广州三所综合医院85例医疗损害责任纠纷案件分析

李明,于宏

(广州市第一人民医院,广州市 510180)

医疗纠纷是指医患双方因诊疗活动引发的争议。由于医疗损害一般由多重因素导致(过错、病情自然演变、特异体质等),如何甄别医疗行为与损害后果之间的因果关系,往往需要借助专业的医疗鉴定进行认定。《侵权责任法》实施以前,该医疗鉴定一般由医学会进行医疗事故鉴定。但随着社会的发展,医疗事故赔偿标准已远不能达到法律上的填平效果。故患方均开始选择医疗损害鉴定,因为其赔偿项目和赔偿标准的计算方法明显高于《医疗事故处理条例》的规定[1]。同时医疗事故技术鉴定自身也存在一定的不足:鉴定专家不出庭接受质询,程序上存在明显瑕疵。另外鉴定专家一般都是本市、本省专家,患方会担心专家与被告医院医生认识而使结论缺乏公正性,且医疗事故鉴定不是一裁终局导致周期太长。《侵权责任法》实施后,医疗事故技术鉴定逐渐减少,越来越多的医疗纠纷案件由司法鉴定机构进行医疗损害鉴定[2]。且在司法实务中,如患方不申请医疗损害鉴定,需承担相应的不利后果,故医疗损害鉴定的地位逐渐体现。

鉴于医疗损害鉴定意见的重要性,可谓是医疗损害责任纠纷案件中的“证据之王”。同时有研究表明医疗水平较高的地区,医疗损害案件更加多元化,广州越秀区是医疗资源较为丰富的区,越秀区法院年均办理医疗纠纷案件数量占广州全市的一半[3]。故笔者选取越秀区三所大型综合医院发生的医疗损害责任纠纷案作为研究对象,针对案件中医疗损害鉴定意见进行分析,期望总结出医疗机构易发生医疗纠纷的风险点,并针对性提出防范措施,能够为医疗机构减少医疗纠纷发生,同时也希望能够为法官处理医疗损害责任纠纷案提供一定参考。

1 方法

1.1 案例筛选标准

从中国裁判文书网中,分别搜索“当事人”为越秀区三所大型综合医院的名称,年份为2015—2020(尽量涵盖二审甚至再审判决)。从中筛选出医疗损害责任纠纷案85例。采用回顾性研究方法,对此85例医疗损害责任纠纷案的判决书进行分析和总结。从中收集患者信息、纠纷科室、医疗过错、损害后果、法院判决、赔偿金额、案件处理时限等信息,并利用Excel对数据进行描述性统计分析。

1.2 排除标准

排除部分关键信息不全的法律文书,如未详细载明医疗机构的过错及分析意见。

2 结果

2.1 案件基本情况

2.1.1 科室分布。因三所医院临床科室命名有一定的差异,故笔者对科室名称进行了处理以便统计。在本研究涉及的22个科室中,分布情况详见表1。其中有4例案件同时涉及2个科室,按照涉及次数计算,排名前五的科室为骨科、妇产科,急诊科、神经外科、甲状腺外科和心脏外科(并列第五,均为5例)。超声医学科、精神科、口腔科、风湿免疫科发生医疗损害的几率较小,均为1例。

表1 医疗损害责任纠纷的科室分布

2.1.2 损害后果分布。根据2021年11月司法部下发的《医疗损害司法鉴定指南》,85例案例中死亡47例,占比为55.2%。伤残17例(一级2例,二级1例,五级3例,六级2例,七级2例,八级3例,九级1例,十级3例)。病程延长(延长住院时间)3例,其他损害(遗留线头、输尿管狭窄等)2例,丧失生存机会2例,错误生产的2例,无损害后果或未行伤残鉴定的12例(见表2)。其中47例死亡案例中,仅有19例进行了死因鉴定。

表2 患者损害后果分布

2.2 医疗损害鉴定情况

2.2.1 鉴定方式。长期以来,医疗鉴定存在医疗事故技术鉴定和医疗损害鉴定并行的情况。本文研究的85例案例中,有12例未进行鉴定(其中7例鉴定机构因病历或未行死因鉴定而不予受理,1例为患方明确不进行鉴定,1例为患方无力缴纳鉴定费用)。进行医疗事故技术鉴定的为4例(其中2例又进行了医疗损害鉴定),进行医疗损害鉴定的为71例(含上述2例同时进行了医疗事故技术鉴定的案例)。

2.2.2 鉴定结论。4例进行医疗事故技术鉴定的案例中仅有1例出具了责任程度(主要责任),其余3例结论均为不构成医疗事故。71例医疗损害鉴定案例中无责任的为11例,轻微责任(1%～20%)的为23例,次要责任(21%～40%)的为19例,同等责任(41%～60%)的为5例,主要责任(61%～90%)的为9例,完全责任(91%～100%)的为1例,还有3例鉴定意见为无法明确责任程度。其中,鉴定结论为明确责任程度的为30例,鉴定结论为某范围的为38例,3例为无法明确责任程度。

2.3 法院判决处理

2.3.1 结案程序及案件处理时间。85例案例中32例经一审审结。51例案例经二审审结。提出再审的为15例,其中6例法院裁定发回重审或提审,9例被驳回再审申请。85例案例中有2例无法获取起算时间,故进行排除。32例一审审结的案件中处理时限最长为7年3个月,最短为9个月,平均时长为3.4年。36例未提出再审的二审审结案例最长时间为6年11个月,最短的为1年,平均时长4.2年。9例被驳回再审申请的案例最长时间为9年2个月,最短时间为1年3个月,平均时长5.6年。此外还有6例再审的案例,最长11年,最短时间5年5个月。

2.3.2 法院判决结果及采纳医疗损害鉴定结论情况。12例未进行鉴定的案例中,法院驳回原告诉讼请求的为7例,另外5例法院酌定赔偿金额。71例进行医疗损害鉴定的案件中,驳回起诉10例(9例责任程度为0,1例无法确定责任程度),酌定承担赔偿金额2例(该2例责任程度为0),承担轻微责任的21例,次要责任的19例,同等责任的7例,主要责任的11例,完全责任的1例。判决医方承担轻微责任及以下52例(含驳回),占比为73.2%。此处统计数量与前文中医疗损害鉴定结论不太一致,因为此结论为法院判决认定的结论,部分责任比例法院判决时会进行调整。

4例进行医疗事故鉴定的,仅有1例认定构成医疗事故,医方承担主要责任,另外3例均不构成医疗事故。故此3例案件,法院为了明确责任程度,除1例患方明确不同意进行医疗损害鉴定外,其余2例又再次进行了医疗损害鉴定。

71例进行医疗损害鉴定的案件中,仅有7例鉴定结论未被法院采纳,其余64例鉴定结论均被采纳(3例鉴定结论为无法明确责任程度的案例,法院还是根据鉴定机构的分析意见对责任程度进行了认定,故视为被采纳)。而且在38例鉴定结论为责任范围的案例中,12例判决结论为责任范围的最高值(占比31.6%),有13例判决结论为责任范围的中间值(占比34.2%),6例为中间值偏上,2例中间值偏下,2例为责任范围的最低值(主要责任和次要责任各1例),其余3例鉴定结论未被法院采纳。30例鉴定结论为明确责任程度的案例中,仅有2例未被法院采纳。

2.3.3 赔偿金额。三所医院2015—2020年共赔偿1 664万余元(分别是624万、450万、590万),平均每年每家医院需赔偿92.5万元。同时赔偿案例中,部分患方诉医院应该承担医保报销费用,有1例得到法院支持。涉及医疗欠费问题的,有3例法院在医疗损害责任纠纷案中一并处理。

2.3.4 法院认定的过错。本研究未直接采用医疗损害鉴定意见中的过错进行分析,而是对法院最后判决认定的医疗过错(法律事实)进行分析。将医疗过错分为:知情同意、病历缺陷、护理缺陷、未尽注意义务(治疗不及时、手术操作失误、并发症处理不当等)、诊断问题(误诊、漏诊等)、治疗措施不当(手术方式错误、用药错误等)、医院管理(人员资质、医疗流程等)七类。85例案例中,排除案例中不存在医疗过错的案例,共有68例存在医疗过错。最多的医疗过错类型为未尽注意义务类,占比为73.5%(见表3)。

表3 法院认定的医疗过错分布

3 讨论

3.1 医疗损害鉴定的重要性

85例案例中,12例未进行鉴定的案例中,法院驳回原告诉讼请求的为7例。进行医疗事故技术鉴定的为4例,其中2例后又进行了医疗损害鉴定。进行医疗损害鉴定的为71例,仅有7例鉴定结论未被法院采纳,采信率高达90%。其他研究也发现,本研究的300份判决书中有274份判决完全采信了鉴定意见,比例超过了90%[4]。一般情况下,医疗损害鉴定只要程序合法,鉴定人员有相应资质,现有鉴定意见足以为案件审理医疗过错及因果关系是否成立和原因大小等问题提供依据,且医患双方并未提出充分证据证明鉴定结论明显依据不足、鉴定程序严重违法等,法院一般会采纳,由此看出医疗损害鉴定在处理医疗纠纷中的重要性。

3.2 医疗纠纷科室及损害后果分布情况

本研究中发生医疗损害责任纠纷案排名前五的科室为骨科、妇产科,急诊科、神经外科、甲状腺外科和心脏外科(均为5例)。这与其他研究结论基本一致。骨科治疗效果比较直观、专业性较强且多为急症患者,而且骨科耗材成本较高,出现医疗损害后果后,更易激化医患矛盾[5]。产科是医院唯一一个患者因“喜事”入院的科室,涉及家属众多,一旦出现问题极易产生医疗纠纷。同时本研究发现,损害后果在科室分布上存在一定规律。妇科手术一般为泌尿系统(膀胱、输尿管)损伤(5例中有4例)。这与其他研究结论一致:妇科损害后果中以泌尿系统损伤多见,其中较多发生于腹腔镜手术[6]。甲状腺外科为患者甲状旁腺功能丧失(5例中有4例),与以往研究认为甲状腺手术易发生喉返神经损伤的结论不同。上述情况应当引起相应科室的重视,针对性地采取一些预防措施以减少此类纠纷的发生。

3.3 死因鉴定对医疗损害鉴定的影响

本研究中,共有47例死亡案例,仅有19例进行了死因鉴定。死因鉴定不仅能查明死因及相关事实问题,而且还可验证临床诊断与治疗,促进临床医学发展。12例未进行鉴定的案例中,有5例为鉴定机构因死因不明而不予受理,其中1例法院为明确医方责任程度,先后委托了18家省内外鉴定机构,后均因死因不明确拒绝受理。且在实际工作中,按照《医疗纠纷预防与处理条例》规定“不同意或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由不同意或者拖延的一方承担责任”,故上述5例案例中4例判决驳回原告诉讼请求(医方均履行了尸体解剖告知义务)。应该值得注意的是有1例,医院虽然履行了告知义务,但法院认为该医院《尸体解剖同意书》告知内容过于简单,仅有“死者家属或代理人意见、地址、联系电话及签字”栏供患方填写,未体现医院将尸检流程和重要性进行告知,应承担一定责任。故在实际工作中,医患双方均应该提高对此项工作的重视程度。

3.4 病历对医疗损害鉴定的影响

违反病历书写规范不一定就与患者损害后果之间存在因果关系,有学者将存在“问题”的病历分为四类:(1)对医疗行为等事实认定无实质影响;(2)有一定影响,但根据其他资料佐证或经鉴定可以消除其影响;(3)有实质影响;(4)有实质影响,导致无法判断医疗行为是否存在过错等[7]。且病历记录的问题可以从侧面反映医务人员是否尽到谨慎注意义务,如果病历书写不规范甚至隐匿、伪造、篡改,极易引发患方对医方的不信任,激化矛盾。司法实践中,《民法典》规定的三种推定医疗机构有过错的情形中两种与病历相关,故很多患方及其代理律师认为“打医疗官司就是打病历官司”。本文研究的85例案例中,有23例患方对病历提出了质疑,且有2例因病历原因导致医疗损害鉴定无法进行,有2例因为病历原因法院直接推定医方存在过错,其中1例法院认为:病历管理是医院的法定责任。原告入院记录中“邵某某”的签名并非是邵某某所签(经过笔迹鉴定),而被告医院亦无法提供相应的证据证明该病历不存在伪造、篡改的可能,因此,其中的内容的确存在伪造、篡改的可能,被告具有一定过错,责任程度认定为50%。另外1例,医方存在隐匿DSA等病历材料、病历书写不规范等行为,进而因病历原因导致无法通过鉴定认定医院有无过错,直接推定医院存在过错,判决医院承担70%的赔偿责任(该案起先已由1家司法鉴定机构进行鉴定,责任程度为1%～20%,后因为病历问题该鉴定机构迫于信访压力撤回鉴定意见,后法院为明确责任程度先后委托10家鉴定机构,但均因病历问题拒绝受理)。故病历管理一定要引起医疗机构及医务人员的重视。

3.5 医疗机构共性的医疗过错问题

笔者结合实际工作,一是为方便统计分析,二是使医务人员能够对医疗过错一目了然,将医疗过错分为诊断问题、治疗措施不当、病历缺陷、护理缺陷、未尽注意义务、医院管理及知情同意七类。且本研究中“未尽注意义务”偏重于在诊断准确(未误诊及漏诊等)、治疗措施正确(手术指征明确等)的情况下,医务人员出现检查不及时、并发症处理不及时等过错而导致损害后果发生。也有研究将医疗过错分为诊断技术问题、治疗技术问题、知情同意问题、医疗管理问题、医疗用品缺陷、护理缺陷六类[5]。

违反注意义务的过错即以医疗纠纷发生当时相应专业领域多数医务人员的认知能力和操作水平衡量,医疗机构及其医务人员有责任也有能力对可能出现的损害加以注意,但因疏忽大意或过度自信而未能注意,则认定为过错。《民法典》也规定医务人员未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,应当承担赔偿责任。但具体何为“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”和“注意义务”,杨立新教授指出:“医疗水平是指已由医学水平加以解明的医学问题,基于医疗实践的普遍化并经由临床试验研究的积累,已经成为一般普遍化的医疗可以实施的目标,并在临床可以作为论断医疗机构或医师责任基础的医疗水平[8]。也有学者指出:注意义务以医疗纠纷发生时相应专业领域多数医务人员的认知能力和操作水平衡量[9]。本研究中此类过错最多,占比高达73.5%。1例案例中患者因“发现颈前肿物2年”到医院就诊,医院为其行“甲状腺癌根治术”,术后出现甲状旁腺功能低下等症状。法院认为医方存在术中误切患者甲状旁腺,切下甲状腺标本后未立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切,未能采取及时有效的补救措施,或存在未注意保护甲状旁腺血供致使剩余甲状旁腺未能代偿的过错,医方未尽高度注意义务,判定医方承担70%的责任。

违反告知义务的过错,对于告知义务而言,并不是在知情同意书上签字就表示已经“明确告知”,而是应该在诊疗过程的每个环节都要与患方及时、有效沟通[3]。也有研究认为医方没有告知患方有风险性的方案,或是虽然告知但并没有明确告知而会使患方陷入选择陷阱[10]。《民法典》规定了告知医疗风险和替代方案两项内容,现实中的情况往往是在告知这两项之后,医生并没有详细说明自己基于专业知识给出的具有偏向性的方案,不具备医学知识的患方很容易出现选择性失误[11]。同时在临床工作中,相对于病情告知说明,临床医师更加重视风险告知。本研究中的1例案例,医院在对患者行脊髓血管畸形栓塞术前,未向患者履行告知替代医疗方案的说明义务,术后患者出现脊髓损伤的情况,侵犯患者的知情权和医疗选择权而承担相应责任。且在医疗损害鉴定过程中,如何判断知情同意权的损害结果,应结合案例进行具体的分析,而不应该只要侵害了患者的知情同意权,便判定承担赔偿责任。

3.6 审限时间长及赔偿金额的问题

医疗纠纷案处理时限长是很突出的问题。因绝大部分裁判文书中未载明患方向医院投诉时间以及法院受理时间,立案时间也不能实际反映纠纷发生的时间(常常是法院先联调,然后经过鉴定后才立案,往往已经耗时很久)。故笔者结合实际工作情况,以患者发生损害后果的时间为起始时间(死亡的以死亡时间起算,残疾的以手术时间起算等),因为绝大多数案件此时便会产生纠纷,以案件最终审结(即医患双方不再通过法院诉讼途径诉诸此事,至于其有无向卫生行政部门反映问题等,不在本次研究范畴内)为终止时间,对医疗纠纷案处理时限进行研究。32例一审审结的案件中处理时限最长为7年3个月,最短为9个月,平均时长为3.4年。未提出再审的二审审结案例平均处理时长4.2年。9例被驳回再审申请的案例平均时长5.6年,6例再审的案例中,最长11年,最短时间5年5个月。医患双方在医疗纠纷处理中均需耗费大量的时间、物力、财力,与此同时,医务人员也长期承受一定心理压力(部分患方会在判决后投诉至卫生健康行政部门,要求进行医疗事故技术鉴定或直接要求对医务人员进行调查处理)。当然鉴定时间长的问题也普遍存在。本研究中最终法院判决医方承担的责任程度,主要是同等责任以下为主,虽然如此,3家医院平均每年每家医院仍需赔偿92.5万元。且从法院判决中可以看到,同时涉及医疗欠费的(医疗纠纷案往往伴随着医疗欠费问题),法院一般是另案处理。85例案例中仅有3例是对医疗欠费一并进行处理。医疗机构需要再次起诉至法院,追讨医疗欠费,导致司法资源的浪费。

4 建议

4.1 医疗机构及医务人员要提高对医疗损害鉴定的重视

发生纠纷后,科室和当事医务人员要尽全力收集对自己有力的佐证材料,积极地参与到医疗损害鉴定工作中,并参加庭审(作为医方代表或者专家辅助证人出庭),不要认为处理纠纷只是医院及律师的事情。鉴定意见在公平性方面可通过一系列制度设计进行保障,但在科学性方面只能通过同行的专家进行评议[4]。故也希望法官在审判时能通过专家辅助证人参加或者法院组织专家进而听取同行的评议。如北京市某法院为了查清案件事实,组织多家三甲医院的相关专家就案件进行论证[12]。

4.2 加强医院病历书写及尸体解剖告知管理

病历书写和尸体解剖告知在医疗损害鉴定中可谓是“两大门槛”。鉴于此情况,医疗机构尤其应加强相应培训和管理。为做好尸体解剖告知工作,广州市卫生健康委员会目前正在研究规范尸体解剖流程和内容。同时对于医疗纠纷高发的临床科室,一定要定期梳理本科室的风险点,并针对性地采取相应措施进行事前干预,以避免不良后果发生,不断提升技术水平和医疗服务质量。

4.3 探索多元化解医疗纠纷及无过错医疗损害补偿制度

目前医疗纠纷解决虽有五条途径:双方协商、人民调解、行政调解、法院诉讼及其他途径,但各有利弊。诉讼耗时长,且诉讼中医患双方均承担巨大压力,让不和谐的医患关系雪上加霜。人民调解(即医调委)因无需缴纳费用、时效性快等特点,成为了除诉讼外最主要的处理途径,但也存在一定的弊端(部分案件仍然需要通过医疗鉴定以明确责任,如医患双方不同意调解,仍需通过诉讼解决),故完善或探索多元化医疗纠纷解决方式很有必要。此外,医疗机构在承担赔偿责任后往往会向医务人员追责,虽然责任有一定的限度,但仍可能导致医务人员迫于此压力,基于保护自身的考虑,过度医疗甚至是推诿病人。且部分案件法院判决医方不承担责任,但患者确实产生了损害后果,此种情况下,患方权益无法切实得到保障,故建议建立医疗损害风险分担机制和探索无过错医疗损害补偿制度,以更好地解决此问题。