基于价值流程图的急性腹部创伤术前流程分析*

徐克平,刘娟,汪璠,王志粉,孙茜

(南京医科大学附属淮安第一医院,江苏省淮安市 223001)

创伤是一门极具社会价值的新型专业。在国外,创伤是美国、澳大利亚和新西兰死亡和致残的主要原因;在国内,创伤是排名第5位的致死原因[1-2]。腹部创伤是较为常见的严重创伤。创伤3个死亡高峰中占比较高的是即刻死亡或早期死亡(伤后 2～4 h)。这是导致创伤患者存活与死亡的时间宽度很窄的主要原因[3]。由此提出的创伤救治“黄金时间”概念,不仅仅是指把重度创伤患者从院外的现场转运至院内,更恰当的是指把患者送至院内的手术室或重症监护室出现生理极限之前,其最终目的是缩短创伤至手术切口时间或被送到重症监护室时间,实现“早期确定性救治”[3-4]。急性腹部创伤因为涉及脏器多,病情复杂,多发伤、合并伤多见,导致错诊、漏诊极易发生,死亡率高,因此对创伤救治要求更高[5]。如何提升创伤救治效果,尽早实现“早期确定性救治”,是急诊临床工作中面临的重要问题。

SIPOC组织系统模型是质量大师戴明提出的,是用于流程管理和流程优化的常用技术,是识别核心过程的首选方法。SIPOC 5个字母分别代表5个不同单词:Supplier为供应者或提供者;Input为输入或者投入资源;Process为工作流程;Output为输出结果或产出结果;Customer为客户或服务对象。戴明认为每一个组织都是由这5个部分组成的系统,这个系统每个部分互相关联、有机结合。价值流程图通过对价值流和信息流的跟踪,发现整个过程中的有价值和无价值部分,综合运用精益管理的改善手法,制定改善措施,消除浪费,减少无价值环节[6]。

损伤控制的急诊外科手术治疗方式,能够提升患者损伤腹部创伤的治疗效果[7]。本研究旨在探讨应用价值流程图分析急性腹部创伤手术前的流程现况,为流程的优化提供依据。为后续流程改造和持续性优化提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样法,选取2018年9月至2019年8月某三级甲等综合医院经急诊入院的腹部损伤行急性手术68例患者为研究对象。纳入标准:(1)由急诊外科入院;(2)损伤部位以腹部为主;(3)入院6h内行急诊手术。排除标准:(1)妊娠;(2)合并重度颅脑损伤、既往心脏病史;(3)未签署知情同意书;(4)腹部创伤轻而其他组织器官创伤重;(5)在外院已行确定性手术。剔除标准:行确定性手术前死亡。68例患者中男 41例,女 27例;年龄 5～76 岁;其中腹部闭合伤37例,腹部开放伤31例;脾脏损伤18例、肝脏损伤10例、肠损伤 22例、肾脏损伤3例、其他脏器损伤或多处脏器联合损伤15例。多层螺旋CT与超声检查对于急诊腹部创伤患者具有重要诊断价值[7],以多层螺旋CT为主要影像学依据的创伤42例,以超声为主要影像学依据的创伤26例。

1.2 方法

1.2.1 成立项目团队。成立急性腹部创伤手术术前流程优化项目小组,主要由急诊科、影像科、检验科、手术室的科主任和护士长以及急诊相关医务人员组成。小组成员进行系统性培训,对急性腹部创伤术前流程实地跟踪,绘制相应的现状价值流程图,分析各环节的信息流和时间流。

1.2.2 研究方法。据现状构建SIPOC组织系统模型(见图1),找出核心价值流程,制定观察分析表(见表1),从患者到达急诊分诊台开始计时,至进入手术室为止,分析各环节的信息流和时间流。

表1 急性腹部创伤手术术前观察分析表

图1 急性腹部创伤手术术前流程SIPOC模型

1.2.3 现状价值流程图关键指标。现况价值流程图的指标,包括工作周期(Lead Time,L/T),是流程耗费总时间;工作时间(Process or Processing Time,P/T),指有价值的流程耗费的时间;等待时间(Wait Time,W/T),即无价值的时间[8]。过程循环效率(Process Cycle Efficiency,PCE),有价值时间产生的效率,等于有价值时间/工作周期。

1.3 统计学方法

采用累计求和的方法计算急性腹部创伤手术患者术前总时间,采用均数表示各环节的L/T、P/T和D/T。

2 结果

2.1 急性腹部创伤术前现状价值流程

急性腹部创伤术前现状价值流程图见图2。流程分为护士接诊、医师看诊、挂号缴费、患者抽血检验、影像检查、医生复诊、家属参与决策、办理入院和术前准备9个环节,根据实地跟踪,统计每个环节的时间节点。

图2 急性腹部创伤手术术前现况价值流程图

2.2 术前各环节的指标

腹部创伤主要影像学诊断依据为CT检查和超声检查,把流程分为两种类型分别统计各环节时间,并计算P/T、W/T和PCE。

2.2.1 以CT检查为主要影像学诊断依据的流程。流程的总有价值时间(P/T)为76.8 min,总无价值的时间(W/T)为245.7 min,整个流程总耗时(L/T)为322.5 min,该流程的PCE为23.81%。

2.2.2 以超声检查为主要影像学诊断依据的流程。流程的总有价值时间(P/T)为79.8 min,总无价值的时间(W/T)为235.7 min,整个流程总耗时(L/T)为315.5 min,以超声为主要影像学诊断依据流程的PCE为25.29%(见表2)。

表2 急性腹部创伤手术术前流程的平均W/T和P/T(min)

3 讨论

3.1 腹部创伤救治注重时效性

创伤救治“黄金时间”理念强调缩短腹部创伤控制性手术的术前时间。而我国对于创伤的抢救多是急诊外科接诊,涉及专科病情请专科会诊,再决定治疗方案。由于严重创伤患者病情复杂、变化较快,整个流程涉及的人员及环节较多,导致无效的环节及等待时间过长等原因,时效性较差,而丧失手术及抢救时机。以CT为主要影像学依据的流程为例,其术前流程总时长L/T为322.5 min,PCE为23.81%,无效时间或浪费时间占比达76.19%;以急诊超声检查为主要影像学依据的流程的PCE为25.29%,无效时间或浪费时间占比74.71%。

应用价值流程图分析方法来分析各个环节的W/T、P/T及PCE,发现挂号缴费、CT/超声检查、家属决策、办理入院和术前准备五个环节的PCE均未超过30%,为术前浪费或无价值等待的主要环节。

3.2 流程管理促进时效性指标提升

如何提高创伤救治效率,提升创伤救治术前PCE,就需要运用流程管理理念,将接诊、缴费、检查、办理入院和转送等全流程视为一个整体,加强急救复苏与急诊手术之间衔接,提升流程的整体性、连贯性和完整性。

检查流程效率提升,需要加强影像科室与临床医师的沟通。认为对影像归档和通信系统的影像同步传输,能便于临床医师第一时间获取患者检查图像,减少报告等待时间。多数医院白天急诊超声并不设置在急诊,一般采取固定房间负责急诊超声检查,而全院床边超声由专人负责模式。所以,急诊超声检查的等待时间,主要在于检查前的沟通和等待。创伤超声重点评估跳过超声科这一环节,直接由急诊外科医师为患者做超声检查,明显缩短等待时间,是提升诊疗效率的必然方向。

3.3 人性化服务提升患者体验

改变传统的固定收费窗口办理入院的理念,转变为以患者为中心的病区入院服务流程,可减少患者无效地来回跑动和排队等待所产生的浪费。面向社区人群的创伤宣教,可以帮助普通人群建立创伤救治的概念。通过制作可视化手术视频有利于病情告知,帮助家属加快决策,避免因沟通不良引起的等待。

3.4 信息化建设助推绿色通道提速

提升绿色通道功能,保障腹部创伤患者快速、高效地救治,离不开信息化的建设。腹部创伤患者通过院前信息化通道,分诊台护士接受患者信息,急诊外科医师根据病情设置预警级别,启动绿色通道,保证院前与院内的无缝连接。传统的绿色通道依赖于手工登记和手工标识,很多环节都不能提前看到患者绿色通道信息,导致通道不通畅,明显不能满足高效运转的创伤救治需求。实现绿色通道功能提速,打通急诊、检验、检查及手术科室之间壁垒,实现创伤绿色通道患者信息同步共享。根据病情和转运分级处理标准,医师和护理人员提前做好转运前的人员、设备和物品等准备工作,有助于减少转运时间;绿色通道信息化标识可以使手术室提前做好术前准备,并将术前准备时间纳入科室考核范围,提升手术室工作效率。随着医院信息化建设的推进,急诊自助挂号、诊间结算逐步推广,进一步缩短挂号缴费时间,简化挂号缴费流程,提升就诊效率。

3.5 建立一体化腹部创伤救治模式

腹部创伤救治作为创伤中心主要范畴,在国家政策引领下蓬勃发展,已从原来的“环节型”向“全程型”急救流程转变,传统的创伤急救模式是急诊外科接诊急救,遇到不能处理的专科病情时专科医师会诊、处理,造成抢救时间延长、救治过程脱节,流程不连贯、不通畅。 “全程型”创伤急救一体化模式是有效解决方式[9]。培养急诊创伤实体化团队,在急诊建立创伤ICU,使确定性的创伤技术和生命支持技术前移,缩短不必要的诊疗环节,实现“早期确定性治疗”,减少术前时间,能大幅提高腹部创伤的救治效率和救治质量。

3.6 精益管理促进效率提升

本研究运用SIPOC框架定义急性创伤手术的院内术前流程,视其为一个完整的组织,将完成术前准备到达手术室这一目标与所有参与流程的人员及组织主体结合起来,了解两者之间的流程关系,明确整个过程中的人员、设备和时间投入和产出。SIPOC系统分析法强调系统与系统目标密不可分,其优点无视组织的规模大小,完整地呈现跨越科室跨越部门的价值流活动过程,是过程管理和改进的常用技术,作为识别核心过程的首选方法。通过SIPOC模型,能清楚看出参与腹部创伤救治流程的各级各类人员,能够看到创伤救治从开始到结束整个过程,还能够辨别各类成员做出的不同努力。

价值流程图作为精益管理的方法,是一种流程可视化工具,目的是发现工作过程中的浪费,确定需要改善的措施[10-11]。应用价值流程图分析方法,通过对腹部创伤术前价值流的跟踪,发现过程中的浪费和无效环节,找出形成救治效率下降的原因,再运用精益生产思想和工业工程相关方法进行改善优化,提出解决方案。本研究不足之处,受限于样本量与医院建设规划影响,暂未把空间布局列入影响因素。下一步工作,结合价值流程图分析结果,对解决方案进行进一步论证,以期对其实施后的效果进行评价。