医保异地就医结算中存在的问题及解决方法

谢青,陈顺丽

(东部战区总医院,南京市 210000)

近年来,异地就医人数呈逐年升高趋势,异地就医医保结算已是社会及政府重视的热点问题之一[1-2]。医保异地就医结算是满足新时代人民健康美好生活需要的重要举措,是加速推动我国现代化进程及经济内循环战略的重要保障[3]。2016年12月8日,人力资源和社会保障部印发《人力资源和社会保障部及财政部对于做好跨省就医医疗费用直接用医保结算工作通知》,且要求各省市在2016年底基本落实全国范围内的联网问题[4]。2021年异地来宁(“宁”是南京简称)就医人群覆盖全国所有省份,占全市就医结算总量近30%,安徽省和山东省来宁就医17.7万人次,医疗费用41.5亿元。南京异地就医医保结算工作充分满足了人才流动及区域经济发展的需要以及随迁老人、异地参保群众、子女追求高质量就医服务的需要[5]。推行异地就医结算的服务,不仅有利于保障人民群众不受户籍、地域限制,享受基本医保待遇,对推进全国基本医保统筹规划具有重要意义[6]。本研究通过南京市某医院2021年7—12月异地就医医保结算在医院管理中存在的问题及解决方法,旨在为未来深入开展异地就医医保直接结算提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以南京市某医院2021年7—12月异地就医医保结算患者3 433例作为研究对象。

1.2 方法

收集上述3 433例研究对象的临床资料,包括科室分布及就医费用,主要信息包括患者的基本情况、住院天数、就诊科室、医保报销比例、费用金额等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 跨省医保异地就医结算患者来源情况

南京市某三甲医院3 433例异地来宁就医患者来自全国8个省市,参保人员主要集中在安徽省、山东省及江西省,占异地就医结算患者的89.37%;而跨省医保异地就医结算患者报销比例最高为安徽省,最低为湖北省;异地来宁患者3 117例,在宁常住的异地患者316例(见表1)。

表1 南京市某医院医保异地就医结算患者来源情况

2.2 医保异地就医结算患者类别情况

南京市某医院医保异地就医结算患者中居民为1 868例(54.41%),职工为1 563例(45.53%),其他人员2例(0.06%)。

2.3 医保异地结算就诊科室情况

医保异地结算就诊科室主要集中在普通外科、肾脏病科、呼吸内科、神经外科、骨科等,此5个科室就医的异地医保结算患者占59.65%,其他详见表2。

表2 医保异地结算就诊科室情况

2.4 医保异地结算患者中异地来宁患者与在宁常住患者情况

3 433例医保异地结算患者中,在宁常住与非常住患者在住院天数、慢性疾病、手术患者方面比较无差异(P>0.05);在宁常住患者在住院次数、年龄方面明显比非在宁常住异地医保结算患者高(P<0.05),在宁常住患者在患者自付费用、住院总费用方面明显比非在宁常住异地医保结算患者低(P<0.05),见表3。

表3 医保异地结算患者中异地来宁患者与在宁常住患者情况比较

3 讨论

3.1 异地就医医保结算现状

目前,异地医保结算涉及的人群可分为长期驻宁的异地患者与非本市常住的异地来宁患者。长期驻宁的异地患者主要包括异地退休安置人群、因工作常驻的异地人群、长期居住的异地人群;非本市常住的异地来宁患者主要包括异地转诊人群。而这两类人群在就医目的方面存在一定的区别。

3.1.1 长期驻宁的异地患者。这部分患者通常年龄较大,患者手术比例较低,慢性疾病占比较高,住院次数相对较多。表明长期驻宁的异地患者常到医院治疗,异地医保结算根本上解决了这部分患者参保地报销、往返居住地及垫付住院费用的问题,避免了因垫付医疗费用而增加其经济压力。

3.1.2 非本市常住的异地患者。这部分患者来宁就医的原因主要是因其参保地医疗水平相对较低,需到知名度较高的医院就诊。本研究中来我院就诊的非本市常住的异地患者大多来自安徽、山东、江西,占异地就医结算患者的59.65%。这些患者异地就医考虑的主要是医师的专业技术水平、医院的知名度、地理交通位置、医疗服务水平、形象口碑等。因此,异地患者就诊的科室多是国家级或市级重点学科,这部分中手术患者占比较高。这也表明当发生重大疾病时,人们更愿意去医疗技术高、声誉好的异地医院就医,但长此下去可能会引起其当地医院医生水平得不到提高,此外,还增加异地优质医院的医务人员看病强度。

3.2 医保跨省异地就医结算中存在的问题

医保异地就医结算是一项涉及民生的工程,随着异地医保结算工作的不断开展,获得的效果较好,但因涉及数据流转、政策差异、地域差异,且每个环节均与个体患者有关,结算需要高效精准,本研究针对异地医保结算中出现的问题进行分析。

3.2.1 各地区报销政策不一致。异地患者医保结算使用的为就医地的目录库,与其参保地用的目录库存在一定的差异。因地区不同,其基本医保征缴比例、医保药品目录、服务设施目录等方面不同[7],会引起同一项目产生的费用在就医地与参保地出现报销金额不一致的现象。虽然国家发布有关规定显示,禁止由于待遇不同而出现的退费,但部分患者不理解,让医院退费重新结算,因此与医院发生纠纷[8]。此外,因错费、漏费,医院也会出现少量的退费后进行重新结算的现象。但全国统筹地区众多,各自均有退费管理办法,其中退费必须满足三方完成对账后才可以重新结算。各个地方没有退费管理的统一规定,造成医院退费重新结算较难。

3.2.2 医保备案流程繁琐,政策宣传不到位。虽然在跨省异地医保结算工作开展之前,各个地方相关部门都印发了关于异地参保的宣传材料,并且通过网络、报纸等方式对异地医保结算的政策进行宣传,但依然出现部分患者没有在其参保地进行备案而到异地就医,参保者在异地就医就不能享受异地医保结算的待遇。异地就医的医保报销涉及四方,即就医医院、参保人、参保地医保经办部门及就医地医保经办部门[9]。医保备案时患者的参保地医保经办部门将其备案信息通过信息平台上传到国家平台,而就医地医保经办部门可从国家平台上获取有关参保人的备案信息。医保异地结算过程中就诊医院将患者的医保结算费用通过信息平台上传到就医地医保经办部门,再通过国家平台上传到参保地的医保部门,而患者参保地医保部门会将患者费用分割后,由信息系统再“原路返回”到患者就诊医院。显而易见,从备案至结算的过程中环节较多,流程较为复杂,不论哪一个环节错误都将无法完成跨省异地结算。

3.2.3 信息系统不稳定,结算效率受影响。就医地医院在给患者办理出入院登记或医保结算时,经常出现信息系统报错,尤其在节假日后的首个工作日,在给患者办理出入院及医保相关结算时,操作界面常出现“无法连接”或“操作超时”的报错[10]。但患者在办理出入院手续时,不管是费用结算与费用审核均需刷卡后与省市医保平台连接,严重影响信息上传及下载[11]。因网络平台或信息系统使用中网络不稳定,易发生费用单边,单边账的处理涉及医疗机构、就异地医保经办机构及参保地医保经办机构,引起的参保人在办理结算时间较长时,容易产生参保人与医院间的矛盾。

3.3 解决方法

3.3.1 备案流程简化,并加大宣传。随着异地医保结算工作不断开展,参加异地就医医保结算的患者越来越多,应切实加强参保地舆论引导和新闻宣传,切实加强互联网、大众传媒、告示栏、宣传册、APP等多种渠道宣传,宣传关于异地医保结算的政策流程、材料及备案条件等信息[12]。目前,异地医保结算体系中的备案流程较为繁琐,而且各个地方的规定各不相同,有的地方仅需一次备案便可用于多次住院,而有的地方规定需住院一次,备案一次。常驻异地工作人群、异地长住人员、异地退休安置人员,因长期居住在异地,特别是老年群体可能住院频繁,对上述三种类型人员建议其备案流程简化,最好备案一次能够多次使用。此外,材料申报可通过网络进行、全国共享数据、限时批复等,并将异地就医医保报销的标准规范化、统一化。

3.3.2 优化信息系统。信息系统的创建是异地医保结算的前提,基于当前我国各地信息平台建设的现状,各个地方均应在实践过程中升级改造本地的信息系统,最大程度提高医保结算信息平台的稳定性[13]。另外,还要制定一套系统报错处理机制,并对结算过程中出现的失败问题进行汇总、分析,找出解决的办法,可以制成案例集,可为医疗机构及医保相关部门作为参考,当在结算时再次出现此类问题时,能迅速解决出现的问题,这对提升异地医保结算具有重要意义。

3.3.3 工作流程管理要统一。跨省异地结算“待遇差”问题的解释工作可以在国家平台基础层面上,由国家医保局统筹全局,制定统一的异地医保就医结算流程,规范患者出入院及退费的流程。流程标准化有利于各个地方对医保政策统一执行,能防止患者由于参保地与就医地之间医保政策不统一而享受不到异地就医医保结算的快捷,也方便就医地医院办理相关业务,减少医院的间接经济损失。由于就医地与参保地在目录库上可能有一定的差异性,如同一诊疗项目或药品在两地的标价不同,有的由于封顶线、报销比例、起付线等不同导致的医保报销部分存在差异的问题,建议参保地的医保相关部门与就医地医院要做好疏导、宣传工作,减少纠纷。此外,建议国家将医保目录统一化,排除个别特殊疾病外,其他医保用药目录实现统一,医保报销比例也可缓慢过渡到各地区趋同的水平。

3.3.4 保障患者医保报销权益,细化管理措施。首先,严格把关患者异地就医转诊备案审查制度。对于本地医院能治疗的疾病,就地治疗,若本地不能治疗的,应主动推荐患者转诊医院,防止患者盲目到异地就医,造成医保基金的浪费且耽误治疗。其次,加大落后地区的医疗帮扶力度。当地医疗水平的高低是影响患者异地就医的先决条件,可由上级部门牵头组建落后地区与医疗先进地区的医疗帮扶的医联体,让更多的本地医保用户受益。第三,强化分诊制度。对于一级、二级医院能治疗的慢性疾病,除疾病原因必须到更高级别医院就医,需严格遵守分级诊疗原则,进行有序就诊,也可以通过不同级别医院的报销比例不同来促进分级诊疗,尽量让患者按照基层首诊,异地合理就医的原则就医。最后,应加强对异地就医的监督管理,预防发生道德风险,确保医保基金的高效运行。监管审查是医保管理中最重要的一环,是让医保公平且可持续的客观需求。严格执行国家标准及管理规定,准确审核医疗费用,确保医保基金高效安全运转,提高异地就医患者的获得感。

参保人医保异地结算的实行有助于医保结算体系的完善,是保障参保患者利益方面的具体表现。作为国家及地方的医疗机构,应设身处地为民众利益服务,秉承国家政策不动摇,并不断优化流程,尽力做好异地患者的医疗保障工作。在不断总结各省市异地医保结算经验的同时,也要遵守国家医保局部署的政策,让参保患者在符合规章下享受新的异地医保就医结算服务,让我国的优秀医疗资源共用。