁,王健,赵升田,黄德荣,曲歌,刘晋阳,邢贤晋,韩金铭,曹硕

(1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心,济南市 250012;2.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学),济南市 250012;3.山东大学,济南市 250012;4滨州医学院(烟台校区),山东省烟台市 256699)

2020年初,新冠疫情席卷全球,新冠肺炎不仅仅是对人类身体免疫健康的一次挑战,同时也对人类生活习惯造成重大重构[1],使患者传统的就医习惯受到冲击。为了避免交叉感染,国家有关部门对互联网诊疗流程纷纷“开绿灯”。2020年3月国家医保局、卫健委先后发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》《关于深化医疗保障制度改革的意见》等政策文件,明确支持“互联网+医疗”的创新发展。在疫情和政策支持的催化下,我国迎来了互联网医疗时代[2]。然而,我国互联网医疗尚处于探索阶段[3],当前山东省济南市亦然,其互联网诊疗应用率较低,76.1%的山东省居民仅局限传统的线下就医形式,需加大患者的关注度及普及度。

国内研究证明,患者个体特征对互联网诊疗的选择有显著差异[4-6],同时,患者是医疗服务的最终受益人,其认知程度与就诊意愿将是当下互联网诊疗推广与改进的主要方向。因此,本文以山东省济南市6家省属三级公立医院门诊患者为研究主体,通过调查患者对互联网诊疗认知及利用情况,分析济南市互联网诊疗的应用现状,预测未来受众人群,提出优化济南市互联网诊疗推广建议,以促进公立医院互联网诊疗服务高效开展,推动医院互联网诊疗项目常态化建设。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2021年1月以济南市6家省属三级公立医院为主体,以门诊患者为调查对象,开展济南市互联网诊疗使用现状及认知调查,在调查现场采用面对面访谈形式,由调查员访问患者并填写问卷。每家医院预计访问180患者,共计1 080位,实际访问并回收问卷1 065份(98.61%),逻辑校对后,剔除无效问卷,有效问卷共967份,有效回收率达89.54%。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查。问卷包括基本情况和就医选择2个模块。基本情况包括患者的性别、年龄、学历、职业、医保类型等信息,就医选择包括患者互联网诊疗项目、医院线上服务满意度、未来选择意愿。

1.2.2 统计学方法。采用Epidata 4.0对调查结果进行录入;采用Excel 2019对数据库进行整理和汇总;采用SPSS 24.0进行统计分析。计数资料采用率或构成比进行统计描述,组间率的比较采用卡方检验进行统计推断,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 互联网诊疗利用情况

本次调查的967位门诊患者,以女性居多,有625人(64.63%);主要为25～45岁的人群,占41.78%;大部分为本科、专科,占比为56.77%;超过6成的调查人口为城镇人口,且70.42%为本地常住人口。

其中,仅有106人(10.96%)利用过互联网诊疗,听说过但未体验的有438人(45.29%);有423人(43.74%)未听说医院开展此项服务。

运用卡方检验对利用与未利用过互联网诊疗的患者进行对比分析,得出年龄、职业类别、户籍、居住地、慢性病史等人口学特征在利用互联网诊疗的差异上具有统计学意义(P<0.05)。在利用过互联网诊疗的人群中,女性患者的占比高于男性;职业类别利用率排名前三的分别是“自由职业”、“私有企业人员”及“在校学生”,分别是21.36%、15.19%、14.06%,此外,职业为“农民”的患者利用率最低,仅为5.00%;农村户籍患者利用率比城市户籍患者高6.61%;非本地常住人口的利用率比常住人口高4.80%;有慢性病史患者利用率远高于无慢性病史的患者,其中患高血压、冠心病、糖尿病的患者享用互联网诊疗的频率更高,详见表1。

表1 不同特征患者利用互联网诊疗的比较性分析

2.2 互联网诊疗服务内容利用情况

2.2.1 利用内容分析。目前,调查的6家医院共开展互联网诊疗项目五项,包括:在线复诊、慢病调方、疾病咨询、检查指标解读、线上开药及其他。分析发现,52.83%的患者进行过“疾病咨询”服务;26.42%的患者享用过 “线上开药”和“慢病调方”服务,均为45岁以上、60岁以下的慢性病群体;20.75%的患者通过线上进行 “检查指标解读”,其中89.93%为国有企业和私有企业职工。

进一步比较分析不同人口学特征患者对就诊项目的选择,发现不同性别对于互联网诊疗项目选择的差异具有统计学意义(χ2=9.985,P=0.041)。女性患者选择互联网诊疗的比例大于男性;女性患者利用“检查指标解读”线上服务较多,男性则多是进行线上 “慢病调方”; “在线复诊”和“疾病咨询”性别差异较小,选择人数相对都较多(见表2)。

表2 性别对互联网诊疗项目选择的差异性检验(%)

2.2.2 应用满意度情况。对利用过互联网诊疗的患者进行满意度调查,按李克特1～5分法赋值,得出总体满意度为4.42,其中87.73%的患者对医院开设的互联网诊疗服务感到非常满意或满意,仅12.27%的患者感到不满意。不同的医保类型患者对互联网诊疗服务满意度有统计学意义(χ2=22.918,P=0.006),详见表3。

表3 不同医保类型患者对互联网诊疗满意度的比较(%)

2.3 互联网诊疗使用意愿分析

被调查的患者中未来愿意使用互联网诊疗有814人,占84.18%。对不同特征患者未来使用意愿进行卡方检验,得出文化程度、职业类别、医保类型及慢性病史对于其使用意愿的差异均有统计学意义(P<0.05),详见表4。有超过50%的国有企业员工有强烈的使用意愿;城镇职工医保患者使用意愿强;慢性病史中糖尿病、冠心病患者选择互联网诊疗的比例分别为46.67%、63.64%,明显高于平均使用意愿。

表4 未来互联网诊疗使用意愿影响因素分析[人(%)]

3 讨论

3.1 综合统一的信息平台是提高互联网诊疗利用率的关键

结果显示,济南市选择互联网诊疗的患者普遍具有高学历、年轻化的特点,但济南市该服务还处于起步阶段,总体利用率较低,诊疗优势不突出。患者的年龄和居住地是当前的主要制约因素,医疗信息网络建设仍是专科领先,缺少统一平台,操作不便。究其原因:一是医院间、院内各系统间存在壁垒,医院综合运营管理平台尚未充分发挥作用。二是患者病案信息尚未实现互联互通,服务范围、项目单一。目前,济南市综合医院信息化建设主要为院内各部门的信息交互、个别强势学科的院外交互,受众群体有限。虽各医院利用不同形式的自媒体,开设了“在线问医生”等服务,但患者使用受医疗机构选择限制,医疗资源分散,缺少统一平台,患者操作繁琐,实际应用率较低。以上海市儿童医院发展为例[7],医院依靠该市搭建的统一互联网平台,患者减少了软件、公众号、微信、支付宝等绑定注册的繁琐流程,成效斐然。整合医疗平台,可以极大地便利患者,降低互联网诊疗的应用门槛。同时,山东省妇幼保健院虽然依靠省级“云上妇幼”平台,搭建了覆盖山东省内各级危重孕产妇和新生儿救治远程医疗信息系统,但开展时间短,其2020年互联网诊疗人次仅1 162人次,表明依靠平台的宣传与运营也是互联网医院未来建设的重点工作之一。

搭建综合平台,扩大辐射范围。第一,重视一体化的患者管理平台的建设,使患者可通过综合平台预约联合门诊挂号[8],实现优质医疗资源的互联互通,消除院内外壁垒,扩大诊疗范围,并对就医指导、服务范围、缴退费、信息保护等信息进行说明。第二,关注特需群体,有针对性地进行页面设计,最大化满足各类患者以及不同生命周期人群的健康需求,同时联结医联体建设,打造智慧医疗体系,拓展智慧服务领域,提升信息管理水平。借助统一平台,发挥三级公立医院优势重点学科,把医院间专科联盟做到位,争取达到同质化治疗、诊疗水平。

3.2 统一的报销比例和规范的诊疗行为是提高互联网诊疗满意度的基础

调查中,济南市互联网诊疗平台与医院线下支付系统间存在屏障,医保对接不畅,信息不同步,患者诊查费与药费无法医保结算,且问诊费医保报销尚未完全实现,造成报销比例高的人群实际感知差。但截至发文前,除中医院外,调查的5所公立医院互联网诊疗已基本实现“异地就医结算全领域”的医保结算项目,“互联网+中医”的医保异地结算仍是制约发展的重要因素。因此,要完善医保审核系统,健全电子医保凭证功能。在确保患者享受线上线下同等报销比例的同时,完善互联网诊疗的医保支付政策和医保经办管理服务[9],进一步满足患者对便捷就医的需求。当前,山东省级公立医院已全部实现线下 “一卡通行”和异地就医医保结算,但仍需尽快联通线上结算平台,动态调整并拓宽患者医保目录,关注慢性病患者群体,推动慢病医保经办精细化发展,方便患者异地线上就医报销,减轻患者利用顾虑。同时,明晰互联网诊疗的边界,建立全省监管平台。2022年2月国家卫健委、医保局再推出《互联网诊疗监管细则(试行)》,要求医疗服务供方、患者及其信息管理的全过程都需依法监控和保护,减少监管空白的出现。

3.3 女性群体和慢性病患者是互联网诊疗推广及项目设立的重点人群

女性的健康意识高于男性,有更积极的就医行为[10],且在网络健康领域有更高的使用效率[11],因此,相较于男性,女性群体选择互联网诊疗的可能性更高。同时,女性群体与慢性病患者都具有人数多、占比大、医疗成本高、持续时间长和需求量大等特点[12],互联网诊疗对女性和慢性病患者的健康管理具有较强的适配性[13],因此,关注女性及慢性病患者需求是推动互联网诊疗项目发展的切入点。目前济南市年轻女性对互联网诊疗的使用意愿相对较高,主要就诊机构以省妇幼保健院为主。但慢性病患者群体,特别是60岁以上人群信息化平台使用率较低[14],除患者个体因素外,平台的普及性、便捷程度及开设内容均有影响。国外研究[15]提出了更细化的要求,促使互联网成为更高效医疗平台,从实施效果看,信息的互通共享联合健康数据的整合分析,能够极大改善慢性病患者的就诊质量,对济南市互联网慢病管理具有借鉴意义。

线上宣传与线下宣教并举,基于患者健康需求,完善项目内容。未来互联网诊疗发展受性别、户籍等因素阻碍小,但对于互联网诊疗开设项目提出了更精细化、个性化的需求,这为各类公立医院开设特色专栏,细化服务项目提供方向,也是医院高质量发展的重要改进环节。第一,重视对互联网诊疗的宣传,提高医生参与互联网诊疗的积极性,使线上线下诊疗互为补充、各展所长。同时,针对卫生资源少、就诊条件差、需求量大的地区及人群开展互联网特色服务,提升服务质量和效率。此外,医院可开设针对女性及慢性病患者全周期健康管理的项目,如:青春期女性最易暴露的发育障碍、生育期女性的炎症治疗、围绝经期的烦躁易怒等问题,可开展咨询问诊、指标解读、中西医调理等项目;慢性病患者的日常行为监测、定时复查、药物配送等开设常态化服务,更人性化、动态化地把握患者需求,提高诊疗项目的实际利用率。第二,互联网医院充分利用线下展板,简化使用流程,优化患者使用网页。当前,济南市6家公立医院在各线上平台中已放置有关互联网门诊使用指南的宣传内容,但线上平台的推广仍忽视了老年人等群体。第三,以患者需求为导向,针对性地对文化程度较高、工作忙碌、就诊困难的患者扩大宣传,推动医院临床核心业务与运营管理工作深度融合,提高互联网诊疗运营管理精细化水平。第四,重视建设互联网门诊中“疾病咨询”、“慢病调方”、“在线复诊”、“常见病开药”等项目的建设。“疾病咨询”服务可根据患者的主诉症状及伴随症状推荐线下挂号科室,起到分级诊疗、辅助挂号的作用,是避免患者重复挂号、反复就医的有效手段[16]。充分发挥互联网诊疗的优势,不断强化患者使用时的获得感、安全感、掌控感,提高患者使用意愿,是提高互联网诊疗项目利用率的关键。