自拟安胎方联合孕激素对肾阴虚型早期先兆流产患者保胎结局的影响

杨丽霞 况金娟 颜小俊

先兆流产是指孕28周内出现阴道少量出血(多为暗红色或血性白带)、下腹及腰部不适等症状,盆腔检查宫口未开,胎膜完整和无妊娠物排出,B超提示子宫大小和孕周相符,其中发生于孕12周内的先兆流产即早期先兆流产。目前无治疗先兆流产的特效手段,患者在卧床休息、禁止性生活和加强营养等治疗同时,临床主要给予孕激素药物进行医学干预,通过补充孕激素有利于维持妊娠和降低流产发生风险。但临床实践表明,有部分患者孕激素保胎治疗的效果不理想,症状缓解不充分,发展为难免流产,对患者及家庭带来身心痛苦。中医学对此病的病机和治疗思路有独特丰富的认识,认为肾虚是病机关键,肾气匮乏,则固摄无力,胞胎无所系,故补肾是先兆流产安胎保胎的重中之重[1,2]。本研究依据中医理论和临床经验,将自拟安胎方用于肾阴虚型早期先兆流产的保胎治疗,旨在探讨其保胎效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取井冈山市人民医院2018年12月—2022年5月收治的84例早期先兆流产患者为研究对象,且所有对象均需满足纳入标准方可入组,并按入组顺序逐一编号(1～84号)。用信封法进行随机分组,每例对象的入组编号对应相应编号(1～84号)的密封信封,并按照信封内的干预方案进行研究。本研究将84例早期先兆流产患者随机分成2组,对照组和研究组各42例。2组对象一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准(1)参考《中华妇产科学》[3]中先兆流产的诊断标准:①病史,早孕反应;②阴道少量出血,无妊娠物排出,伴有下腹痛或腰酸胀痛;③尿或者血人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性;④妇科检查显示宫颈口未开,子宫体软,子宫大小和停经周数相符;⑤超声检查提示宫内妊娠,可见胚芽和胎心搏动,胚胎发育情况和孕周相符。(2)参考《中医妇科学》[4]中胎漏的辨证分型描述,辨证为肾阴虚型。主症:妊娠期阴道少量流血,色黯质稀;小腹坠痛;腰膝酸痛。次症:头晕耳鸣;五心烦热;口干咽燥;大便干结。舌脉:舌红少苔,脉沉细滑尺脉弱。具备“阴道少量流血”兼其他主症1项、次症≥1条以及结合舌脉症状即可诊断。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:(1)年龄20～40岁且孕5～8周者;(2)符合上述先兆流产诊断和肾阴虚型标准者;(3)单胎妊娠者;(4)患者本人及家属对本次研究知情,并签字同意参与研究者。排除标准:(1)临床诊断为宫外孕、葡萄胎者;(2)本次为多胎妊娠者;(3)患者或配偶有染色体异常者;(4)合并生殖系统疾病、内分泌疾病、感染或严重全身性疾病者;(5)对本研究相关药物过敏者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法(1)对照组给予孕激素药物治疗:黄体酮注射液(浙江仙琚制药;国药准字H33020828;1 ml)肌肉注射,20 mg/次,1次/d,治疗14 d。(2)研究组在黄体酮注射液(药物用法用量同对照组)治疗基础上联合自拟安胎方治疗,方剂组成:太子参、墨旱莲、女贞子、桑寄生、续断、杜仲、菟丝子、枸杞子、山药、苎麻根各10 g,黄芩、香砂仁、紫苏梗、炙甘草各6 g。加减用药:如阴道流血量多者加地榆炭10 g,藕节炭10 g;下腹痛明显者加白芍10 g。加减用药时要注意药性,不能过用猛药,避免伤及胎元。每天1剂,水煎,分早晚2次温服,7 d/疗程,服用2个疗程。2组治疗期间均需谨遵医嘱,禁止性生活和忌食温燥之物,注意休息和保持情绪稳定等。治疗结束后通过定期产检随访3个月。

1.4.2 观察指标(1)孕激素指标。治疗前和治疗7 d、14 d后抽取空腹外周血5 ml,检验科采用全自动免疫分析仪检测血清β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮(P)水平。(2)中医证候积分。治疗前和治疗14 d后评估,参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]先兆流产的量化评分标准制定,按照主症(阴道流血、小腹坠痛、腰膝酸痛)的无、轻、中和重分别赋值0、2、4、6分,按照次症(头晕耳鸣、五心烦热、口干咽燥、大便干结)的无、轻、中和重分别赋值0、1、2、3分。中医证候积分=主症积分+次症积分。(3)保胎结局。治疗后再随访3个月,若阴道流血、下腹坠痛等先兆流产症状消失且随访期间未再次出现、孕激素指标维持正常范围、B超复查提示胎儿发育正常,可判断保胎成功、继续妊娠。发展为难免流产者应及时终止妊娠排出妊娠物,不全流产者进行清宫处理。

1.4.3 疗效判定标准治疗结束后依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]的相关疗效标准判断疗效。治愈:阴道流血、下腹坠痛等临床症状消失,治疗后中医证候积分下降≥90%,B超显示子宫大小、胚胎发育和孕周相符;显效:临床症状有显著缓解,治疗后中医证候积分下降70%～89%,B超显示子宫大小、胚胎发育和孕周相符;有效:临床症状有所缓解,治疗后中医证候积分下降30%～69%,B超显示子宫大小、胚胎发育和孕周基本相符;无效:未能达到上述疗效标准。治愈、显效和有效之和为总有效。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较治疗2周后,研究组总有效率较对照组明显更高(χ2=4.459,P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 2组患者孕激素水平比较2组治疗前血清β-HCG、P水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗7 d、14 d后,2组β-HCG、P水平均较治疗前明显升高(P<0.05),并且研究组β-HCG、P水平均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者孕激素指标水平比较 (例,

2.3 2组患者中医证候积分比较2组治疗前中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗14 d后,2组中医证候积分均有明显降低(P<0.05),并且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.4 2组患者保胎结局比较治疗后均成功随访3个月,对照组继续妊娠31例,难免流产11例,保胎成功率73.81%(31/42);研究组继续妊娠38例,难免流产4例,保胎成功率90.48%(38/42)。研究组保胎成功率明显高于对照组(χ2=3.977,P<0.05)。

3 讨论

先兆流产在妊娠期并不少见,一旦发现先兆流产症状应及时就诊治疗,明确诊断后在医师指导下保胎安胎,并加强孕期监测,避免不必要的流产。目前临床主要选择以黄体酮和地屈孕酮为代表的孕激素进行经验性的医学干预。本研究中对照组使用的黄体酮具有诸多生理作用,可松弛子宫平滑肌、抑制子宫收缩和改善子宫血供,能调节β-HCG、P水平,还能通过免疫调节机制提高母体免疫耐受,为胚胎生长发育和维持妊娠提供有利条件,降低流产风险。但临床实际发现,早期先兆流产的病因复杂多样,染色体异常、内分泌异常、生殖免疫紊乱、感染以及血栓前状态等均可影响胚胎着床发育,经验性补充孕激素治疗的效果存在较大个体差异[6],部分患者治疗后临床症状缓解并不充分甚至继续加重,保胎效果不尽理想。

中医学虽无先兆流产病名记载,但其诊治可参照“胎漏、胎动不安”,最早记载可见于《脉经》和《诸病源候论》。胎漏和胎动不安虽然病名不同,但其病因病机和治则基本一致,故一并论述。肾为先天之本,主生殖,系胞胎,《素问·奇病论》记载:“胞络者,系于肾”,《女科经纶·引女科集略》记载:“女之肾脏与胞络密切相关,是母之真气,子之所赖”,可见肾气盛衰对女子受孕和胎元生长发育的重要性。肾精充足,阴阳调和,冲任摄血养胎,胎有所载,元有所养,故胎元乃固;反之,孕母先天禀赋不足,肾气虚弱,加上多产、房事不节、情志失调等因素,致肾精受损,冲任不固,血海不藏,胎失所养,胎元不固,出现阴道出血、腹痛和腰酸等先兆流产症状。故肾气虚衰为此病关键病机,补肾安胎法为治则要点[7,8]。肾阴虚是此病的重要证型,因肾阴虚不能涵养肾精、肾阳,虚火内灼,致腰膝酸软、五心烦热、头晕耳鸣等症状。女子受经、带、胎、产的生理刺激,易致气血伤耗,阴血不足。加上现代社会中女子职场地位提高、工作压力增大和生活节奏加快,易过度劳累、久视伤血、精神紧张、睡眠不足。女子多愁善感,易焦虑抑郁,若情志不调,日久也会肝郁化火,耗伤肝肾之阴。此外饮食习惯改变,年轻女性爱吃麻辣火锅、油炸这类食品,摄入过多也可造成肾阴不足。上述因素共同导致肾阴虚型先兆流产的日益突出,临证中需加以辨别。

本研究自拟安胎方治疗肾阴虚型早期先兆流产,方中太子参、墨旱莲、女贞子三者为君药,其中太子参为补气药物,性平偏凉,即可补气,又能养阴生津,为一味清补之品;墨旱莲、女贞子皆为清凉平补之品,在临床中常配伍运用,比如二至丸可以治疗肝肾阴虚所致的眩晕耳鸣、腰膝酸软和须发早白等,可补益肝肾、滋阴清热和凉血止。桑寄生、续断、杜仲、菟丝子、枸杞子、山药、黄芩、苎麻根为臣药,其中桑寄生、续断、杜仲、菟丝子取寿胎丸加减之意,配枸杞子、山药,起补益肝肾、调理冲任和固本安胎之效。黄芩、苎麻根能清热凉血、安胎止漏,可协助墨旱莲、女贞子清虚热以安胎。佐以香砂仁、紫苏梗可行气安胎,可避免用药刺激后恶心呕吐,还能防治妊娠恶阻。炙甘草为使药,调和诸药。纵观全方,用药谨慎妥当,寒热并用,起到补肾益气、清热安胎和稳固胎元的功效。孕激素是孕早期的重要监测指标,其水平变化有助于临床判断妊娠情况和预测保胎结局[9]。本研究显示治疗7 d、14 d后,研究组血清β-HCG、P水平较治疗前明显升高,也显著高于对照组,表明自拟安胎方能帮助调节母体内分泌激素水平,为继续妊娠提供良好的胚胎生长内环境。同时研究组治疗14 d后中医证候积分也较对照组明显下降,表明自拟安胎方在改善肾阴虚症状方面效果显著。随访3个月显示,研究组保胎成功率也明显高于对照组,与文献[10,11]中的治则和结论相符,表明自拟安胎方联合孕激素药物能增强保胎效果,降低流产率。

综上论述,与常规孕激素药物相比,本研究自拟安胎方联合孕激素治疗肾阴虚早期先兆流产的效果更佳,能调节母体激素水平和缓解临床症状,提高保胎成功率。当然,本研究也有一些不足,比如收治和纳入样本量比较有限,而且随访的时间也较短,后续要进行优化。但总的来说,本研究也取得一定成果,为中医妇科学的发光发热贡献力量。