桃红四物汤联合冰硝散外敷对踝关节骨折术前消肿的影响*

管昱程 管东辉

踝关节是人体负重最多的关节,日常工作生活中容易发生损伤而至骨折脱位[1],随着科技交通的发展,该病的发生率有增加趋势。为了尽可能恢复踝关节功能,减少后遗症,临床多采用切开复位内固定的方法治疗不稳定的踝关节骨折,以期恢复踝关节正常的解剖位置。高能量的损伤往往会导致踝关节周围软组织肿胀。为避免术后刀口开裂、感染等风险,需进行有效的消肿方能进行手术治疗[2],这就导致手术不得不延期进行,进而影响患者的手术效果和患者的预后[3],加重患者负担。因此选择合理、安全、有效的消肿方式,对于踝关节骨折需要手术治疗的患者来说至关重要。中医学对于肢体损伤后肿胀的治疗历史悠久,有着良好的临床疗效[4]。本研究探讨桃红四物汤加减联合冰硝散外敷对踝关节骨折术前肿胀的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年7月—2022年7月于山东中医药大学附属医院创伤骨科住院行手术治疗的闭合性踝关节骨折患者60例,采取随机数字表法分为对照组与试验组各30例。对照组:男9例,女21例;年龄18～67岁,平均(46.33±14.20)岁;踝关节骨折Lauge-Hansen分型:SA(Supination-adduction)型4例,SER(Supination-lateral rotation)型18例,PA(Pronation-abduction)型2例,PER(Pronation-lateral rotation)型6例。试验组:男13例,女17例;年龄19～72岁,平均(47.57±16.07)岁;踝关节骨折Lauge-Hansen分型:SA型4例,SER型20例,PA型3例,PER型3例。2组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经院内伦理委员会审核备案;所有患者及家属知情同意,并签署知情同意书。

表1 2组患者基线资料比较 (例,

1.2 诊断标准西医诊断标准:参照《外科学》[5]中踝关节骨折的诊断标准:受伤后局部肿胀疼痛,局部压痛叩击痛,踝关节功能活动受限,CT以及X线检查可明确骨折类型以及损伤程度。中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中气滞血瘀证的诊断标准:主症:肿胀,疼痛,瘀斑;次症:口渴、尿赤、便秘;舌质红或有瘀斑,苔黄,脉浮数或弦紧。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合上述踝关节骨折的诊断标准者;②年龄≥18岁,且为单侧闭合性踝关节骨折者;③存在手术指征并拥有手术条件者;④新鲜的踝关节骨折,且入院时未出现张力性水疱者。排除标准:①病理性骨折;②存在踝关节周围皮肤破溃、感染、糖尿病足或慢性皮肤病等,不适宜相关治疗;③对药物已知成分过敏;④需要急诊手术;⑤多发骨折;⑥孕妇、哺乳期女性。

1.4 方法2组患者自入院起均给予患肢制动、抬高、患肢间断冰敷等常规治疗。对照组在常规治疗基础上加用注射用七叶皂苷钠(山东绿叶制药有限公司,国药准字 H20023113)10 mg,配入0.9%NaCl注射液中,静脉滴注,每日1次。试验组在常规治疗基础上加用桃红四物汤加减内服联合冰硝散外敷治疗,桃红四物汤加减组方如下:桃仁15 g,红花12 g,川芎12 g,当归9 g,白芍12 g,生地黄9 g,牛膝12 g,炙甘草6 g。水煎400 ml,每剂取汁200 ml,早晚分服。冰硝散组成:冰片10 g,芒硝1000 g,混合均匀后放入外敷袋中,于患处铺一干净布垫,再将冰硝散外敷于患处,根据药袋干湿情况每1～2 d更换1次。2组患者均治疗至肿胀消退、满足手术条件时。

1.5 疗效判定标准比较2组患者的肿胀持续时间、消肿速度、张力性水疱发生率以及严重不良事件发生率。肿胀持续时间为患者开始治疗至患肢肿胀消退满足手术条件时。消肿速度为治疗后肿胀值与治疗前肿胀值之差与肿胀持续时间的比值。肿胀值为患侧踝关节周径与健侧踝关节周径的差值,治疗前肿胀值为患者入院后开始治疗前踝关节的肿胀值,治疗后肿胀值为患者肿胀消退,满足手术条件时踝关节的肿胀值。张力性水疱发生率=出现水疱的患者例数/组内患者总例数×100%。严重不良反应为严重的水电解质紊乱、肝肾功能损害、药物过敏等情况。

2 结果

2组患者肿胀持续时间比较,差异有统计学意义(P<0.05);且试验组比对照组术前等待时间较短。2组患者消肿速度比较,差异有统计学意义(P<0.05),试验组速度快于对照组。见表2。2组患者张力性水泡发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。2组患者均未出现严重不良反应。

表2 2组患者肿胀持续时间与消肿速度比较 (例,

表3 2组患者张力性水疱发生率比较 (例,%)

3 讨论

踝关节拥有较高的活动度,运动时要求踝关节灵活的同时还要具备一定的稳定性,而踝关节韧带相对较为薄弱,所以运动生活中较容易出现损伤,因其周围缺少软组织覆盖,损伤后局部常出现严重的肿胀,严重的肿胀增加了手术难度以及术后感染、刀口开裂等风险,为等待肿胀消退而延迟手术则可能影响手术效果以及患者的预后,所以快速且有效地消肿对于踝关节的治疗十分重要[7]。

踝关节损伤后往往伴随神经血管的损伤,周围软组织以及神经的损伤会导致淋巴静脉回流受阻,致使局部毛细血管通透性增大,血管的损伤伴随损伤后大量炎性介质的释放也会导致局部微血管的通透性增加,这会导致组织间液胶体渗透压增高,血浆中的水过多地通过毛细血管壁进入到组织间液,引起水肿;另外,损伤后患肢活动受限,机体血液处于高凝状态下容易发生下肢动静脉血栓而影响到局部的微循环,导致肿胀[8]。目前术前消肿方案以西医西药为主,常用七叶皂苷钠、甘露醇等药物治疗,但效果有限,且长期大量应用该类药物可导致水电解质紊乱、静脉炎以及肝肾功能损害等不良反应[9]。

中医治疗损伤导致的肢体肿胀历史久远,有着丰富的经验,疗效确切,无明显的不良反应。中医认为肢体损伤后,必伤及气血,气机运行不畅,血行瘀滞,则为肿为痛。《圣济总录》中提到:“若因所伤,内动经络,血行之道不得宜通,瘀积不散,则为肿为痛”。经络为气血运行的通路,受损后必然导致气血运行不畅,气机阻滞不通,便发为痛,血不循经,溢出脉外,形成瘀血,瘀积不散,局部肿胀。故此病的治疗当以活血消肿、行气止痛为主。桃红四物汤由四物汤加味而成,在骨伤科领域应用广泛[10]。方中以桃仁、红花为君,活血化瘀止痛。川芎、当归、白芍、生地黄为臣药,活血行气止痛, 其中川芎为血中之气药,活血的同时亦可行气;当归补血,使活血而不破血;白芍缓急止痛;将补血养阴之熟地黄改用生地黄以加强活血作用。《本经逢原》曰:“丹溪言牛膝能引诸药下行,筋骨痛风在下者宜加用之”。故下肢骨折佐以牛膝,逐瘀通经,引药下行。炙甘草调和诸药。全方以活血化瘀为主,辅以养血、行气,使此方养血而不滞血,活血而不伤血,补中有行,散中有收,诸药合用,达到活血祛瘀、行气止痛之功效。现代药理研究表明,桃仁具有扩张血管,减少血管阻力,提高血流量的作用[11];红花中的黄酮等物质具有减轻局部炎症反应、抗血小板聚集、改善局部血液循环等作用;川芎中所含的川芎酚、川芎嗪、氯化胆碱等成分,具有扩张血管、加速局部血肿吸收、促进骨痂形成等作用[12];当归中的当归多糖可加快外周血液循环,具有一定抗氧化的作用,有利于细胞功能恢复;白芍可抑制氧化应激反应,保护损伤细胞[13]。几种药物相互作用,能有效改善机体微循环,促进血肿的吸收机化,并具有抗炎、镇痛、促进骨折愈合等作用。对于外伤所致的四肢肿痛、血脉瘀阻、局部肿胀等症状、体征有显著的缓解作用。中医注重整体观念,内外兼治。部分研究者将内服药与外用药相结合治疗此病,取得了良好的临床疗效[14]。冰硝散为院内骨科常用外敷之经验方,常用于各种损伤引起的肢体肿胀,效果良好。现代药理学发现,芒硝的晶体渗透压明显高于人体组织渗透压,外敷于体外可吸收机体组织液中的水分,从而减轻肿胀,有利于水肿消退[15]。冰片是中药中一味常用佐药。《本草衍义》认为其作用特点为 “独行则势弱佐使则有功 ”。研究表明,冰片有消炎镇痛,提高其他药物生物利用等作用;它能有效扩大细胞间隙,增加生物膜屏障的通透性,促进药物的吸收利用[16]。本研究结果显示,2组患者患肢的肿胀值较治疗前均有下降,试验组的肿胀持续时间少于对照组,消肿速度快于对照组,且未发生严重不良事件。表明桃红四物汤加减联合冰硝散外敷可快速消肿,有利于减少踝关节骨折患者的术前等待时间,提高手术的效果及预后,且安全可靠。该研究中,2组患者的张力性水疱发生率差异无统计学意义,暂时不能认为桃红四物汤可以降低张力性水疱的发生率。

综上所述,桃红四物汤加减内服配合冰硝散外敷治疗踝关节骨折术前的肿胀效果良好,可快速缓解肿胀,有利于减少患者的术前等待时间,降低手术的难度以及术后并发症的风险,改善了患者的预后,且用药安全可靠,未见明显不良反应,值得临床进一步推广。